Contoh Permohonan Perbaikan Akte Kelahiran PDF [PDF]

Citation preview

Perihal



: Permohonan perbaikan Akte Kelahiran



Tanah Grogot, -------------------- 2017 Kepada Yth : Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tanah Grogot Di TANAH GROGOT.



Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : xxxxxxxxxxxxxxx Tempat Tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxx Pekerjaan : xxxxxxxxxxxxxxx Agama : xxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxx DISEBUT SEBAGAI



: PEMOHON.



Bahwa bersama ini kami sebagai pemohon mengajukan permohonan perubahan nama dalam Akta kelahiran anak pemohon kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Tanah Grogot melalui Bapak Hakim yang memeriksa permohonan ini dengan dasar permohonan kami sebagai berikut ; 1 Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama xxxxxxxxxxxxx pada tahun xxxxxxxxxxxxxx; 2 Bahwa dari pernikahan tersebut pemohon telah dikarunia 1 (satu) orang anak yaitu yang bernama xxxxxxxxxxxxxxxxx . 3 Bahwa anak pemohon yaitu yang bernama xxxxxxxxxxxxxxx adalah anak ke 1(satu) laki-laki yang lahir di xxxxxxxxxxxxxx pada tanggal xxxxxxxxxxxxxxxx adalah telah mempunyai akte kelahiran yang dikeluarkan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxxxxxx nomor : xxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxx; 4 Bahwa pemohon bermaksud melakukan perbaikan /perubahan terhadap akta kelahiran anak permohon tersebut yaitu terhadap nama anak pemohon dari xxxxxxxxxxxx menjadi xxxxxxxxxxxxxxxx. 5 Bahwa dengan adanya maksud pemohon merubah nama anak pemohon dalam Akte Kelahiran anak pemohon tersebut maka pemohon bermaksud untuk melakukan perbaikan atau perubahan penulisan nama anak pemohon dalam akta kelahiran anak pemohon nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxx yang dikeluarkan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxxxxxx. 6 Bahwa untuk menyelesaikan masalah tersebut diatas pemohon pernah datang ke kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dan dikantor tersebut pemohon diberi penjelasan bahwa Kutipan akte kelahiran anak pemohon bisa dirubah atau ditambah apabila ada penetapan dari Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili; 7 Bahwa dengan urian hal - hal tersebut diatas pemohon bermaksud untuk merubah akte Kalahiran Anak Pemohon nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxx kususnya pada nama anak pemohon yaitu dari : Nama Tempat tanggal lahir



: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Anak Ke satulaki-lakidari suami istri xxxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxx. Menjadi Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Anak Ke satulaki-laki dari suami istri xxxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxxxxx. 8 Bahwa untuk kepentingan permohonan pemohon maka semua biaya yang timbul atas permohonan ini dibebankan kepada Pemohon. 9 Bahwa karena perbaikan/ pengurangan/penambahan huruf dalam Akte Kelahiran anak pemohon harus seijin Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili, untuk menjaga hal – hal yang tidak diiginkan dikemudian hari maka pemohon mengajukan permohonan ini agar Pengadilan Negeri melelui Hakim memberi ijin kepada pemohon untuk merubah Akte kelahiran anak pemohon nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dimaksud serta memerintahkan pula kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten xxxxxxxxxx untuk mencatat kedalam daftar yang diperlukan untuk itu ; Berdasarkan hal – hal diatas pemohon berharap kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tanah Grogot melalui Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan memberikan penetapan sebagai berikut ; 1 2



Mengabulkan permohonan pemohon ; Memberikan ijin kepada pemohon untuk merubah atau meperbaikan Akte Kelahiran anak pemohon yaitu akte nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dan memerintahkan pula kepada Kantor Dinas Kepandudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten xxxxxxxxxxxxx untuk melakukan pencatatan atas perbaikan/perubahan Kutipan Akte Kelahiran anak pemohon : nomor : xxxxxxxxxxxxxxx tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxx yaitu dari : Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxx Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxx Anak Ke satulaki-laki dari suami istri xxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxxxxxx. Menjadi Nama : xxxxxxxxxxxxxxxx Tempat tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxx Anak Ke satulaki-laki dari suami istri xxxxxxxxxxxxxxxxx dangan xxxxxxxxxxxxxx. Dalam daftar yang sedang berjalan atau setidak tidaknya di dalam daftar yang dipergunakan untuk itu ;



3



Membebankan biaya yang timbul atas permohonan ini kepada pemohon ; ATAU Aapabila Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil adilnya



Demikian atas terkabulnya permohonan pemohon kami ucapkan terima kasih. Hormat pemohon



xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx