12 0 435 KB
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
AGUSTUS 2017
UNIVERSITAS HASANUDDIN
LAPORAN KASUS : GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN
OLEH : Ayu Putri Pertiwi, S.Ked
C111 13 026
Maghfira Ramadhani Palusery, S.Ked
C111 13 030
Nurindayanti, S.Ked
C111 13 031
PEMBIMBING RESIDEN : dr. Resy Rosalina SUPERVISOR : dr. Susanto, Sp.PD
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017 1
LAPORAN KASUS BAGIAN PENYAKIT DALAM GASTROENTEROHEPATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn AR
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 69 tahun
Alamat
: Jl. Dg Regge Lr 4 No. 23
Status
: Sudah menikah
Tanggal Masuk RS
: 6 Agustus 2017
No. Rekam Medis
: 120309
Perawatan
: Rg. Perawatan Aisyah Lantai 2 Kamar 3
B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Muntah-muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Muntah-muntah dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah-muntah dialami sebanyak > 20 kali/hari, berisi cairan dan sisa makanan dengan volume sekitar sekitar setengah gelas setiap kali muntah. Selain itu pasien juga mengeluh BAB cair sebanyak > 20 kali/hari dengan volume sekitar ¼ gelas setiap kali BAB. Tidak ada lendir maupun darah, BAB berwarna coklat. Riwayat melena tidak ada. Menurut pasien keluhan muncul setelah makan nasi pecel 1 hari sebelumnya. Demam tidak ada, pusing tidak ada, batuk dan pilek tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada. BAK lancar dan berwarna kuning jernih, dengan volume kurang lebih 1500 cc. Riwayat hematuria dan kencing berpasir tidak ada.
Informasi riwayat penyakit terdahulu
2
Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu namun tidak berobat teratur. Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit sebelumnya dengan keluhan yang sama disangkal.
Informasi riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat merokok ada sejak 30 tahun yang lalu, kurang lebih 1 bungkus per hari. Riwayat minum alkohol disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIS 1. Status generalis Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos mentis (GCS 15 E4M6V5) 2. Tanda vital Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 88 kali per menit
Pernapasan
: 21 kali per menit, Tipe Thoracoabdominal
Suhu
: 36,80C
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala
Mata
: Ekspresi
: Normal
Simetris muka
: Wajah simetris,
Deformitas
: Deformitas tidak ada,
Rambut
: Rambut sulit dicabut
: Eksoptalmus/Enoptalmus
: Normal
Tekanan bola mata
: Normal
Kelopak mata
: Normal
Gerakan
: Normal
Konjungtiva
: Anemis tidak ada
Sklera
: ikterus tidak ada
Kornea
: Jernih +/+
3
Pupil Telinga
: Pupil isorkor 2,5 mm/2,5 mm
: Tophi
: Tophi tidak ada,
Nyeri tekan prosesus mastoideus
: Tidak ada,
Pendengaran
: Normal.
Hidung
: Perdarahan
: Tidak ada
Sekret
: Tidak ada
Mulut
: Bibir
: Tidak sianosis, kering
Gigi geligi
: Karies tidak ada
Gusi
: Tidak ada perdarahan gusi,
Tonsil
: T1-T1 Tidak hiperemis
Faring
: Tidak hiperemis
Lidah
: Lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada.
Leher
: Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok
: Tidak ada pembesaran
DVS
: R+1cm H2O
Pembuluh darah
: Tidak ada
4. Pemeriksaan Thoraks Inspeksi
: Normochest, simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kesan normal
Perkusi
:
Paru kiri
: Sonor
Paru kanan
: Sonor
Batas paru-hepar
: ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : ICS V, Th X Batas paru belakang kiri Auskultasi
: ICS V, Th X
: Bunyi pernapasan: vesikuler,
4
Bunyi tambahan: ronki -/- basal paru, wheezing -/5. Pemeriksaan Jantung Inspeksi
:
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
:
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
Batas jantung atas
: ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan
: ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V Linea aksilaris anterior sinistra Auskultasi
:
BJ I/II murni regular, murmur dan bunyi tambahan
tidak ada 6. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi
: Datar, distensi tidak ada, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium ada, Massa tumor tidak ada,hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi
: Timpani (+) Ascites (-)
7. Pemeriksaan Ekstremitas Extremitas hangat Edema pretibial -/Edema dorsum pedis -/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (06-08-2017): Keterangan
Hasil
Nilai Rujukan
WBC
8,1 x 103/uL
4 – 12 x 103/Ul
RBC
4,45 x 106/uL
4 – 6,2 x 106/Ul
5
HGB
13,8 g/dL
11 – 17 g/dL
HCT
40,5 %
35 – 55 %
MCV
91 µm3
80 – 100 µm3
MCH
31 pg
26 – 34 pg
MCHC
34,1 g/dL
31 – 35,5 g/Dl
PLT
230 x 103/uL
150 – 400 x 103/uL
PCT
0,173 %
0,200 – 0,500 %
Ureum
41 mg/dL
15 – 40 mg/dL
Creatinine
1,3 mg/dL
0,5 – 1,2 mg/dL
Natrium
135,6 mmol/L
136 – 145 mmol/L
Kalium
2,89 mmol/L
3,5 – 5,1 mmol/L
Klorida
90,7 mmol/L
94 – 110 mmol/L
E. RESUME Seorang laki-laki usia 69 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan muntahmuntah. Muntah dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Muntah dialami >20 kali/hari, tidak ada lender maupun darah. Riwayat makan nasi pecel 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis.
6
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekaan epigastrium dan peningkatan bunyi peristaltik usus. Pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar elektrolit serum (Na/K/Cl = 135,6/2,89/90,7 mmol/L, hasil pemeriksaan laboratorium lainnya dalam batas normal. F. DAFTAR MASALAH No
Masalah
Rencana
Rencana Terapi
Diagnostik 1
Gastroenteritis Akut tanpa
−
Darah rutin
Dehidrasi
−
Kadar
•
IVFD RL 28 tetes/menit
S: Pasien mengeluh muntah-
elektrolit
•
Diet Remdah Sisa
muntah sejak sehari sebelum
serum
•
Rhillus tab/12
masuk rumah sakit. Muntah-
−
muntah dialami sebanyak >20 kali/hari, berisi cairan dan sisa
Ureum dan Kreatinin
−
makanan. Pasien juga mengeluh
•
Analisa
Sotatic 1 amp/12 jam/intravena
feses
BAB cair sebanyak >20 kali/hari,
−
ELISA
tidak ada lendir maupun darah.
−
tes serologic
Menurut pasien keluhan muncul
jam/oral
amebiasis
setelah makan nasi pecel 1 hari sebelumnya. O: Auskultasi Abdomen : Bunyi peristaltik usus meningkat
2.
Hipertensi Grade I S: Pasien memiliki riwayat
− Kontrol TD
•
Diet Rendah Garam
rutin
hipertensi dan tidak berobat teratur sejak ± 5 tahun yang lalu O:
7
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
3
Hipokalemi
− Kontrol
O:
elektrolit
K : 2,89 mmol/L
serum
•
KSR 600 mg/12 jam/oral
G. DIAGNOSIS -
Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan
-
Hipertensi Grade I
-
Hipokalemi
H. TERAPI R/ IVFD RL 28 tetes/menit Rhillus tab/12 jam/oral Sotatic 1 amp/12 jam/iv
Non farmakologi : Diet rendah serat
I.
PEMBAHASAN KASUS A. DEFINISI DAN ETILOGI Diare atau gastroenteritis (GE) adalah peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi pengeluaran tinja dibandingkan individu dengan keadaan usus besar yang normal (Ciesla et.al., 2003). Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair, kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam, ada juga yang memakai kriteria frekuensi yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. (Simadibrata, 2009).
8
Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasite, virus), keracunan makanan, efek obat dan lain-lain. Menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines 2005 etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab yaitu bakteri, virus, parasit dan non infeksi (Friedman SL, 2003).
B. PATOMEKANISME Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari hal berikut : 1) Osmolaritas yang meninggi (Diare Osmotik), 2). Sekresi cairan dan elektrolit meninggi (Diare sekretorik), 3). Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak, 4) Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di eritrosit. 5) Motilitas dan waktu transit usus abnormal, 6) Gangguan permeabilitas usus 7) Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik) 8) Infeksi dinding usus (diare infeksi). Terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal dan faktor penjamu. Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut. Diare karena bakteri non invasive seperti bakteri yang tidak merusak mukosa
misalnya
Vibrio
cholera,
Enterotoxigenic
E.coli
dan
C.Perfringens. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamud adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosine 3’-5’-Siklik Monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium (Simadibrata, 2009). Diare karena bakteri/parasite invasive adalah bakteri yang bersifat merusak antara lai Enteroinvasive E.coli, Salmonella, Shigela, Yersinia, C.perfringes tipe C. Menyebabkan kerusakan pada dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif, dapat bercampur lender dan darah(Simadibrata, 2009).
9
C. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Pasien akan datang dengan berbagai gejala tergantung penyebab yang mendasari. Keluahan diare kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air dan sering berhubungan dengan malabsorpsi dan dapat terjadi dehidrasi. Diare dengan keluhan kolon seringkali berhubugan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering bisa air, malabsorpsi atau berdarah tergantung pathogen yang spesifik(Simadibrata, 2009). 2. Pemeriksaan fisik Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik melalui status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen menentukan adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak distensi abdomen dan nyeri tekan. 3. Pemeriksaan penunjang Meliputi pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan ELISA untuk mendeteksi giardiasis dan tes serologi amebiasis serta bila diperlukan bisa dilakukan foto polos abdomen (Simadibrata, 2009). Pasien dengan diare karena virus biasanya memiliki jumlah dan hitung leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama yang invasive memiliki leukositosis. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menujukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasite dewasa.
10
D. PENATALAKSAAN 1. Rehidrasi Bila keadaan umum baik tidak dehidrasi asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah atau sup. Bila kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi penatalaksanaan agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan(Simadibrata, 2009).. 2. Diet Pasien tidak dianjurkan puasa, kecuali muntah hebat. Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, dan sup. Susu sapi harus dihindari karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh virus atau bakteri(Simadibrata, 2009).. 3. Obat Anti Diare Derivat opioid seperti loperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek sampung paling kecil. Obat yang mengeraskan tinja seperti atapulgite 4x2 tab/hari, smectite 3x1 sacet diberikan setiap diare sampai diare berhenti. Obat anti sekretorik atau anti enkephalinase seperti hidrasec 3x1 tab/hari(Simadibrata, 2009).. Terapi empirik diindikasikan pada pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasive, diare turis atau imunosupresif. Obat pilihan yaitu kuinolon seperti siprofloksasin 500 mg 2x/hari selama 5-7 hari. Sebagai alternative, kotrimoksazol 160/800 mg 2x/hari, eritromisin 250-500 mg 4x/hari. Bila curiga giardiasis beri Metronidazol 250 mg 3x/hari selama 7 hari (Simadibrata, 2009).
11
DAFTAR PUSTAKA
Ciesla WP, Guerrant RL. Infectious Diarrhea. In: Wilson WR, Drew WL, Henry NK, et al editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. New York: Lange Medical Books, 2003. 225 - 68. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001;32:331-51. Lung E, Acute Diarrheal Disease. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2
nd
edition. New
York: Lange Medical Books, 2003. 131 - 50.
Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat Dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut (GEA) Pada Pasien Pediatri Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Universitas Muhamadiyah Surakarta. Surakarta Simadibrata, Marcellus dan Daldiyono. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V. Diare akut. Interna Publising. Jakarta. pg 508 Zein Umar, dkk.2004. Diare Akut disebabkan bakteri. Universitas Sumatera Utara.
12