Contoh SOAP ANC [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. (031) 5020251, 5030252, 5030253. Ext. 123 Fax (031) 5022472 website : http://www.fk.ac.id email : imfo@fk unair.ac.id



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER I DI PMB SUDJIATI FRANS SURABAYA PENGKAJIAN No. Register : XXXX Tanggal pengkajian : 10 September 2019 Jam : 11.00 WIB Tempat : PMB Sudjiati Frans Surabaya Oleh : Risqi Rahayu Mustikasari A. Data Subyektif 1. Identitas Nama ibu : Ny. N Nama suami Umur : 31 tahun Umur Agama : Islam Agama Suku : Jawa Suku Pendidikan : SMA Pendidikan Pekerjaan : IRT Pekerjaan Alamat : Tempel Sukorejo 2. Alasan Kunjungan Kontrol kehamilan 3. Keluhan Kadang-kadang kram perut 4. Riwayat menstruasi Siklus : tidak teratur Lama : 4-6 hari Dismenorrhea : tidak ada Fluor Albus : tidak ada HPHT : ? -07-2019 (lupa) 5. Riwayat obstetri lalu Hamil Ke 1 2 3 4



Komplikasi Tidak ada Abortus Tidak ada Hamil ini



: Tn. R : 35 tahun : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta



Persalinan Cara



Tempat



Komplikasi



Penolong



P/L



Normal



Puskesmas



Tidak ada



Bidan



L



BBL BB Keadaan (kg) 3000 Hidup



Normal



PMB



Tidak ada



Bidan



L



3200



Hidup



Umur anak sekarang 11th 5 th



ASI



KB



Ya



Suntik



Ya



Suntik



6. Riwayat kehamilan sekarang Riwayat ANC : merupakan kunjungan pertama, status Imunisasi TT 5 (2007) 7. Riwayat kesehatan ibu Sebelumnya dan saat ini ibu tidak menderita penyakit menurun seperti jantung, diabetes mellitus, ginjal, hipertensi, asma, penyakit kelainan darah atau alergi tertentu. Juga tidak sedang menderita penyakit menular seperti TB, hepatitis, atau TORCH. Ibu tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. 8. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, hepatitis dan penyakit menurun seperti jantung, ginjal, hipertensi, DM dan tidak ada keturunan kembar.



9. Pola fungsional kesehatan Nutrisi : makan 3-4x sehari dengan porsi sedikit. Minum cukup, nafsu makan berkurang. Tidak ada alergi maupun pantang makanan. Eliminasi : BAK ±8 kali/ hari, BAB 1 kali/ hari. Tidak ada keluhan Aktivitas : ibu bekerja pada pagi hari dan sore melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasanya Istirahat : jarang tidur siang, saat malam tidur 6-7 jam Seksual : Tidak ada perubahan, 2-3 x seminggu Kebiasaan : tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol, minum jamu atau pijat perut saat hamil. Di rumah tidak ada hewan peliharaan apapun. 10. Riwayat psikososial budaya Ini merupakan pernikahan pertama. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan. Penerimaan ibu terhadap kehamilan ini baik. Ibu mendapatkan dukungan penuh dari keluarga. Pengambil keputusan adalah suami. Dalam keluarga tidak ada tradisi khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin yang dikandungnya. B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik BB sebelum hamil : 59 kg Kesadaran : Compos mentis BB setelah hamil : 59,5 kg Tekanan darah : 115/72 mmHg Tinggi badan : 153 cm Nadi : 76 x/menit Lila : 28 cm Respirasi : 20 x/menit IMT : 25 (10-09-2019) 2. Pemeriksaan fisik Wajah : tidak pucat dan tidak oedema Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih Abdomen : tidak terdapat bekas jahitan operasi, Leopold I : TFU belum teraba Ekstremitas : tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas maupun bawah, juga tidak terdapat varises 3. Pemeriksaan penunjang & laboratorium sederhana SKOR KSPR (10-09-2019) Nilai : 6 (skor awal, pernah gagal hamil) KRT Hb : 11 g% Protein urin : (-) negative Glukosa urin : (-) negative pH urin : 6 C. Analisa G4P2A1 UK 7-8 minggu dengan keadaan umum ibu baik D. Penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dalam keadaan baik, ibu mengerti keadaannya. 2. Menjelaskan bahwa kram perut yang dialami ibu merupakan hal yang wajar karena perubahan fisiologis anatomi ibu hamil trimester 1, ibu mengerti 3. Memberikan ibu KIE tentang: kebutuhan nutrisi, tanda bahaya dalam kehamilan, kebutuhan istirahat dan tanda bahaya pada kehamilan trimester I, ibu mengerti. 4. Memberikan Ibu buku KIA dan memberitahu ibu manfaat buku KIA serta selalu membawanya kemanapun ibu periksa ke tenaga kesehatan, ibu bersedia membawa buku KIA kemanapun periksa.



5. Menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan penunjang USG untuk memastikan usia kehamilan karena ibu lupa haid terakhir dan menfasilitasi untuk pendaftaran (kerjasama antara PMB Frans dengan Heri Slamet, dr., Sp.OG). ibu mengerti dan ingin mendaftar. 6. Menganjurkan ibu untuk melakukan ANC terpadu ke Puskesmas terdekat, menjelaskan tentang ANC terpadu dan memberikan surat pengantar untuk ke Puskesmas. Ibu mengerti dan bersedia ANC terpadu ke Puskesmas. 7. Memberikan ibu terapi Rob I (B6 3x10mg, Folarin 1x400mcg, dan makro B 1x1), serta memberitahukan ibu dosis pemakaian dan waktu untuk meminumnya, ibu mengerti dan bersedia mengkomsumsi terapi yang diberikan. 8. Mendiskusikan jadwal kunjungan ulang 1 bulan lagi atau sewaktu-waktu jika ada keluhan, ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.



Surabaya, September 2019 Mahasiswa,



Risqi Rahayu Mustikasari 011913243043



Mengetahui



Pembimbing Akademik Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga



Pembimbing Klinik PMB Sudjiati Frans, S.ST, MM. Surabaya



Andriyanti, S.Keb, Bd. NIP. 199001102016077201



Sudjiati Frans, S.ST, MM.