![Contoh SPM Rsud Kebayoran Lama [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/contoh-spm-rsud-kebayoran-lama.jpg)
10 0 1 MB
STANDAR PELAYANAN MINIMAL ( SPM )
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA RSUD KELAS D KEBAYORAN LAMA JALAN JATAYU RT. 001 RW. 012 KEBAYORAN LAMA SELATAN, KEBAYORAN LAMA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang Sejalan dengan amanat Pasal 28 H ayat (l) Perubahan Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Dalam Pasal 34 ayat (3) dinyatakan negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak. Rumah
Sakit
sebagai
salah
satu
fasilitas
pelayanan
kesehatan
perorangan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan yang mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Salah satunya terlihat dari berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam berinteraksi satu sama lain dan ilmu pengetahuan serta teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat dalam rangka pemberian pelayanan
yang
bermutu
standar
membuat
semakin
kompleksnya
permasalahan di rumah sakit. Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki makna
tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal BAB I ayat 6 menyatakan bahwa standar pelayanan minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga negara secara minimal. Ayat 7
menyatakan indikator SPM adalah tolak ukur untuk prestasi kuantitatif dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi didalam pencapaian suatu SPM tertentu berupa masukan, proses, hasil dan atau manfaat pelayanan. Ayat 8 menyatakan pelayanan SPM – RSUD Kebayoran Lama | 2
dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
dalam kehidupan sosial ekonomi dan
pemerintahan. Dalam penjelasan pasal 39 ayat 2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 58 tahun 2005 tentang pengelolaan keuangan daerah menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan standar pelayanan minimal adalah tolak ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah.
1.2.
Maksud dan Tujuan Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Kebayoran Lama dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan,
pengendalian,
pertanggungjawaban penyelenggaraan. Standar
pengawasan
dan
pelayanan minimal ini
bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan rujukan, target nasional untuk tahun 20162020,
cara
perhitungan/rumus/pembilangan
penyebut/standar/satuan
pencapaian kinerja dan sumber data.
1.3.
Pengertian Umum dan Khusus
1.3.1. Umum 1) Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib RSUD Kelas D Kebayoran Lama yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh RSUD Kelas D Kebayoran Lama kepada masyarakat. 2) Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan
perorangan
meIiputi
pelayanan
promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 3
1.3.2. Khusus 1)
Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada masyarakat.
2)
Mutu pelayanan adalah kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada masyarakat.
3)
Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan, keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,
kompetensi
teknis
dan
hubungan
antar
manusia
berdasarkan standar WHO. 4)
Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
5)
Indikator kinerja adalah variabel yang dapat dipergunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan untuk dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
6)
Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.
7)
Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
8)
Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
9)
Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
10) Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. 11) Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 4
12) Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai. 13) Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
1.4.
Prinsip Penyusunan dan Penetapan SPM Didalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1.
Konsensus berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun.
2.
Sederhana : SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan mudah dipahami.
3.
Nyata : SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu persyaratan atau prosedur teknis.
4.
Terukur : seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur kualitatif ataupun kuantitatif.
5.
Terbuka : SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat.
6.
Terjangkau : SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia.
7.
Akuntabel : SPM dapat dipertanggunggugatkan kepada publik.
8.
Bertahap
:
SPM
mengikuti
perkembangan
kebutuhan
dan
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM.
1.5.
Landasan Hukum 1. Undang-Undang Nomor : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Nomor : l7 tahun 2003 tentang Keuangan Negara 3. Undang-Undang Nomor : 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara 4. Undang-Undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah SPM – RSUD Kebayoran Lama | 5
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 25 tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai
Daerah Otonom 6. Peraturan Pemerintah Nomor : 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggara Pemerintah Daerah 7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 28 tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Nomor : 14 tahun 2001 tambahan Lembaran Negara Nomor : 42621) 8. Peraturan Pemerintah Nomor : 20 tahun 2004 tentang Rencana Kerja Pemerintah 9. Peraturan Presiden Nomor : 9 tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara RI sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Tahun 2005 10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum 11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah 12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal 13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik 14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 61/Menkes/SK/l/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Propinsi, Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang Wajib Dilaksanakan Daerah 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1575/Menkes/SK/II/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 6
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 6 tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis tentang Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal 18. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 388 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Kelas D. 19. Peraturan Gubernur Propinsi DKI Jakarta Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 7
BAB II SISTEMATIKA DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D KEBAYORAN LAMA
Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :
BAB I PENDAHULUAN yang terdiri dari 1. Latar Belakang 2. Maksud dan Tujuan 3. Pengertian Umum dan Khusus 4. Prinsip Penyusunan dan Penetapan SPM 5. Landasan hukum
BAB II Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
BAB III Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit terdiri dari :
1. Jenis Pelayanan 2. SPM setiap jenis pelayanan, indikator dan standar
BAB IV PENUTUP
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 8
BAB III STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD KELAS D KEBAYORAN LAMA
Standar Pelayanan Minimal RSUD Kelas D Kebayoran Lamadalam pedoman ini meliputi jenis-jenis pelayanan indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan RSUD Kelas D Kebayoran Lama.
3.1. Jenis-jenis pelayanan RSUD Kelas D Kebayoran Lama Jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan di RSUD Kelas D Kebayoran Lama meliputi : 1. Pelayanan Gawat Darurat 2. Pelayanan Rawat Jalan 3. Pelayanan Rawat Inap 4. Pelayanan Bedah 5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi 6. Pelayanan Intensif (ICU) 7. Pelayanan Radiologi 8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik 9. Pelayanan Rehabilitasi Medik 10. Pelayanan Farmasi 11. Pelayanan Gizi 12. Pelayanan Operasi Persalinan 13. Pelayanan Keluarga Miskin 14. Pelayanan Rekam Medis 15. Pengelolaan Limbah 16. Pelayanan Administrasi Manajemen 17. Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah 18. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 19. Pelayanan Laundry 20. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit SPM – RSUD Kebayoran Lama | 9
21. Pencegahan Pengendalian Infeksi 22. Pelayanan Keamanan 3.1.1. SPM setiap jenis pelayanan, indikator dan standar Adapun Standar Pelayanan Minimal untuk setiap pelayanan, indikator dan standar dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 10
3.1.1. Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUD Kelas D Kebayoran Lama sesuai Pergub Nomor 20 Tahun 2016
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
1
Gawat darurat
Input
Proses
STANDAR
URAIAN
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
2019
2020
2021
2022
1
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
100%
50%
75%
80%
85%
100%
100%
2
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku BTCLS/ATCLS/PPGD/GELS/ALS
100%
50%
75%
100%
100%
100%
100%
3
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
1 tim
1 tim
1 tim
1 tim
4
Ketersediaan Tim Code Blue
24 jam
5
Jam buka pelayanan gawat darurat
6
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
1 tim
1 tim
1 tim
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
≤ 10 menit terlayani setelah pasien datang
≤ 10 menit terlayani setelah pasien datang
≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Kepala Unit
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 11
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
URAIAN
7
2
Rawat jalan
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
Output
8
Kematian pasien < 24 jam
Outcome
9
Kepuasan pelanggan
Input
Proses
STANDAR
2018
100%
100%
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≥ 70 %
≥ 50 % Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal
100%
2019
100%
2020
100%
2021
2022
100%
100%
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≥ 70 %
≥ 70 %
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
≥ 60 %
≥ 70 %
≥ 70 %
Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
25 % dokter spesialis dasar
50 % dokter spesialis dasar
75 % dokter spesialis dasar
100 % dokter spesialis dasar
100 % dokter spesialis dasar
≤ 60 menit
≤ 60 menit
1
Ketersediaan pelayanan
Minimal sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS
2
Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis dasar
100 % dokter spesialis dasar
3
Jam buka pelayanan
08.00 - 13.00 setiap hari kerja kecuali jumat 08.00 11.00
08.00 - 13.00 setiap hari kerja kecuali jumat 08.00 11.00
08.00 13.00 setiap hari kerja kecuali jumat 08.00 - 11.00
4
Waktu tunggu di rawat jalan
≤ 60 menit
≤ 60 menit
≤ 60 menit
≤ 60 menit
Kepala Unit
≤ 60 menit
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 12
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
URAIAN
5
Output
Outcome
3
Rawat inap
Input
STANDAR
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
2019
2020
2021
2022
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB
≥ 60 %
100%
100%
100%
100%
100%
100%
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
≥ 60 %
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Tersedia dengan tenaga terlatih
Tersedia dengan tenaga terlatih
Tersedia dengan tenaga terlatih
Tersedia dengan tenaga terlatih
Tersedia dengan tenaga terlatih
Tersedia dengan tenaga terlatih
Tersedia dengan tenaga terlatih
6
Ketersediaan pelayanan VCT (HIV)
7
Peresepan obat sesuai formularium
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
8
Pencatatan dan Pelaporan TB di RS
> 60 %
100%
100%
100%
100%
100%
100%
9
Kepuasan pelanggan
≥ 90 %
≥ 70 %
≥ 80 %
1
Ketersediaan pelayananrawat inap
Sesuai jenis dan kelas RS
Sesuai jenis dan kelas RS
Pemberi pelayanan di rawat inap
Sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
Belum sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
2
≥ 85 %
≥ 90 %
≥ 90 %
≥ 90 %
Sesuai jenis dan kelas RS
Sesuai jenis dan kelas RS
Sesuai jenis dan kelas RS
Sesuai jenis dan kelas RS
Sesuai jenis dan kelas RS
Belum sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
Belum sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
Sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
Sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
Sesuai pola ketenagaan, jenis dan kelas RS
Kasie Yanmed dan Kasie Penunjang
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 13
No
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN JENIS
STANDAR
URAIAN
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
2019
2020
2021
2022
3
Tempat tidur dengan pengaman dan pegangan tangan
100%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
4
Kamar mandi dengan pegangan tangan
100%
25%
100%
100%
100%
100%
100%
5
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
6
Jam visite dokter spesialis
7
Kejadian infeksi pasca operasi
8
Kejadian infeksi nosokomial
< 9%
< 9%
< 9%
9
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
100%
100%
100%
Setiap hari di jam kerja
Setiap hari di jam kerja
< 1,5%
< 1,5%
Setiap hari di jam kerja
Setiap hari di jam kerja
< 1,5%
< 1,5%
< 9%
< 9%
100%
Setiap hari di jam kerja
< 1,5%
< 9%
100%
100%
Setiap hari di jam kerja
< 1,5%
< 9%
100%
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 14
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
URAIAN
Pelayanan Bedah Sentral
Input
2018
2019
2020
2021
2022
a. Pasien rawat inap TB yang ditangani dengan Strategi DOTS
≥ 60%
≥ 60%
100%
100%
100%
100%
100%
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
≥ 60%
≥ 60%
100%
100%
100%
100%
100%
11
Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
5%
>5%
12
Kematian pasien > 48 jam
≤ 0.24%
≤ 0.24%
13
Kepuasan pelanggan
≥ 90%
≥ 70 %
1
Ketersediaan tim bedah
2
3
10
4
STANDAR
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal
90%
ada
ada
ada
ada
ada
1
Kelengkapan pengisian jabatan
2
Adanya peraturan internal RS
d.PH 6-9 > 90%
ada
Kepala Unit
d.PH 6-9 > 90%
Kepala Unit
ada
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 27
No
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN JENIS
Proses
STANDAR
URAIAN
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
2019
2020
2021
2022
3
Adanya peraturan SDM RS
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
4
Adanya daftar urutan kepangkatan
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
5
Adanya perencanaan Strategi bisnis
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
6
Adanya perencanaan pengembangan
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
7
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
100%
80%
90%
100%
100%
100%
100%
8
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
100%
80%
100%
100%
100%
100%
100%
9
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
10
Pelaksanaan Rencana pengembangan SDM
> 90 %
> 90 %
> 90 %
> 90 %
> 90 %
> 90 %
> 90 %
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 28
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
Output
17
Pelayanan Ambulance
Input
STANDAR
URAIAN
11
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
12
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
2019
2020
100%
2021
100%
2022
100%
> 90 %
100%
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
< 2 jam
< 2 jam
< 2 jam
< 2 jam
< 2 jam
< 2 jam
< 2 jam
13
Cost recovery
≥ 50%
> 50 %
> 50 %
> 50 %
> 50 %
> 50 %
> 50 %
14
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
100%
100%
100%
15
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
≥ 60%
≥ 50%
≥ 60%
16
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
100%
100%
100%
1
Ketersediaan pelayanan ambulance
24 jam
24 jam
24 jam
100%
≥ 60%
100%
≥ 60%
100%
24 jam
100%
100%
≥ 60%
100%
24 jam
100%
100%
24 jam
100%
≥ 60%
100%
24 jam
Kepala Unit
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 29
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
18
Pemulasaran Jenazah
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
STANDAR
Pencapaian Awal
Supir ambulans terlatih
Supir ambulans terlatih
Supir ambulans terlatih
Supir ambulans terlatih
Supir ambulans terlatih
Supir ambulans terlatih
30 menit
30 menit
30 menit
30 menit
URAIAN
2018
2019
2020
2021
2022
2
Penyedia pelayanan ambulance
Supir ambulans terlatih
Proses
3
Waktu tanggap pelayanan ambulance
30 menit
60 menit
30 menit
Output
4
Tidak terjadinya kecelakaan ambulans yang menyebabkan kecacatan / kematian
100%
100%
100%
Outcome
5
Kepuasan pelanggan
≥ 80%
≥ 70%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
1
Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
24 jam
2
Ketersediaan fasilitas kamar jenazah
Sesuai kelas RS
Sesuai kelas RS
3
Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah
ada SK direktur
ada SK direktur
4
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
< 15 menit setelah jenazah di kamar jenazah
< 15 menit setelah jenazah di kamar jenazah
Input
Proses
Sesuai kelas RS
ada SK direktur
< 15 menit setelah jenazah di kamar jenazah
Sesuai kelas RS
100%
100%
100%
Sesuai kelas RS
ada SK direktur
< 15 menit setelah jenazah di kamar jenazah
100%
Kepala Unit
Sesuai kelas RS
ada SK direktur
< 15 menit setelah jenazah di kamar jenazah
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 30
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
19
Pelayanan laundry
STANDAR
URAIAN
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
2019
2020
2021
2022
5
Perawatan jenazah sesuai tandar universal precaution
100%
100%
100%
100%
100%
Output
6
Tidak terjadi kesalahan identifikasi jenazah
100%
100%
100%
100%
100%
Outcome
7
Kepuasan pelanggan
≥ 80%
1
Ketersediaan pelayanan laundry
tersedia
tersedia
2
Adanya penanggung jawab pelayanan laundry
ada SK Direktur
3
Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry
4
Input
Proses
Output
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
ada SK Direktur
ada SK Direktur
ada SK Direktur
ada SK Direktur
ada SK Direktur
ada SK Direktur
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
tersedia
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap dan ruang pelayanan
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
5
Ketepatan pengelolaan linen infeksius
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
6
Ketersediaan linen
2,5 - 3 set x jumlah TT
2,5 - 3 set x jumlah TT
2,5 - 3 set x jumlah TT
2,5 - 3 set x jumlah TT
2,5 - 3 set x jumlah TT
2,5 - 3 set x jumlah TT
≥ 80%
Kepala Unit
2,5 - 3 set x jumlah TT
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 31
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
20
Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
Input
Proses
Output
21
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Input
STANDAR
URAIAN
2018
7
Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
1
Adanya penanggung jawab IPSRS
SK Direktur
2
Ketersediaan bengkel kerja
tersedia
3
Waktu tanggap kerusakan alat < 15'
> 80%
50%
4
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
100%
5
Ketepatan waktukalibrasi alat
6
100%
2019
100%
SK Direktur
2020
100%
2021
100%
2022
100%
SK Direktur
tersedia
tersedia
50%
> 70 %
> 80%
> 80%
50%
50%
> 70 %
> 80%
90%
100%
100%
50%
50%
> 70 %
> 80%
90%
100%
Alat ukur dan alat laboratorium yang dkalibrasi tepat waktu
100%
50%
50%
> 70 %
> 80%
90%
100%
1
Ada anggota Tim PPI yang terlatih
75%
75%
75%
2
Tersedia APD di setiap instalasi/departemen
50%
> 60%
> 60%
75%
> 60%
tersedia
75%
> 60%
SK Direktur
100%
SK Direktur
> 60%
SK Direktur
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal
> 60%
SK Direktur
Kepala Unit
tersedia
> 80%
> 60%
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 32
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN
No
JENIS
Proses
Output
22
Pelayanan Keamanan
Input
Proses
STANDAR
URAIAN
2018
3
Rencana Program PPI
ada
4
Pelaksanaan Program PPI sesuai rencana
100%
5
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
100%
6
Kegiatan Pencatatan dan pelaporan Infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min.1 parameter)
> 75 %
> 75 %
1
Petugas keamanan bersertifikat keamanan
100%
100%
2
Sistem pengamanan
3
Petugas keamanan melakukan keliling RS
2019 ada
50%
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal
2020
2021
ada
ada
2022 ada
100%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
ada
ada
ada
setiap jam
setiap jam
setiap jam
> 75 %
> 75 %
100%
> 75 %
100%
ada
ada
setiap jam
setiap jam
> 75 %
100%
ada
setiap jam
100%
Kepala Unit
ada
setiap jam
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 33
No
INDIKATOR
JENIS PELAYANAN JENIS
STANDAR
URAIAN
4
Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Output
5
Outcome
6
UNIT PENANGGUNG JAWAB
RENCANA PENCAPAIAN
Pencapaian Awal 2018
setiap 3 bulan
setiap 3 bulan
setiap 3 bulan
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
100%
100%
100%
Kepuasan pelanggan
> 90 %
> 90 %
> 90 %
2019 setiap 3 bulan
100%
> 90 %
2020
2021
setiap 3 bulan
setiap 3 bulan
100%
> 90 %
100%
> 90 %
2022 setiap 3 bulan
100%
> 90 %
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 34
3.1.2. Uraian Standar Pelayanan Minimal I.
PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Kemampuan menangani live saving anak dan dewasa
Judul
Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia, berupa airway, breathing, circulation
Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Sumber Data
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Unit Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Rekam Medik di Unit Gawat Darurat
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat
Denominator
2. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikasi BLS/PPGD/GELS/ALS Judul
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikasi ALS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawat daruratan
Definisi Operasional
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 35
Denominator
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana Judul
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana
Definisi Operasional
Tim Penanggulangan Bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah Tim Penanggulangan Bencana yang ada di Rumah Sakit
Denominator
Tidak ada
Sumber Data
Unit Gawat Darurat
Standar
Satu Tim
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
4. Ketersediaan Tim Code Blue Judul
Ketersediaan Tim Code Blue
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tersedianya Tim Code Blue 24 jam di setiap Rumah Sakit
Definisi Operasional
Tersedianya Tim pelayanan tindakan cepat yang berkompetensi dalam penanganan pasien Arest / Gagal nafas akut
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 36
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pasien berhasil ditangani dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang mengalami arest / gagal nafas akut dalam satu bulan
Sumber Data
Laporan bulanan / rekam medis
Standar
24 jam
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat
5. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat Judul
Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keterjangkauan
Tujuan
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 jam di setiap Rumah Sakit
Definisi Operasional
Jam buka 24 jam adalah Unit Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu bulan
Denominator
Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data
Laporan bulanan
Standar
24 jam
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 37
6. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul
Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien Gawat Darurat
Definisi Operasional
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data
Sample
Standar
≤ 10 menit terlayani setelah pasien dating
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
7. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Judul
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu
Akses dan Keselamatan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang mudah di akses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional
Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap tiga bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pasien yang tidak membayar uang muka
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data
Survei
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 38
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat
8. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Unit Gawat Darurat Judul
Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional
Kematian pasien ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap tiga bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal < 24 jam sejak pasien dating
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Unit Gawat Darurat
Sumber Data
Rekam Medik
Standar
≤ 1%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat
9. Kepuasan pelanggan pada Unit Gawat Darurat Judul
Kepuasan pelanggan pada Unit Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Terselenggaranya Pelayanan Gawat Darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 39
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)
Sumber Data
Survey
Standar
≥ 70%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
II.
PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Ketersediaan pelayanan dokter Spesialis di poliklinik rawat jalan Judul
Ketersediaan pelayanan dokter Spesialis di Poliklinik rawat jalan
Dimensi Mutu
Akses dan keterjangkauan
Tujuan
Tersedianya pelayanan dokter spesialis di poliklinik rawat jalan
Definisi Operasional
Dokter Spesialis adalah dokter yang telah mengkhususkan diri pada ilmu kedokteran tertentu dan telah menyelesaikan program pendidikan profesi lanjutan. Untuk poliklinik spesialis dilayani oleh dokter spesialis / dokter PPDS yang sesuai dengan special previlege yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pelayanan dokter spesialis di poliklinik rawat jalan dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh hari buka poliklinik dalam satu bulan
Sumber Data
Register rawat jalan poliklinik
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 40
2. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis dasar Judul
Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis dasar
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi Operasional
Klinik Spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
Sumber Data
Register rawat jalan klinik spesialis
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan
3. Jam buka pelayanan di Poliklinik Rawat Jalan sesuai ketentuan Judul
Jam buka pelayanan di Poliklinik Rawat Jalan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan pada hari kerja di rumah sakit
Definisi Operasional
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga kompeten sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pelayanan poliklinik rawat jalan yang buka sesuai ketentuan dalam satu bukan
Denominator
Jumlah seluruh hari pelayanan poliklinik rawat jalan dalam satu bulan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 41
Sumber Data
Register Rawat Jalan
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala UnitRawat Jalan
4. Waktu tunggu di Poliklinik Rawat Jalan Judul
Waktu tunggu di Poliklinik Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan Poliklinik Rawat Jalan pada hari kerja di rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional
Waktu tunggu adalah waktu yang digunakan pasien sejak mulai mendaftar sampai mendapat pelayanan di Poliklinik Rawat Jalan yang dituju
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber Data
Survey pasien rawat jalan
Standar
≤ 60 menit
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
5. Pasien Tuberkulosis (TB) di Poliklinik Rawat Jalan ditangani dengan Strategi DOTS Judul
Pasien TB di poliklinik rawat jalan ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu
Akses, efisiensi
Tujuan
Terselenggaranya Pelayanan Unit DOTS bagi pasien TB yang rawat jalan
Definisi Operasional
Pelayanan TB dengan strategi DOTS adalah pelayanan TB dengan melaksanakan 5 strategi sesuai standar Nasional, yaitu adanya komitmen politis, penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien SPM – RSUD Kebayoran Lama | 42
TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus sesuai dengan paduan obat anti tuberkulosis sesuai standar nasional dan adanya Pengawas Minum Obat, dan semua pasien TB diobati dan di evaluasi secara kohort sesuai dengan Pedoman Nasional. Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pasien TB di poliklinik rawat jalan yang ditangani dengan strategi DOTS dalam waktu tiga bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien TB di Poliklinik Rawat Jalan dalam waktu tiga bulan
Sumber Data
Register Rawat Jalan, Register TB 03 UPK
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan
6. Kepuasan pelanggan pada Poliklinik Rawat Jalan Judul
Kepuasan pelanggan pada Poliklinik Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Terselenggaranya Pelayanan Rawat Jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien poliklinik rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien Poliklinik Rawat Jalan yang di survey (minimal n = 50)
Sumber Data
Survey
Standar
≥ 70%
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 43
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
III.
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
PELAYANAN RAWAT INAP 1. Ketersediaan pelayanan rawat inap
Judul
Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu
Akses dan keterjangkauan
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat inap
Definisi Operasional
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan untuk perawatan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Pelayanan pasien umum
Denominator
Tidak ada
Sumber Data
Register rawat jalan poliklinik
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Inap
2. Pemberi pelayanan di rawat inap Judul
Pemberi pelayanan di rawat inap
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan pasien yang memerlukan perawatan inap yang dilayani oleh tenaga yang kompeten.
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 44
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang ditangani oleh tenaga kompeten sesuai bidangnya dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data
Register rawat inap
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Inap
3. Dokter Penanggung Jawab pasien rawat inap Judul
Dokter Penanggung Jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Akses dan keterjangkauan
Tujuan
Setiap pasien yang dirawat mempunyai satu orang dokter penanggung jawab
Definisi Operasional
Dokter Penanggung pasien rawat inap adalah dokter yang memastikan bahwa setiap pasien yang dirawat telah mendapatkan pelayanan rawat inap sesuai standar diagnosisnya
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pasien yang di rawat inap yang mempunyai dokter penanggung jawab dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang di rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data
Register rawat inap
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Inap
4. Jam visite dokter Spesialis Judul
Jam visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu
Akses
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 45
Tujuan
Tersedianya pelayanan pemeriksaan pasien rawat Inap pada hari kerja di rumah sakit
Definisi Operasional
Visite Dokter Spesialis adalah Kunjungan pemeriksaan pasien rawat inap oleh Dokter Spesialis sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah Visite Dokter Spesialis kepada pasien rawat inap yang dilakukan sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh hari pelayanan poliklinik rawat jalan dalam satu bulan
Sumber Data
Register Rawat Inap
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan
5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi Judul
Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Penurunan resiko infeksi pasien pasca operasi di Rumah Sakit
Definisi Operasional
Kejadian Infeksi Pasca Operasi adalah Resiko kejadian penularan penyakit melalui infeksi pasien pasca operasi di Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber Data
Survey pasien rawat jalan
Standar
≤ 60 menit
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 46
6. Kejadian Infeksi Nosocomial Judul
Kejadian Infeksi Nosocomial
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Penurunan resiko infeksi Nosocomial di Rumah Sakit
Definisi Operasional
Kejadian infeksi Nosocomial adalah Resiko kejadian penularan penyakit melalui infeksi Nosocomial di Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber Data
Survey pasien rawat jalan
Standar
≤ 60 menit
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian Judul
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Penurunan resiko pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian di Rumah Sakit
Definisi Operasional
Pencegahan kejadian resiko pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian di Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber Data
Survey pasien rawat jalan
Standar
≤ 60 menit
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 47
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
8. Pasien Tuberkulosis (TB) di Unit Rawat Inap ditangani dengan Strategi DOTS Judul
Pasien TB di poliklinik rawat jalan ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu
Akses, efisiensi
Tujuan
Terselenggaranya Pelayanan Unit DOTS bagi pasien TB yang rawat jalan
Definisi Operasional
Pelayanan TB dengan strategi DOTS adalah pelayanan TB dengan melaksanakan 5 strategi sesuai standar Nasional, yaitu adanya komitmen politis, penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus sesuai dengan paduan obat anti tuberkulosis sesuai standar nasional dan adanya Pengawas Minum Obat, dan semua pasien TB diobati dan di evaluasi secara kohort sesuai dengan Pedoman Nasional.
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah pasien TB di poliklinik rawat jalan yang ditangani dengan strategi DOTS dalam waktu tiga bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien TB di Poliklinik Rawat Jalan dalam waktu tiga bulan
Sumber Data
Register Rawat Jalan, Register TB 03 UPK
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan
9. Kematian pasien > 48 jam Judul
Kematian pasien lebih dari 48 jam
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Penanganan kematian pasien kurang dari 48 jam di Rumah Sakit
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 48
Definisi Operasional
Kematian pasien adalah Kematian yang disebabkan oleh penyakit yang diderita pasien yang ditangani oleh petugas medis dalam waktu kurang dari 48 jam
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Sumber Data
Survey pasien rawat jalan
Standar
≤ 60 menit
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
10. Kepuasan pelanggan pada Unit Rawat Inap Judul
Kepuasan pelanggan pada Poliklinik Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Terselenggaranya Pelayanan Rawat Jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien poliklinik rawat jalan yang di survey
Denominator
Jumlah seluruh pasien Poliklinik Rawat Jalan yang di survey (minimal n = 50)
Sumber Data
Survey
Standar
≥ 70%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Unit Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 49
IV.
BEDAH SENTRAL
1. Waktu tunggu operasi elektif Judul
Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu
Efektifitas ,Kesinambungan pelayanan , Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis
Standar
≤ 2 hari
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi bedah sentral
2. Kejadian kematian di meja operasi Judul
Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan , Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan dan sentinel event
Periode Analisa
Tiap bulan dan sentinel event
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 50
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar
≤1%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala instalasi bedah sentral/ komite medis
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul
Tidak adanya Kejadian Operasi Salah sisi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan dan sertinel event
Periode Analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data
Rekam medis ,laporan keselamatan pasien
Standar
≤ 100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi bedah sentral
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 51
Tujuan
Tergambarya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa
1 bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar
≤ 100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi bedah sentral/komite medis
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Operasional
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien yang mengalami tindakan operasiyang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa
1 bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar
≤ 100 %
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 52
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala instalasi bedah sentral dan komite medis
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadiaan dimana benda asing seperti kapas, gunting , peralatan operasi dalam tubuh pasien aibat tindakan suatu pembedahan
Definisi Operasional
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanaan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan sekali dan sentinel event
Periode Analisa
1 bulan seali dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan yang dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh aibat opersai dalam watu satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medis ,laporan keselamatan pasien
Standar
≤ 100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi bedah sentral / Komite medis
7. Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotrachealtube Judul
Komplikasi anestesi karena over dosis , reaksi anestesi dan salah penempatan endotrachealtube
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 53
Tujuan
Tergambarnya keceermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi Operasional
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antaralain karena over dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan sekali dan sentine event
Periode Analisa
1 bulan sekali dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
≤6 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi bedah sentral/ Komite medik
V. Persalinan dan Perinatologi (Kecuali Rumah Sakit Khusus di Luar Rumah Sakit Ibu dan Anak) 1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal Judul
Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah doter Sp. OG, dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) dan bidan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, doter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
Denominator
Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan normal
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 54
Sumber Data
Rekam medis dan register/laporan di ruang kebidanan
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite mutu dan Ka instalasi kebidanan
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit Judul
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan persalinan normal dan persalinan penyulit yang kompeten
Definisi Operasional
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp. OG, dokter umum dan bidan (perawat yang terlatih)
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih
Denominator
Tidak ada
Sumber Data
Rekam medis dan Laporan dari PONEK dan ruang kebidanan
Standar
Tersedia
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Tim PONEK, Komite mutu
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Judul
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional
Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter Spesialis Anak, dokter Spesialis Anastesi
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 55
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter Spesialis Anak, dokter Spesialis Anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denominator
Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindaan operasi
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite mutu
4. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr Judul
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Dimensi Mutu
Efektifitas dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi Operasional
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr - 2500 g
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
Sumber Data
Rekam medis
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite medi dan mutu
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 56
5. Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria Judul
Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria
Dimensi Mutu
Efektifitas keselamtan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pertolongan dirumah sait yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Operasional
Seksio cesaria adaalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi Pengumpulan Data
1 blan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh semua persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite mutu
7.a. Keluarga Berencana Judul
Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu
Ketersediaan pelayanan kontrasepsis mantap
Tujuan
Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jenis pelayanan KB Mantap
Denominator
Jumlah peserta KB
Sumber Data
Rekam medis dan laporan KB rumah sakit SPM – RSUD Kebayoran Lama | 57
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi kebidanan
7.b. Konseling KB Mantap Judul
Konseling KB Mantap
Dimensi Mutu
Ketersedian kontrasepsi mantap
Tujuan
Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional
Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan Kb mantab yang sesuai dengan ppilihan status kesehatan pasien
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah konseling layanan KB Mantab
Denominator
Jumlah peserta KB Mantab
Sumber Data
Laporan unit layanan KB
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Ka Instalasi kebidanan , bidan
8. Kejadian kematian Ibu karena persalinan Judul
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
Definisi Operasional
Kematian Ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklamsia pada partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas,
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 58
Pre eklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda , yaitu :
Tekanan darah sistolik › 160 mmHg dan diastolik › 110 mmHg
Proten uria ≥ 5 gr/ 24 jam 3+/4- pada pemerisaa kualitati
Oedam Tungkai
Eklamsia adalah tanda pre elamsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran . Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tida ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong . Partus lama adalah.... Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan , pre elamsia, eklamsia, dan sepsis
Denominator
Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan , pre eklamsia, eklamsia, dan sepsis
Sumber Data
Ream Medis
Standar
Perdarahan ≤ 1 % . pre eklamsia ≤ 30 %, sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite medik
9. Kepuasan Pelanggan Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi Operasional
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 59
Numerator
Jumlah umulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei ( dalam prosen )
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei ( minimal 50 )
Sumber Data
Survei
Standar
› 80 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite mutu , tim mutu
VI. Pelayanan Intensif 1. Pemberi Pelayanan Unit Intensif Judul
Pemberi Pelayanan Unit Intensif
Dimensi Mutu
Kompetensi Tehnis
Tujuan
Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasional
Pemberian pelayanan intensif adalah dokter Sp An dan dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani , perawat D3 dengan sertifiat perawat mahir ICU/ Setara.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 Bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter SpAn dan dokter Spesialis sesuai dengan k asus yang ditangani , perawat D3 dengan sertifiat perawat mahir ICU/ Setara yang melayani pelayanan perawat intensif
Denominator
Jumlah seluruh tenaga dan perawat yang melayani pelayanan perawat intensif
Sumber Data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite medi dan mutu
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 60
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul
Rata – rata pasien yang embali keperawatan intensif dengan kasus yang sama ‹ 72 jam
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan asus yang sama dalam waktu ‹ 72 Jam
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama ‹ 72 jam dalam waktu 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dirawat diruangintensif dalam 1 bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
≤3%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Komite medik dan mutu
VII. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu
Efektifitas kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambanya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thoran foto dalam satu bulan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 61
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif Waktu tunggu hasil pelayanan thoran foto dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Sumber Data
Rekam medis
Standar
‹ 300 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi radiologi
2. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Judul
Kejadiaan kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Operasional
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data
Register radiologi
Standar
‹2%
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Radiologi
3. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 62
Tujuan
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosa
Definisi Operasional
Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai ewenangan untuk melakukan pembaca foto rontgen / hasil pemeriksaan radiologi, bukti pembacaan dan verifiasi di cantumkam Tanda tangan doter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksa yang diirimam kepada doter yang meminta.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh doter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data
Regiser di instalasi Radiologi
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Radiologi
4. Kepuasan Pelanggan Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Definisi Operasional
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang disurvei yang menyataan puas
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei ( 50 % )
Sumber Data
Survei
Standar
≥ 80 %
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 63
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
VIII.
Ketua Komite medid / Mutu
Laboratorium Patologi Klinik
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data
Survey
Standar Penanggung Jawab Pengumpulan Data
< 140 menit (manual)
Kepala Instalasi Laboratorium
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Judul
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
Tujuan
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. SPM – RSUD Kebayoran Lama | 64
Definisi Operasional
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bula
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Laboratorium
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi Pengumpulan Data
1 Bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 65
Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebu
Sumber Data
Rekam medis
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Laboratorium
4. Kepuasan Pelanggan Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
KepTergambarnya uasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
Definisi Operasional
Tergambarnya uasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber Data
Survei
Standar
≥ 80 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Laboratorium
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 66
IX. Rehabilitasi Medik 1. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi Operasional
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Sumber Data
Ream medis
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Eala Instalasi Rehabilitasi medik
2. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Judul
Kejadian drop out yang direncanakan
pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan efetifitas
Tujuan
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 67
Definisi Operasional
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data
3 bulan
Periode Analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
≥ 50 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepalasi Instalasi Rehabilitasi
3. Kepuasan Pelanggan Judul
Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Operasional
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik.
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber Data
Survei
Standar
≥ 80 %
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 68
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
X. Farmasi 1. Penulisan resep sesuai formularium Judul
Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi Mutu
Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (minimal 50)
Sumber Data
Survey
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Farmasi
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 69
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data
Survey
Standar
90 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Gizi/ Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu
Efektifitas dan efisien
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional
Sisa makanan adlah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakn oleh pasien ( sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 72
Numerator
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data
Survey
Standar
>20 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Gizi / Kepala Instalasi Rawat Inap
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu
Keamanan, efisien
Tujuan
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional
Kesalahan dalam memberikan diet adalah jesalahan dalam memberikan jenis diet
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data
Survey
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
XII. Transfusi Darah 1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Judul
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setip pelayanan transfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
SPM – RSUD Kebayoran Lama | 73
Definisi Operasional
Cukup jelas
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan darah dlam 1 bulan
Sumber Data
Survey
Standar
100 %
Penanggung Jawab Pengumpulan Data
Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
2. Kejadian reaksi transfusi Judul
Kejadian reaksi transfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya manajemen resiko pada UTD
Definisi Operasional
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi darah
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber Data
Rekam medis
Standar
