11 0 203 KB
Raport Kesehatan Lingkunga n Sekolah Puskesmas................ Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.................... Provinsi............................
SD/SMP/SMA/sederajat......... ....
IDENTITAS SEKOLAH DATA DASAR 1. Nama Sekolah
:
2. Alamat Sekolah
:
3. Status Sekolah
:
4. Nama Puskesmas Pembina : 5. Nama daerah
:
6. Nama Provinsi
:
7. Jumlah Murid
:
....................... Laki-laki ........................ Perempuan