Cp-Diare Akut - Dehidrasi Ringan Sedang [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN - SEDANG Rumah Sakit Kelas C Nama Pasien : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Diagnosis masuk : Penyakit Utama : Penyakit Penyerta : Komplikasi : Tindakan :



……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………. Dietary Counseling and Surveillance



BB TB Tgl Masuk Tgl Keluar ICD ICD ICD ICD ICD



: : : : : : : : :



1 KEGIATAN



……………… Kg NO RM : ……………… Cm Jam masuk : Jam keluar : Lama rawat : Rencana rawat : R.Rawat/Kelas : Rujukan :



2



HARI PENYAKIT 3 4 5



………….. hari ………….. hari ………… / ………. Ya / Tidak



6



7



URAIAN KEGIATAN



KETERANGAN 1



2



3



HARI RAWAT 4 5



6



7



1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD



Pasien masuk melalui IGD



Dokter Spesialis Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.



Pasien masuk melalui RJ



Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya



Darah Rutin 2. LABORATORIUM



Feses Lengkap Elektrolit



Varian



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 Shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen Gizi dalam waktu 48 jam. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat



3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.



ASESMEN MEDIS



b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga (Nutrisionis/Dietisien)



Gizi



Telaah Resep d. ASESMEN FARMASI



Rekonsiliasi Obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang 00013 Diare 00025



Risiko



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat



c. DIAGNOSIS GIZI



7. DISCHARGE PLANNING



Ketidakseimbangan volume Cairan 00195 Risiko ketidakseimbangan Elektrolit 00002 Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 000132 Nyeri akut 00047 Risiko Kerusakan Integritas Kulit Peningkatan kebutuhan cairan berkaitan dengan diare ditandai dengan estimasi asupan cairan kurang dari kebutuhan (NI - 3.1) Tidak cukupnya asupan mineral berkaitan dengan pengeluaran yang tinggi (diare) ditandai dengan estimasi asupan kurang dari kebutuhan, malabsorbsi (NI 5.10.1) Tidak cukup asupan makanan per oral berkaitan dengan tidak nafsu makan ditandai dengan asupan energi dan protein kurang dari kebutuhan (NI - 2.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah Hand Hygiene



oleh perawat penanggung jawab. sesuai dengan NANDA. Int



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Program pendidikan pasien dan keluarga



Kualitas hidup sehat 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.



EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



Penjelasan Diagnosis Rencana terapi



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



c. EDUKASI KEPERAWATAN



Informed Consent Diberikan oralit, ekstra minum termasuk ASI bila masih menyusu. Pemberian makanan bertahap kembali ke makanan semula, frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan Hand Hygiene Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makanan Cara perawatan perianal Informasi Obat



d. EDUKASI FARMASI



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau pada hari ke 4/hari ke 5 Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/menggunakan obat



Konseling Obat



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi EDUKASI TERINTEGRASI 9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA RL / KAEN 3 B 75 ml/kgBB (umur > 12 bulan dalam 2,5 jam, umur < 12 a. CAIRAN INFUS bulan dalam 5 jam) dilanjutkan dengan cairan maintenance



Di TTD Keluarga/Pasien



b.



c.



OBAT INJEKSI



OBAT ORAL



Cefotaxime 50-100 mg/kgBB dibagi dalam 3 dosis Ondansentron 0,1-0,2 mg/kgBB Paracetamol 10-15 mg/kgBB Metronidazol 30nmg/kgBB dibagi 3 dosis Cefixime 5 mg/kgBB/kali , 2x sehari Kotrimoksasol 40 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis Paracetamol 10-15 mg/kgBB



Sesuai indikasi Sesuai indikasi Sesuai indikasi Sesuai indikasi Sesuai indikasi Sesuai indikasi Sesuai indikasi



Oralit Zinc tablet < 6 bulan = 10 mg ≥ 6 bulan = 20 mg 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS



b. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN



IVFD 2080 Manajemen Cairan & Elektrolit 1400 Manajemen Nyeri 0460 Manajemen Diare 1100 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi (Termasuk ASI) 1750 Perawatan Perianal 1805 Pemenuhan ADL 4190 Kolaborasi Pemasangan Infus 2300 Kolaborasi pemberian Obat



Mengacu pada NIC



c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI



Rehidrasi cairan oralit, Diet makanan cair/lumat, tim saring, lunak, biasa, secara bertahap. Anak dengan ASI tetap diberikan



d. TATA LAKSANA/ FARMASI



Rekomendasi kepada DPJP



INTERVENSI



11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP



b. KEPERAWATAN



Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan 413 Monitoring tanda vital 2080 Monitoring Intake & Output Cairan 0460 Monitoring Frekuensi Karakteristik Diare 2080 Monitoring Tanda Rehidrasi 1750 Monitoring Integritas Kulit Perianal Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia



c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI



Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis anak Sesuai dengan hasil monitoring Monitor Perkembangan Pasien



Mengacu pada NOC



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Monev pada hari ke 4 atau ke 5 kecuali asupan makan. Mengacu pada IDNT (International Dietetics Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang



sesuai 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Dehidrasi Teratasi a. MEDIS



b. KEPERAWATAN



c. GIZI



d. FARMASI



BAB Kurang dari 3X Sehari dengan Ampas+ Tanda Vital Dalam Batas Normal Indek Output Seimbang Integritas Kulit Perianal Baik Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa memperberat saluran cerna. Mencegah dan mengurangi risiko dehidrasi asupan makan > 80% Status gizi optimal Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/klinis



Meningkatkan hidup pasien



kualitas



Umum 14. KRITERIA PULANG



15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Hasil Pengobatan Tercapai Khusus Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare



dengan keadaan umum pasien



saat pulang.



Surat pengantar kontrol



VARIAN



Surat pengantar controlVARIAN



_____-____-_____



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



Perawat Penanggung Jawab Bila sudah dilakukan



Pelaksana Verifikasi (_________________)



(_________________)



(____________________)



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan