Contoh Soap [PDF]

Citation preview

CONTOH SOAP PERSALINAN NORMAL NAMA : Ny. UMUR : TANGGAL/JA M Tanggal.... Pukul........



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keari-ari sejak pukul ...., Hpht : 16-10-2019 Tp: 23-07-2020 Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, O : Ku : Baik, TD: 120/70 Mmhg, N: 78x/i, S : 36,6’C, P: 22x/i. Inspeksi : TFU : 3 jari dibawah Px,Lepkep, Puka, DJJ (+) 138x/i, Frekuensi : 45x10’’, His : 3x10’ Vt : pembukaan 8, Ketuban (+) Penurunan 2/5, Preskep



Tanggal...... Pukul ........



A : Ibu G1P0A0H0, aterm, inpartu kala I fase aktif DJJ: 136x/i, ket (+) Penurunan kepala HII, Pres-kep Ku ibu dan janin baik. P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti Lakukan asuhan sayang ibu: - Motivasi ibu - Atur posisi - Nutrisi dan hidrasi - Pantau kemajuan persalinan S: Mules sering Ibu ingin meneran O: His kuat 4x10’55’’,BJJ 158 x/mnt Anus/Vulva membuka, Perineum menonjol, lendir darah bertambah banyak PD : Pembukaan lengkap ketuban menonjol kepala Hd. III U A : Parturient Kala II, KU baik P :Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti.. 1. Menganjurkan keluarga/ suami untuk mendampingi klien, suami mendampinginnya 2. Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih 3. Memimpin persalianan, bayi lahir spontan jam 12.2 jenis perempuan segera menangis -> mengeklem dan memotong tali pusat ( dan menghangatkan) 4. Melakukan IMD, bayi berusaha mencari puting susu



Tanggal...... Pukul ........



S : Ibu merasa lelah, perut terasa mules O : TD : 110/80 mmHg N 88 x/mnt, kontraksi uterus baik, tampak tali Pusat divagina darah mengalir A : Parturient Kala III, KU baik



Tanggal........ Pukul...........



P : Melakukan manajement aktif kala III: 1. Memberikan oxytocin 10 IU Intramusculer 2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali plasenta lahir lengkap spontan lengkap jam 12.30 WIB 3. Melakukan massage uterus S : Ibu merasa lelah tetapi senang O : TD 110/70 mmHg, N 80 x/mnt, Kontaksi uterus baik,TFU : 2jr dibawah pusat,perinium utuh, perdarahan dalam batas normal A: Parturient Kala IV, KU baik P: 1. Mengobservasi TTV, Sh 36,6 ‘c N: 84x/mnt, TD 120/80 mmHg, Kontaksi Uterus, Perdarahan, TFU : 2 jr bawah pusat 2. Memberikan nutrisi yang cukup 3. Menganjurkan ibu untuk beristirahat



CONTOH SOAP PERSALINAN PATOLOGIS NAMA : Ny. UMUR : TANGGAL/JA M



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu Ingin meneran O : K/U Baik TD : 130/90 mmHg N : 96 x/mnt, His 4x10x 45’’ kuat , VT : 0 : Lengkap, ket (-) , kep HIV, UUKIdep A: G7P6 Aterm PK II,KP 5 Jam janin tunggal,preskep,hidup, KU baik P: Jam 11.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Mengajarkan ibu cara meneran & teknik releksasi, ibu dapat melakukan dengan baik Jam 11.16 Kolaborasi dengan dokter dalam pertolongan persalinan, Jam 11.20 Bayi lahir spontan menangis perempuan A/S 9/10,BB/PB 3500gr/51cm memfasilitsi IMD, Berhasil pada menit ke 45 S : Mules + O : K/U Baik, TFU 2 jari diatas pst, kontraksi baik, Palpasi : Tidak terdapat janin kedua A : P7 Kala III P: Jam 11.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Menyuntikan syntocinon 10 IU IM, tidak ada elergi Jam 11.22 Melakukan PTT Jam 11.30 WIB Placenta lahir spontan,lengkap, berat + - 500gr Melakukan masase, kontaksi uterus baik Jam 11.32 Mengajarkan ibu masase Ibu dapat melakukan dengan baik S : Ibu ingin menjadi akseptor IUD , sudah konseling dan menadatangi infomed consent O : K/U : Baik , TD : 100/70 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36’C , P : 20 x/mnt TFU 2 JBP , Kontraksi uterus baik, Perdarahan +- 150 CC, Lochea Rubra, perineum utuh, Terpasang infus RL A : P7 Kala IV



P: Jam 11.30 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang Akan diberikan, ibu memahami Memfasilitasi persiapan alat dan pemasangan IUD, Alat Tersedia Jam 11.40 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan IUD Jam 12.00 Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syintocin 20 IU per drip Jam 12.15 memasukan Syincinon 20 IU dalam infuse RL20 tpm Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir Mefasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi



CONTOH SOAP BAYI FISIOLOGIS Puskesmas/RS/RB : CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal & Jam



No RM : Nama By. Ny Nama Bidan : Catatan Perkembangan (SOAP)



S: O : KU baik, menangis kuat gerak aktif, kulit merah, suhu 37,3 derajat celsius, P : 40x/mnt, sesak - , sianosis -, reflek isap baik, abdomen tidak kembung, tali pusat basah, perdarahan -, tanda-tanda infeksi -, bak +, bab A : NCB SMK umur 1 jam P : 1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan bayi tiap 4 jam 4. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, dengan memakai baju dan dibungkus dengan kain flanel, serta didekatkan dengan ibunya 5. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI, setiap kali membutuhkan. 6. Merawat tali pusat, tiap pagi, sore dan bila diperlukan. 7. Memberikan vitamin K 1



CONTOH SOAP BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS Puskesmas/RS/RB : CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal & Jam



No RM : Nama By. Ny Nama Bidan : Catatan Perkembangan (SOAP)



S: O : KU lemah, menangis kurang kuat , gerakakan kurang aktif, kulit merah, suhu 37,5 derajat celsius, P : 40x/mnt, sesak - , sianosis -, reflek isap Kurang, abdomen tidak kembung, tali pusat basah, perdarahan -, tanda-tanda infeksi -, bak +, bab A : NCB SMK,BBLR, Asfiksia umur 1 Jam P : 1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan bayi, dan aktifitas 15 menit suhu 37,5 derajat celsius, P 40x/mnt, menagis sedang 2. Menjaga suhu tubuh bayi / menghangatkan bayi agar jangan sampai hipotermi, dengan memonitor suhu incibator tiap 4 jam 3. Memberikan 02 3 liter/menit dengan mengobservasi aliran O2 dan humidifier apakah tetap jalan sesuai dengan SOP 4. Bonding attachment secepatnya/ kontak dini dengan ibu 5. Mengobservasi pernafasan bayi, 40x/mnt



CONTOH SOAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN NAMA : Ny. UMUR : TANGGAL/JA M



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, Hpht : 10-3-2019, TP : 17-12-2019 O: Ku : Baik, TD : 110/70mmhg, N : 78x/i, P ; 20x/i, S: 36,7’C, Inspeksi : tidak ada kelainan, conjunctiva tidak anemis Palpasi : TFU 20 cm, letkep puka Askultasi Djj (+), frek: 134x/i Perkusi : reflek patella + A : Ibu G1P0A0H0, Gravid 30-31 mg mg, janin hidup tunggal, intra uterin,letkep puka, keadaan umum ibu dan janin baik. P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti Memberikan KIE: - Tanda bahaya - Tanda persalinan - Aktifitas Fisik - Kujungan ulang



CONTOH SOAP PEMERIKSAAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN NAMA : Ny. UMUR : TANGGAL/JA M



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu mengatakan perut terasa tegang dan badan semakin letih Mulai 1 hari yang lalu Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, 2 hari yang lalu perut di urut oleh dukun bayi Hpht : 10-4-2019, TP : 17-01-2020 O: Ku : jelek, TD : 60/P, N : 120x/i, P ; 35x/i, S: 36,7’C, Os keringat Dingin. Palpasi : TFU 3 jari dibawah Px, 30cm, perut tegang, Askultasi Djj (-), os terlihat pucat,conjungtiva anemis A : ibu G1P0A0H0, Gravid 34-36 mg, dengan suspect solutio plasenta, KU jelek. P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengerti Konsultasikan dan kolaborasi dengan dokter dalam penanganan pasien: - Atasi shock, memasang infus ka-ki RL guyur, posisi trendelenburg - Menjelaskan kepada keluarga os harus segera dirujuk, keluarga mengerti - Merujuk os ke RS jam.....



CONTOH SOAP PADA IBU NIFAS NAMA : Ny. UMUR : TANGGAL/JA M



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu mengatakan melahirkan tgl 3-5-2020 jam ......, anak ke 2 O: Ku : baik, TD : 110/70mmhg , N : 78x/i, P ; 20x/i, S: 36,7’C, Palpasi : TFU 3 jari dibawah Pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan Normal A :P2 A0 H2, nifas hari 1, Ku : baik P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti - Anjurkan ibu untuk memberikan ASI saja pada bayi - Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan seimbang - Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya nifas - Berikan fe dan vit A - Atur jadwal kunjungan ulang , 1 mg lagi



CONTOH SOAP PADA AKSEPTOR KB NAMA : Ny. UMUR : TANGGAL/JA M



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S : Ibu mengatakan sekarang tanggal ulangan suntik KB, sudah mempunyai anak 2 orang, ibu mengeluh tidak datang haid selama pasang suntik KB O: Ku : baik, TD : 110/70mmhg , N : 78x/i, P ; 20x/i, S: 36,7’C, Inspeksi dalam batas normal A :P2 A0 H2, akseptor aktif KB suntik 3 bulan, Ku : baik P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti KIE tentang efek samping alkon suntik, ibu mengerti Membuat informed consent Memberikan suntikan KB 3 bulan secara IM Mengatur jadwal kunjungan ulang pada ibu: tgl................



CONTOH SOAP PADA BALITA SAKIT NAMA : UMUR : 2 th TANGGAL/JA M



No RM : TANGGAL : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) S:( Ibu mengatakan anak sudah 2 hari demam dan batuk) O: Ku : sedang, BB 12 Kg, TB 81 CM , N : 82x/i, P ; 30x/i, S: 37,7’C, Inspeksi dalam batas normal, immunisasi sudah lengkap A :Anak dengan Batuk bukan pneumonia, demam bukan malaria, KU: sedang P : Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti Memberikan KIE pada ibu tentang: - Kompres hangat pada anak - Sering memberikan anak minum air hangat Memberikan antipiretik : paracetamol 3x1 sdt Membuat jadwal kunjungan ulang: tgl...............