Contoh Soap [PDF]

Citation preview

SOAP KEGADAR OBGYN NEO



1. Tia Soledha, Skep.Ners Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi dengan BBLR Lahir tgl 12/9/2014, Jam 00.35 By Ny.M, laki-laki, BB 1880 gr, PB 44 cm, LK 29 LD 26 LLA 9 lahir spontan gr 33-34 mg Tanggal 20-9-2014 jam 14.15 S:O: N : 140x/mt, P: 40x/mt, S:38°C, akral hangat, warna kulit kemerahan, nangis meringis pelan, mengisap belum kuat, OGT terpasang, bergerak kurang aktif, ASI dicoba peroral A: NKB, BBLR 8 hari P: Jam 15.30 Observasi TTV, hasil terlampir Memberikan minum per sonde, ASI habis 25 cc Melatih minum peroral, bayi dapat minum 25 cc Jam 17.30 Memberikan minum peroral, ASI 50 cc tidak bisa masuk, bayi muntah Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi dengan Gangguan Nafas Identitas By Ny S, lahir 20/9/2014, jam 13.45, BB 2030, lahir spontan, letak sungsang bokong murni, usia kehamilan 34-35 mg Tanggal pengkajian : 20-9-2014, jam 14.00 S:O: Nafas tidak ada, DJJ 110 x/mt, kulit kemerahan A : Bayi baru lahir dengan gangguan nafas P: Jam 14.00 Kolaborasi dengan dokter, advis dr: lakukan resusitasi Memfasilitasi informed consent, keluarga setuju dilakukan resusitasi Melakukan VTP, bayi belum bernafas, DJB:120x/mt Jam 14.30 Kolaborasi dengan dokter, advis dr: pasang infus, lanjutkan VTP Jam 14.40 Melanjutkan VTP, bayi belum bernafas, DJB: 130 x mt Jam 14.50 Melanjutkan VTP, bayi belum bernafas, BJ : 135x/mt Jam 15.15 Melanjutkan VTP, bayi belum bernafas, 130 x/mt Jam 15.30 Melanjutkan VTP, P: 12 x/mt, BJ: 120x/mt Jam 15.35 Memfasilitasi pemasangan O2 melalui sungkup, ...lt/mt? VTP dihentikan, bayi bernafas 12 x/mt, BJ 120x/mt, Jam 17.00 Observasi TTV, P:10 x/mt, N:130x/mt, akral hangat, kulit kemerahan, O2 masih terpasang Jam 18.00 Melanjutkan observasi, Pernafasan bayi 0/mt, BJ:100x/mt



Jam 19.00 Melanjutkan bservasi, Pernafasan 1x/mt, BJ: 60 x/mt Melakukan Kompresi jantung, Nafas 1 x/mt, BJ : 80 x/mt Jam 19.15 Melanjutkan VTP, BJ 120 x/mt, Nafas 1 x/mt Jam 20.00 Melanjutkan VTP, BJ : 100 x/mt, Nafas 1 x/mt Jam 20.20 Melanjutkan VTP, Bayi dinyatakan meninggal 2. dr.Leli Yuliani Tanggal 22/9/2014 S: Ny. D, 19 th, anak I, hamil 9 bl, mules(+), gerak anak (+), tidak ada riwayat penyakit darah tinggi sebelumnya O: T 140/90 mmHg, N:96x/mt, P:20x/mt, S:36,4°C, TFU: 30 cm, 142 x/mt, His 2 x 10‘ 5“ PD: v/v tak, portio tebal lunak, Ø 2 cm, ket (+), kep st -1, protein (++) A: G1P0A0 parturient aterm kala I fase laten + PEB P: Jam 14.30 Menginformasikan ibu & keluarga hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan, ibu dan keluarga mengerti Kolaborasi dg dr E., advis: protap PEB, metildoa 3 x 500 mg, nifedipin 2 x10 mg, cek darah lengkap Observasi TTV, kemajuan persalinan dan kondisi bayi, hasil Terlampir S: Ny L, 36 th, merasa hamil 8 bl, anak ke 2, mules (+), pusing, tidak merasa gerakan bayi sejak 2 hari yang lalu O: T 160/110 mmHg, N: 88 x/mt, P: 24x/mt, S: 37°C, conjuntiva pucat, TFU 2 jari diatas pusat 2/5, DJJ (-), kontraksi kuat, PD : v/v tak, Ø lengkap, ketuban (+), pres kepala, st.0 Lab: protein (++) A: G2P1 A0 parturien preterm, PEB, IUFD P: Jam ...Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga memahami Kolaborasi dengan dr E, Advis : MGSo4 dosis awal, Pasang Infus RL, pimpinan persalinan, Nifedipin 5 mg Melakukan pemasangan infus, 30 tts/mt Memberikan MGSo4 4 gr iv dlm larutan 100 cc dlm 15‘ (30 tts/mt) Menolong persalinan, bayi lahir mati Observasi Kala IV persalinan, k/u ibu lemah, hasil observasi Terlampir 3. dr.Sri Wulandari Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin dengan Vaccum ekstraksi Tanggal 19 September 2014, jam 02.30 Identitas Ny.S/Tn I, 22/23 th, SMA/SMA, IRT/Buruh, Islam/Islam, Sumedang S: Ibu kiriman bidan sudah terpasang infus RL hamil 9 bl, anak 1, 40-41 mg, mules sejak kemarin, keluar air-air sejak jam setengah jam sblm masuk RS, gerakan janin (+) O: k/u baik, kesadaran CM, T: 110/80mmHg,N:78x/mt, P:22x/mt, S: 36,8°C, conj:merah muda,



sklera putih, Payudara tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol, colostrum, TFU 37 cm, BJA 154 x/mt, His 3x10‘35“, blas kosong, V/V tak, portio tipis lunak, Ø7 cm, kepala st 0. Lab: HB 12,5 gr%, Leuco : 20.300/ mm3, Trombo : 283.000/mm3, HT 35,3%, GDS 107 mg/dl, HBSAG (-) A: G1P0A0 parturien aterm kala II fase aktif + KP 2 jam P: Jam 02.35 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga mengerti Kolaborasi dengan dr.E, advis : pasang infus Ds+oxy 5 ui 20 gtt/mt, nilai kemajuan persalinan, jika gagal drip VE Cefotaxim 1 gr 2 x 1 , IV Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan Blighted ovum Tanggal 20/9/2014 jam 17.30 Identitas: Ny.N/TnD, 26/31th, SMP/SMA, IRT/wiraswasta, Sumedang S: ibu hamil 3 bln anak 1, keluar darah sejak 2 hari yg lalu O: ku baik kesadaran CM, T120/80 mmHg, N:80x/mt, P:22x/mt, S:36,8°C, konj: merah,TFU 2 jari atas symphisis, BJA (-), His (-), blass kosong, Lab : HB 11,6gr%, leuco, 6000, Trombosit 265.000/mm3, HT 30%, GDS 104 mg/dl, USG : kesan blighted ovum, PD v/v tak, ortio menutup A: G2P1A0 dengan Blighted Ovum. P: Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga mengerti Kolaborasi dengan dr.E, advis : pasang laminaria dan rencana curretage Memfasilitasi inforned consent tindakan pemasangan laminaria & curretage, ibu dan keluarga menyetujui KIE tanda bahaya pasca curretage, ibu dapat menyebutkan tanda bahaya Menyepakati kunjungan ulang, ibu bersedia datang 1 mg y a d Pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan IUFD Tanggal 22 september 2014, jam 15.45 Identitas : Ny A/Tn A, 33/38th, SMK/STM, Swasta/Buruh, sumedang S: ibu hamil 8 bl, anak kedua mules tidak ada, belum keluar air-air, gerak janin 2 hari yl masih dirasakan O: ku baik, kesadaran CM, T 120/80 mmHg, N 84x/mt, P:18x/mt, S:36,8°C, konjungtiva merah, sklera putih, payudara tidak ada nyeri tekan, TFU 27 cm, BJA (-), kandung kemih kosong PD v/v taa.,portio menutup A: G2P1A0 dengan IUFD P: menginformasikan hasil px dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti Kolaborasi dg dr E, advis misoprostol ½ tablet di forniks posterior Cefotaxim 1 gr iv 2 x1, metrolisa 80 cc Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin dengan KPD Tanggal 23/9/2014 Identitas : ny I/Tn D, 25/28 th, SMA/SD, IRT/swasta S: merasa hamil 9 bl anak ke 2, mules belum ada, keluar cairan 6 jam sblm masuk RS, masih ada gerakan anak



O: ku baik, kesadaran CM, T 100/80 mmHg, N: 88 /mt, R : 20 x/mt, S: 36,7°C, konj merah, payudara tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar, TFU 36 cm, BJA 150x/mt, HIS 3 x 10‘ 30“, kandung kemih kosong, PD v/v tak, portio lunak, Ø 2 cm, ketuban (-), kepala st -1, Lab 11,3 gr dl, leuco 9700/mm3, trombo 280.000/mm3 HT 32,2 % A: G2P1A0 parturient aterm kala 1 Fase laten + KPD P: menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti Kolaborasi dg dr.E, advis : Infus RL 500 cc, Oxy 5 ui 20 gtt, cefotaxim 1 gr inject 2x1, nilai kemajuan persalinan 4. Ade Masrifah, SST Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu dengan Kala II Persalinan Identitas Ny S/Tn I, 23/23 th, SMA/SMA, Paseh S: Tanggal 20-9-2014 j 02.30,Ibu kiriman bidan G1P0A0, parturien aterm, kala 1 fase aktif dg KPD O: k/u baik, kesadaran CM, T120/80 mmHg, N 84x/mt P:20x/mt, S:37°C, konj merah, sklera putih, payudara puting menonjol, colostrum (+), TFU 36 cm, PUKA Ù, DJJ 144 x /mt, PD v/v tak, portio tidak teraba, Ø Lengkap, u2k didepan, presentasi kepala St 0 A: G1 P0 A0, Parturien, aterm kala II persalinan P : Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti Memfasilitasi ibu minum, ibu menghabiskan 200 cc aqua Memimpin persalinan, partus tak maju Kolaborasi dengan dr E, advis lakukan vakum ekstraksi Memfasilitasi informed consent untuk tindakan VE, keluarga menyetujui Asistensi dr E untuk menolong persalinan dengan VE, bayi perempuan lahir hidup spontan jam 11.25 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada bayi Meningitis Identitas By.Ny.I, 3 hari JK: P S: Bayi Rujukan Bidan dg kesadaran menurun dan kejang O: k/u : jelek, kesadaran lethargi, N; 100x/mt, BB 2400 gr, Ubun-ubun besar menonjol, mata berkedip-kedip, kaku kuduk (-), tali pusat bersih, gerakan kaki seperti mengayuh, tanda prematuritas (+), Lab: leuko 3000/m3 GDS : 70 mg/dl A: Bayi 3 hari meningitis P: Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu dan keluarga mengerti Kolaborasi dengan dr, advis bebaskan jalan nafas, pasang O2 1 lt/mt, fenobarbital 20 mg/kg/bb im, ampisilin 100 mg/kg/8 jam, gentamisin 5 mg/kg/24 jam, jaga kehangatan Memposisikan bayi setengah ekstensi untuk pengisapan lendir Memberikan O2 2 lt/mt Memberikan suntikan fenobarbital 40 mg iv, tidak ada reaksi alergi Melakukan pemasangan infus, microdrip 20 tts/mt Menyuntikan ampisilin 240 mg iv & gentmisin 12 mg iv



Melakukan observasi kondisi bayi, hasil observasi terlampir 5. Rahmat, AMK Pendokumentasian bayi dengan asfiksia Identitas By.Ny.D, tgl 20/9/2014, jam 11.14 S: O: Nafas tidak ada, DJJ