Contoh Laporan Near Miss PDF [PDF]

Citation preview

LOGO PERUSAHAAN



LAPORAN KEJADIAN NYARIS CELAKA NEARMISS INCIDENT REPORT



1.0. SAKSI YANG MELIHAT / MENYAKSIKAN ADANYA KEJADIAN / PELAPOR NAMA JABATAN BAGIAN



: Pelapor : FITTER : MECHANICAL



UMUR NO. BADGE TGL. MULAI KERJA



: 35 Tahun : XX/Comp/0027 : 02 April 2017



: 15:00 WIB : 13 Juli 2018



TEMPAT / LOKASI



: XC 12 Colom B2



2.0. DATA KEJADIAN JAM TANGGAL



3.0. DATA PRIBADI YANG TERLIBAT NAMA 1.



Pelaku



NO. BADGE



JABATAN



XXX/COMP/2017



1.



1.



4.0. DATA PERALATAN / MATERIAL YANG TERLIBAT 4.1. JENIS PERALATAN / MATERIAL 1. 2.



SECTION



SCAFFOLDER



1.



RIGGING



MERK



MOBILE CRANE WEBBING SLING



1.



SANY



2.



SUPERVISOR 1.



Spv Name



NO. SERI 1. 2.



4.2. HAL YANG TERJADI Pada Hari Jum'at, 13 Juli 2018 pukul 14:00 team mechanical dan team rigger/team scaffolder melakukan pekerjaan erection matrial vaccum pipe di area BC 12 colom B2. Pada saat lifting matrial dimulai menggunakan mobile crane,webbing sling untuk pengikat matrial pipa tersebut tidak bisa dilepas oleh Sdr.Pelaku yang sudah standby diatas rangkaian scaffolding karena titik ikatan berada kurang lebih 3 meter diatas rangkaian scaffolding terakhir. Mengetahui hal tersebut Sdr.Pelaku berinisiatif untuk melepas webbing sling tersebut dengan menggunakan full body hardness dan webbing sling lain yang berada didekatnya untuk dipakai dibadannya lalu dikaitkan di hook mobile crane tersebut. Setelah Sdr.Pelaku selesai menggunakan full body hardness dan webbing sling tersebut dan merasa aman, langsung meminta ke operator crane untuk menarik Sdr.Pelaku ke arah titik pengikatan webbing sling yang terpasang di matrial pipa tersebut. Pada saat melakukan hal tersebut Sdr.Pelaku tidak berkoordinasi terlebih dahulu kepada foreman/team safety yang berada di area BC 12 colom B1. Sekitar 2 menit selesai melepas webbing sling di atas tersebut Sdr.PelKU kembali diturunkan menggunakan mobile crane tersebut. Setelah sampai dibawah Sdr.Pelaku segeramerapikan alat-alat bantu lifting tersebut dan segera dibawa kembali ke warehouse karena pekerjaan erection sudah selesai. 5.0. KEMUNGKINAN DAPAT MENYEBABKAN CIDERA / KERUSAKAN PADA : 1. Bahaya jatuh dari ketinggian 6.0. TEMUAN FAKTA-FAKTA DALAM PENYIDIKAN 6.1. TINDAKAN TIDAK AMAN 1. Mengaitkan full body hardness dan webbing sling yang ada di badan ke hook mobile crane 2. Kurangnya koordinasi dari pekerja ke supervisor/foreman/team safety 6.2. KONDISI TIDAK AMAN 1. Bekerja di ketinggian 2. Tidak ada manbasket 7.0 SARAN / TINDAKAN PERBAIKAN Action By



Target Date



1



Training safety rigging dan lifting



Tindakan Perbaikan



PT XXX



17 Month 2018



2



Surat Peringatan 2 kepada yang bersangkutan



PT XXX



16 Month2018



3



Toolbox Meeting



PT XXX



Continued



No



SITE HSE



SUPERVISOR



SITE COORDINATOR