Contoh Surat Permohonan Sipa [PDF]

Citation preview

CV. DAARUNNAJAH INDUSTRI AIR MINUM DALAM KEMASAN (AMDK)



JL. Raya Sukorame No.1 Desa Sukorame, Kecamatan Sukorame, Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur Indonesia . Kode Pos 66276, Telp. 081332955678



SURAT PERMOHONAN SIPA Nomor : 111 /P/SIPA/CV.DAARUNNAJAH/ Lampiran Perihal



: Satu Berkas : Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (Sipa) Sumur Telah Terbangun Tanpa Sip



Dengan Hormat,



/



/2021 Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Di -Tempat



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan Jabatan Alamat Perusahaan Lokasi sumur Telephone Status Perusahaan NPWP



: Siti Masruro : CV. DAARUNNAJAH : Direktur Utama : JL. Raya Sukorame No.1 Desa Sukorame, Kecamatan Sukorame, Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur : JL. Raya Sukorame No.1 Desa Sukorame, Kecamatan Sukorame, Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur : 0817-822-301 : Persekutuan komanditer : 94.179.498.4-645.000



Sehubungan dengan surat ini makan perkenankanlah kami dari CV. DAARUNNAJAH yang bergerak dalam bidang usaha Industri Air Minuum Dalam Kemasan (AMDK) mengajukan permohonan Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (Sipa) Sumur Bor Lama/ Sumur Telah Terbangun Tanpa Sip. untuk tujuan pengusahaan/pemanfaatan air untuk bahan baku air minum dengan keterangan sumur sebagain berikut : 1. 2. 3. 4.



Pemakaian air tanah Jenis sumur Kedalaman sumur Koordinat



: Bahan baku air minum dalam kemasan (AMDK) : Sumur Bor :100 Meter : Titik Koordinat Sumur Bor LS BT 7°20'46.0" 112°06'59.0"



Keterangan Lokasi Titik Sumur



5. Mesin pompa : Pompa Submersible Type DOL 3 Phase 6. Volumen air yang dibutuhkan : 3.5 Liter/detik 7. Konstruksi Sumur Bor : Terlampir Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terimakasih. Lamongan, 2021 CV. DAARUNNAJAH



Siti Masruro Direktur Utama Y:-7.346111 X:112.116389