Soap Anc 4 [PDF]

Citation preview

SOAP ANC Tanggal Pengkajian : 06 Februari 2021 Tempat Pengkajian : Puskesmas Pasundan Nama Pengkaji



: Dina Rizki Sepriani



S: 1. Identitas Nama



: Ibu C



Nama Suami



: Tn. L



Umur



: 32 tahun



Umur



: 30 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa



Suku/Bangsa



: Jawa



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. RE Martadinata



2. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama Alasan datang



: Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya



Keluhan



: Ibu tidak mempunyai keluhan



3. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu tidak/sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit menular ataupun berpotensi menurun. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Di keluarga ibu tidak ada/sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit menular ataupun berpotensi menurun. Tidak ada riwayat keturunan kembar. 5. Riwayat Menstruasi HPHT



: 15-07-2020



TP



: 21-04-2021



UK



: 29 minggu 3 hari



Riwayat menstruasi teratur,siklus 28 hari,dan lama 5-7 hari,setiap harinya ganti pembalut 2-3 kali ganti pembalut, warna darah merah kecoklatan, encer.



Pertama kali haid berusia 13 tahun. Tidak ada keputihan. 6. Riwayat Obstetrik Kehamilan



N o



suami



1



1



2



1



An



Persalinan



Anak



Nifas



UK



Peny



Jns



Pnlg



Tmpt



Peny



JK



BB/PB



H



M



Abnrmlts



Lktsi



Peny



1



aterm



-



spt



Bidan



PMB



-



♂



2800/47



16 th



-



-



2 th



-



2



aterm



-



spt



Bidan



PMB



-



♀



3000/48



10 th



-



-



2 th



-



k



3



Hamil ini



7. Riwayat Ginekologi Ibu tidak / sedang memiliki penyakit HPV, radang panggul, infertilitas, gonorrhea, klamidia, sifilis serta kelainan vagina yang dapat mempengaruhi kehamilan. 8. Riwayat Kontrasepsi Ibu menggunakan IUD ±8 tahun 9. Riwayat Kehamilan Saat Ini Ibu mengatakan pada trimester I mengalami mual muntah,kemudian pada trimester II ibu mengatakan tidak ada keluhan dan pada trimester III ini ibu mengeluh sering buang air kecil. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan sekitar 4 bulan. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak 10 kali dipelayanan kesehatan seperti puskesmas dan praktik dokter kandungan.Ibu sudah mendapatkan pendidikan kesehatan.Ibu rutin minum tablet penambah darah setiap hari. Status imunisasi ibu adalah TT Lengkap. 10. Pola Fungsional Kesehatan Kebutuhan Dasar



Pola Nutrisi



Sebelum Hamil Ibu makan nasi, sayur dan ikan 3x/hari



Saat Hamil Ibu makan nasi, sayur dan lauk pauk 3x/hari, buah 1x/hari



Ibu minum air putih 1,5 Liter/hari



Ibu minum air putih 2 L/hari dan susu hamil 1x/hari



Pola Eliminasi



Ibu BAK 4x/hari BAB 1x/hari



Ibu BAK 4-5 x/hari BAB 1x/hari



Pola Istirahat



Ibu tidur siang selama 1 jam/hari dan malam hari 6-7 jam/hari



Ibu tidur siang selama 1 jam/hari dan malam hari 6-7 jam/hari



Pola Personal Hygiene



Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana dalam 2x/hari



Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana dalam 2x/hari



Pola Aktivitas



Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga ( memasak, membersihkan rumah, dll).



Ibu menjadi cepat lelah saat mengerjakan pekerjaan rumah tangga ( memasak, membersihkan rumah, dll).



Ibu tidak memiliki kebiasaan minum jamu dan alkohol. Tidak merokok dan tidak menggunakan narkoba serta tidak memiliki hewan peliharaan. 2x/minggu.



Ibu tidak memiliki kebiasaan minum jamu dan alkohol. Tidak merokok dan tidak menggunakan narkoba serta tidak memiliki hewan peliharaan. Tidak ada



Kebiasaan



Seksual



10. Riwayat psikososiokultural spiritual a. Psikologis Ibu sangat senang dengan kehamilan ini. Kehamilan direncanakan dan dapat diterima. b. Sosial Ini merupakan pernikahan pertama ibu. Ibu menikah selama ±18 tahun. Status pernikahan sah. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan Ibu. c. Kultural Tidak ada kebiasaan, mitos dan tradisi adat istiadat yang dapat merugikan kesehatan Ibu dan janinnya. d. Spiritual Tidak ada kebiasaan, mitos dan tradisi agama yang dapat merugikan kesehatan Ibu dan janinnya O: 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran



: Composmentis



Keadaan Umum



: Baik



Tanda vital



:



Tekanan Darah



:110/90 mmHg



Nadi



: 88x/menit



Pernafasan



: 20x/menit



Suhu



: 36,60C



Antropometri



:



Tinggi badan



:146 cm



Berat badan sebelum hamil



: 47 kg



Berat badan saat ini



: 58,7 kg



LILA



: 26 cm



2. Pemeriksaan Fisik Kepala



: Tidak dilakukan



Wajah



: Tidak dilakukan



Mata



:Simetris, sklera warna putih, konjungtiva warna merah muda, tidak ada pengeluaran kotoran, penglihatan jelas, tidak teraba edema pada palpebra



Telinga



: Tidak dilakukan



Hidung



: Tidak dilakukan



Mulut



: Tidak dilakukan



Leher



: Tidak dilakukan



Dada



: Tidak dilakukan



Payudara



: Tidak dilakukan



Abdomen



: Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada linea nigra, tidak ada striae albicans, tidak ada luka bekas operasi TFU



: 19 cm



Leopold I



: Bagian fundus ibu teraba bagian kurang bulat, kurang melenting, dan agak lunak yaitu bokong janin.



Leopold II



: Teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada abdomen ibu sebelah kanan yaitu punggung dan teraba bagian kecil pada abdomen sebelah kiri ibu yaitu ekstremitas janin.



Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen bagian bawah rahim yaitu kepala janin. Bagian terendah masih dapat digoyangkan.



Leopold IV : konvergen, bagian terendah janin belum masuk pintu DJJ



: 150 x/mnt



TBJ



: (19-12)x155 = 1085 gr



Genetalia



: Tidak dilakukan



Anus



: Tidak dilakukan



Ekstremitas: ekstremitas atas simetris, cavilary refill time kembali