Lapsus Gastroenteritis Akut Dengan Dehidrasi Ringan [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM



LAPORAN KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN



AGUSTUS 2017



UNIVERSITAS HASANUDDIN



LAPORAN KASUS : GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN



OLEH : Ayu Putri Pertiwi, S.Ked



C111 13 026



Maghfira Ramadhani Palusery, S.Ked



C111 13 030



Nurindayanti, S.Ked



C111 13 031



PEMBIMBING RESIDEN : dr. Resy Rosalina SUPERVISOR : dr. Susanto, Sp.PD



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017 1



LAPORAN KASUS BAGIAN PENYAKIT DALAM GASTROENTEROHEPATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn AR



Jenis kelamin



: Laki-laki



Umur



: 69 tahun



Alamat



: Jl. Dg Regge Lr 4 No. 23



Status



: Sudah menikah



Tanggal Masuk RS



: 6 Agustus 2017



No. Rekam Medis



: 120309



Perawatan



: Rg. Perawatan Aisyah Lantai 2 Kamar 3



B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Muntah-muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Muntah-muntah dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah-muntah dialami sebanyak > 20 kali/hari, berisi cairan dan sisa makanan dengan volume sekitar sekitar setengah gelas setiap kali muntah. Selain itu pasien juga mengeluh BAB cair sebanyak > 20 kali/hari dengan volume sekitar ¼ gelas setiap kali BAB. Tidak ada lendir maupun darah, BAB berwarna coklat. Riwayat melena tidak ada. Menurut pasien keluhan muncul setelah makan nasi pecel 1 hari sebelumnya. Demam tidak ada, pusing tidak ada, batuk dan pilek tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada. BAK lancar dan berwarna kuning jernih, dengan volume kurang lebih 1500 cc. Riwayat hematuria dan kencing berpasir tidak ada. 



Informasi riwayat penyakit terdahulu



2



Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu namun tidak berobat teratur. Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit sebelumnya dengan keluhan yang sama disangkal. 



Informasi riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.







Riwayat merokok ada sejak 30 tahun yang lalu, kurang lebih 1 bungkus per hari. Riwayat minum alkohol disangkal.



C. PEMERIKSAAN FISIS 1. Status generalis Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos mentis (GCS 15 E4M6V5) 2. Tanda vital Tekanan darah



: 140/90 mmHg



Nadi



: 88 kali per menit



Pernapasan



: 21 kali per menit, Tipe Thoracoabdominal



Suhu



: 36,80C



3. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala



Mata



: Ekspresi



: Normal



Simetris muka



: Wajah simetris,



Deformitas



: Deformitas tidak ada,



Rambut



: Rambut sulit dicabut



: Eksoptalmus/Enoptalmus



: Normal



Tekanan bola mata



: Normal



Kelopak mata



: Normal



Gerakan



: Normal



Konjungtiva



: Anemis tidak ada



Sklera



: ikterus tidak ada



Kornea



: Jernih +/+



3



Pupil Telinga



: Pupil isorkor 2,5 mm/2,5 mm



: Tophi



: Tophi tidak ada,



Nyeri tekan prosesus mastoideus



: Tidak ada,



Pendengaran



: Normal.



Hidung



: Perdarahan



: Tidak ada



Sekret



: Tidak ada



Mulut



: Bibir



: Tidak sianosis, kering



Gigi geligi



: Karies tidak ada



Gusi



: Tidak ada perdarahan gusi,



Tonsil



: T1-T1 Tidak hiperemis



Faring



: Tidak hiperemis



Lidah



: Lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada.



Leher



: Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok



: Tidak ada pembesaran



DVS



: R+1cm H2O



Pembuluh darah



: Tidak ada



4. Pemeriksaan Thoraks Inspeksi



: Normochest, simetris kiri dan kanan



Palpasi



: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kesan normal



Perkusi



:



Paru kiri



: Sonor



Paru kanan



: Sonor



Batas paru-hepar



: ICS IV dekstra



Batas paru belakang kanan : ICS V, Th X Batas paru belakang kiri Auskultasi



: ICS V, Th X



: Bunyi pernapasan: vesikuler,



4



Bunyi tambahan: ronki -/- basal paru, wheezing -/5. Pemeriksaan Jantung Inspeksi



:



Ictus cordis tidak tampak



Palpasi



:



Ictus cordis tidak teraba



Perkusi



:



Batas jantung atas



: ICS II Linea parasternalis sinistra



Batas jantung kanan



: ICS IV Linea parasternalis dextra



Batas jantung kiri : ICS V Linea aksilaris anterior sinistra Auskultasi



:



BJ I/II murni regular, murmur dan bunyi tambahan



tidak ada 6. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi



: Datar, distensi tidak ada, ikut gerak nafas



Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat Palpasi



: Nyeri tekan epigastrium ada, Massa tumor tidak ada,hepar dan limpa tidak teraba



Perkusi



: Timpani (+) Ascites (-)



7. Pemeriksaan Ekstremitas Extremitas hangat Edema pretibial -/Edema dorsum pedis -/-



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (06-08-2017): Keterangan



Hasil



Nilai Rujukan



WBC



8,1 x 103/uL



4 – 12 x 103/Ul



RBC



4,45 x 106/uL



4 – 6,2 x 106/Ul



5



HGB



13,8 g/dL



11 – 17 g/dL



HCT



40,5 %



35 – 55 %



MCV



91 µm3



80 – 100 µm3



MCH



31 pg



26 – 34 pg



MCHC



34,1 g/dL



31 – 35,5 g/Dl



PLT



230 x 103/uL



150 – 400 x 103/uL



PCT



0,173 %



0,200 – 0,500 %



Ureum



41 mg/dL



15 – 40 mg/dL



Creatinine



1,3 mg/dL



0,5 – 1,2 mg/dL



Natrium



135,6 mmol/L 



136 – 145 mmol/L



Kalium



2,89 mmol/L 



3,5 – 5,1 mmol/L



Klorida



90,7 mmol/L 



94 – 110 mmol/L



E. RESUME Seorang laki-laki usia 69 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan muntahmuntah. Muntah dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Muntah dialami >20 kali/hari, tidak ada lender maupun darah. Riwayat makan nasi pecel 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis.



6



Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekaan epigastrium dan peningkatan bunyi peristaltik usus. Pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar elektrolit serum (Na/K/Cl = 135,6/2,89/90,7 mmol/L, hasil pemeriksaan laboratorium lainnya dalam batas normal. F. DAFTAR MASALAH No



Masalah



Rencana



Rencana Terapi



Diagnostik 1



Gastroenteritis Akut tanpa



−



Darah rutin



Dehidrasi



−



Kadar



•



IVFD RL 28 tetes/menit



S: Pasien mengeluh muntah-



elektrolit



•



Diet Remdah Sisa



muntah sejak sehari sebelum



serum



•



Rhillus tab/12



masuk rumah sakit. Muntah-



−



muntah dialami sebanyak >20 kali/hari, berisi cairan dan sisa



Ureum dan Kreatinin



−



makanan. Pasien juga mengeluh



•



Analisa



Sotatic 1 amp/12 jam/intravena



feses



BAB cair sebanyak >20 kali/hari,



−



ELISA



tidak ada lendir maupun darah.



−



tes serologic



Menurut pasien keluhan muncul



jam/oral



amebiasis



setelah makan nasi pecel 1 hari sebelumnya. O: Auskultasi Abdomen : Bunyi peristaltik usus meningkat



2.



Hipertensi Grade I S: Pasien memiliki riwayat



− Kontrol TD



•



Diet Rendah Garam



rutin



hipertensi dan tidak berobat teratur sejak ± 5 tahun yang lalu O:



7



Tekanan Darah: 140/90 mmHg



3



Hipokalemi



− Kontrol



O:



elektrolit



K : 2,89 mmol/L



serum



•



KSR 600 mg/12 jam/oral



G. DIAGNOSIS -



Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan



-



Hipertensi Grade I



-



Hipokalemi



H. TERAPI R/ IVFD RL 28 tetes/menit Rhillus tab/12 jam/oral Sotatic 1 amp/12 jam/iv



Non farmakologi : Diet rendah serat



I.



PEMBAHASAN KASUS A. DEFINISI DAN ETILOGI Diare atau gastroenteritis (GE) adalah peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi pengeluaran tinja dibandingkan individu dengan keadaan usus besar yang normal (Ciesla et.al., 2003). Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair, kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam, ada juga yang memakai kriteria frekuensi yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. (Simadibrata, 2009).



8



Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasite, virus), keracunan makanan, efek obat dan lain-lain. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005 etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab yaitu bakteri, virus, parasit dan non infeksi (Friedman SL, 2003).



B. PATOMEKANISME Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari hal berikut : 1) Osmolaritas yang meninggi (Diare Osmotik), 2). Sekresi cairan dan elektrolit meninggi (Diare sekretorik), 3). Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak, 4) Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di eritrosit. 5) Motilitas dan waktu transit usus abnormal, 6) Gangguan permeabilitas usus 7) Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik) 8) Infeksi dinding usus (diare infeksi). Terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal dan faktor penjamu. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. Diare karena bakteri non invasive seperti bakteri yang tidak merusak mukosa



misalnya



Vibrio



cholera,



Enterotoxigenic



E.coli



dan



C.Perfringens. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamud adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosine 3’-5’-Siklik Monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium (Simadibrata, 2009). Diare karena bakteri/parasite invasive adalah bakteri yang bersifat merusak antara lai Enteroinvasive E.coli, Salmonella, Shigela, Yersinia, C.perfringes tipe C. Menyebabkan kerusakan pada dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif, dapat bercampur lender dan darah(Simadibrata, 2009).



9



C. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Pasien akan datang dengan berbagai gejala tergantung penyebab yang mendasari. Keluahan diare kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air dan sering berhubungan dengan malabsorpsi dan dapat terjadi dehidrasi. Diare dengan keluhan kolon seringkali berhubugan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering bisa air, malabsorpsi atau berdarah tergantung pathogen yang spesifik(Simadibrata, 2009). 2. Pemeriksaan fisik Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik melalui status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen menentukan adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak distensi abdomen dan nyeri tekan. 3. Pemeriksaan penunjang Meliputi pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan ELISA untuk mendeteksi giardiasis dan tes serologi amebiasis serta bila diperlukan bisa dilakukan foto polos abdomen (Simadibrata, 2009). Pasien dengan diare karena virus biasanya memiliki jumlah dan hitung leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama yang invasive memiliki leukositosis. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menujukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasite dewasa.



10



D. PENATALAKSAAN 1. Rehidrasi Bila keadaan umum baik tidak dehidrasi asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah atau sup. Bila kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi penatalaksanaan agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan(Simadibrata, 2009).. 2. Diet Pasien tidak dianjurkan puasa, kecuali muntah hebat. Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, dan sup. Susu sapi harus dihindari karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh virus atau bakteri(Simadibrata, 2009).. 3. Obat Anti Diare Derivat opioid seperti loperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek sampung paling kecil. Obat yang mengeraskan tinja seperti atapulgite 4x2 tab/hari, smectite 3x1 sacet diberikan setiap diare sampai diare berhenti. Obat anti sekretorik atau anti enkephalinase seperti hidrasec 3x1 tab/hari(Simadibrata, 2009).. Terapi empirik diindikasikan pada pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasive, diare turis atau imunosupresif. Obat pilihan yaitu kuinolon seperti siprofloksasin 500 mg 2x/hari selama 5-7 hari. Sebagai alternative, kotrimoksazol 160/800 mg 2x/hari, eritromisin 250-500 mg 4x/hari. Bila curiga giardiasis beri Metronidazol 250 mg 3x/hari selama 7 hari (Simadibrata, 2009).



11



DAFTAR PUSTAKA



Ciesla WP, Guerrant RL. Infectious Diarrhea. In: Wilson WR, Drew WL, Henry NK, et al editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. New York: Lange Medical Books, 2003. 225 - 68. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001;32:331-51. Lung E, Acute Diarrheal Disease. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2



nd



edition. New



York: Lange Medical Books, 2003. 131 - 50.



Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat Dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut (GEA) Pada Pasien Pediatri Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Universitas Muhamadiyah Surakarta. Surakarta Simadibrata, Marcellus dan Daldiyono. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V. Diare akut. Interna Publising. Jakarta. pg 508 Zein Umar, dkk.2004. Diare Akut disebabkan bakteri. Universitas Sumatera Utara.



12