CVA Infark [PDF]

Citation preview

BAB I LAPORAN KASUS STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama



: Tn. R



Usia



: 55 tahun



Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan



: Tidak bekerja



Alamat



: Darungan 04/01, Mentor, Sumberasih



Masuk RS



: 15 April 2018



No. RM



: 013768



II. AUTO-ANAMNESIS Keluhan Utama : Bicara pelo 1 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba bicara pelo 1 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang beraktivitas. Pasien merasa sulit menggerakkan mulutnya terutama bagian kanan. Sudut mulut kanan lebih rendah dibanding kiri. Bibir mencong ke kiri. Pasien meneteskan air liur, pasien juga merasakan kelemahan separuh tubuh bagian kanan. Kejang, demam, mual, tersedak, baal sekitar mulut, dan pandangan berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. Pasien juga tidak ada keluhan muntah, pusing berputar, dan juga telinga berdenging. BAK dan BAB pasien tidak ada keluhan.



Riwayat Penyakit Dahulu 



Riwayat stroke (+) Januari 2018  kelemahan separuh tubuh bagian kanan.







Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol







Riwayat DM tidak diketahui



Riwayat Penyakit Keluarga 



Riwayat stroke dalam keluarga disangkal







Riwayat hipertensi tidak diketahui







Riwayat DM tidak diketahui



Riwayat Pengobatan  Pasien tidak pernah mengonsumsi obat secara teratur.



Riwayat Psikososial  Pasien sehari-hari hanya beraktivitas dirumah semenjak serangan stroke yang pertama.  Jarang olahraga dan tidak konsumsi alkohol.  Sering makan ikan laut dan makanan asin.



Riwayat Alergi  Obat disangkal  Cuaca disangkal  Makanan disangkal



III. STATUS GENERALIS



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis



GCS



: E 4 V 5 M 6 = 15



Tanda Vital -



TD



: 150/80 mmHg



-



Nadi



: 96 kali/menit (reguler,isi dan tegangan cukup)



-



Pernapasan



: 22 kali/menit (reguler)



-



Suhu



: 370C



Status Generalis Kepala dan leher -



Kepala



: Normochepal



-



Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,



refleks cahaya (+/+) -



Hidung



: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).



-



Telinga



: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).



-



Mulut



: Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris (ke kiri), sianosis (-),



lidah kotor (-), lidah mencong ke kiri, lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.



-



Leher



: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-). JVP tidak



meningkat.



Thoraks Paru -



Inspeksi



: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)



-



Palpasi



: Vokal fremitus kiri = kanan



-



Perkusi



: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6



midclavikularis dextra -



Auskultasi



: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)



Jantung 



Inspeksi



: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra







Palpasi



: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra







Perkusi



: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra







Auskultasi



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)



Abdomen -



Inspeksi



: Bentuk datar



-



Auskultasi



: BU (+) normal pada 4 kuadran



-



Perkusi



: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)



-



Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (+), hepar, lien,tidak teraba.



Ekstremitas -



Atas



: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)



-



Bawah



: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)



IV. STATUS NEUROLOGIK 



Keadaan umum



: tampak sakit sedang







Kesadaran



: Compos Mentis







GCS



: E4 V5 M6







Rangsang Meningeal Kaku Kuduk



:-



Laseque sign



: tidak terbatas



Kernig sign



: tidak terbatas



Brudzinki I/II/III



: -/-/-



 Saraf Kranial o N.I (Olfaktorius) Daya Pembau



: Normosmia (+/+)



o N.II (Optikus )



Kanan



Kiri



Visus



6/6



6/6



Lapang Pandang



normal



normal



Funduskopi



tidak dilakukan



Papil Arteri; vena o N.III (Okulomotorius)



Kanan



Kiri



:



-



-



Atas



:



baik



/



baik



Bawah



:



baik



/



baik



Medial



:



baik



/



baik



Ptosis Gerakan Bola Mata



Pupil



:



bulat, isokor, Ø ODS 3 mm



Refleks cahaya langsung



:



+



/



+



Refleks cahaya tidak langsung



:



+



/



+



Akomodasi



:



baik



baik



Kanan



Kiri



o N.IV (Trokhlearis) Gerakan mata ke medial bawah :



o N.V (Trigeminus)



baik



/



Kanan



baik



Kiri



Menggigit



:



normal



Membuka Mulut



:



normal



Sensibilitas 5.1.(oftalmikus)



:



+



+



5.2.(maksilaris)



:



+



+



5.3 (mandibularis)



:



+



+



Reflek kornea



:



Refleks bersin



:



+ normal



o N.VI (ABDUSENS) Gerakan mata ke lateral



+



:



o N.VII (FASIALIS)



Kanan



Kiri



baik



baik



Kanan



Kiri



Kerutan kulit dahi



:



+



+



Menutup mata kuat



:



+



+



Mengangkat alis



:



normal



normal



Menyeringai



:



tertinggal



normal



Daya Kecap Lidah 2/3 depan



:



Kesan



: Parese N. VII dextra sentral



o N.VIII (Vestibulochoclearis)



normal



Kanan



Kiri



Tes Bisik



:



tidak dilakukan



Tes Rinne



:



tidak dilakukan



Tes Weber



:



tidak dilakukan



Tes Schwabach



:



tidak dilakukan



o N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus) Arkus faring



: gerakan simetris



Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Uvula



: letak ditengah, gerakan simetris



Menelan



: Normal



Refleks muntah



: +/+



o N. XI (Aksesorius)



Kanan



Kiri



Memalingkan Kepala



:



baik



baik



Mengangkat Bahu



:



baik



baik



o N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah



: Deviasi ke kanan



Atropi otot lidah



: (-)



Tremor lidah



: (-)



Fasikulasi lidah



: (-)



Kesan



: Parese N. XII dextra



Motorik Kekuatan Otot



Tonus



Atropi



3333



5555



4444



5555



(Hemiparasis dextra)



: Normal



Normal



Normal



Normal



-



-



-



-



:



Klonus Kaki



: -/-



Patella



: -/-



Sensorik Nyeri



: Ektremitas Atas



: hemihipalgesia dextra



Ekstremitas Bawah : hemihipalgesia dextra Raba



: Ektremitas Atas



: hipestesia dextra



Ekstremitas Bawah : hipestesia dextra Suhu



: tidak dilakukan



Fungsi Vegetatif Miksi



: baik



Defekasi



: baik



Keringat



: baik



Fungsi luhur MMSE



: tidak dilakukan



Reflek Fisiologis



Refleks Patologis



Reflek bisep



: ++/++



Babinski



: -/-



Reflek trisep



: ++/++



Chaddock



: -/-



Reflek brachioradialis : ++/++



Oppenheim



: -/-



Reflek patella



: ++/++



Gordon



: -/-



Reflek Achilles



: ++/++



PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 15 April 2018 Parameter Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Granulosit% Lymfosit% Monosit%



Nilai Rujukan HEMATOLOGY 12,1 4.0 – 10.6 4,15 3.90 – 5.50 12,7 12.0 – 16.0 37,1 37.0 – 47.0 89,4 81 – 99 30,6 27 – 31 34,2 33 – 37 164 150 – 450 DIFFERENTIAL TELLING 48,8 50 – 70 44,8 20 – 40 Hasil



Satuan



10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL Pg g/dL 10^3/uL % %



3 – 12



%



70 – 140



mg/dl



40 10 – 50 0,3 < 0.9 PROFIL LIPID 107 135-148 3.4 3.7-5.3 65 98-109 168 1 : Perdarahan otak < -1: Infark otak



Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%. Untuk infark : 93.2%. Ketepatan diagnostik: 90.3%.



= 1 (Hipertensi) =0



Hasil :  (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 1) - 12 = -7  Skor < - 1 : Stroke Non Perdarahan/Infark



Skor stroke Gadjah Mada Penurunan



Nyeri kepala



Babinski



Jenis stroke



+



+



+



Perdarahan



+



_



_



Perdarahan



_



+



_



Perdarahan



_



_



+



Iskemik



_



_



_



Iskemik



kesadaran



PENATALAKSANAAN UMUM STROKE



A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat 1.



Evaluasi Cepat dan Diagnosis Oleh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka evaluasi



dan diagnosis harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan cermat (AHA/ASA, Class I, Level of evidence B). Evaluasi gejala dan klinik stroke akut meliputi: a.



Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).1



b.



Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.1



c.



Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan refleks,



d.



koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (AHA/ASA, Class 1, Level of evidence B).1



2.



Terapi Umum



a.



Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan







Pemantauan secara terus menerus terhadap status neutologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata (ESO, Class IV, GCP).2







Pembetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen < 95% (ESO, Class V, GCP).2







Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien yang tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan jalan napas (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C).1







Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C).1







Pasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan terapi oksigen (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C).1







Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal Mask Airway) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02 50 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.







Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu. Jika pipa terpasang lebih dari 2 rninggu, maka dianjurkan dilakukan trakeostomi.



b.



Stabilisasi Hemodinamik







Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberian cairan hipotonik seperti glukosa).







Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter), dengan tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk rnemasukkan cairan dan nutrisi.







Usahakan CVC 5 -12 mmHg.







Optimalisasi tekanan darah (Iihat Bab V.A Penatalaksanaan Tekanan Darah pada Stroke Akut)







Bila tekanan darah sistolik 20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam



dengan target ≤ 310 mOsrn/L. (AHA/ASA, Class III, Level of evidence C). Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi. o vii.



Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v.



Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 - 40 mmHg). Hiperventilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif.



viii. Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya TIK dengan cara mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan vena akibat batuk, suction, bucking ventilator (AHA/ASA, Class III-IV, Level of evidence C). Agen nondepolarized seperti vencuronium atau pancuronium yang sedikit berefek pada histamine dan blok pada ganglion lebih baik digunakan (AHA/ASA, Class III-IV, Level of evidence C). Pasien dengan



kenaikan krtitis TIK sebaiknya diberikan relaksan otot sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternative.3 ix. Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intracranial pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi. (AHA/ASA, Class III, Level of evidence A).1 x. Drainase ventricular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar (AHA/ASA, Class I, Level of evidence B).1 xi. Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik sereberal yang menimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik. (AHA/ASA, Class I, Level of evidence B). e. Penanganan Transformasi Hemoragik Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan asimptomatik (AHA/ASA, Class Ib, Level of evidence B).1 Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan, antara lain dengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati. f. Pengendalian Kejang 



Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20mg dan diikuti oleh fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.







Bila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di ICU.







Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan (AHA/ASA, Class III, Level of evidence C).1







Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan (AHA/ASA, Class V, Level of evidence C).3



g. Pengendalian Suhu Tubuh 



Setiap pederita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C).1







Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC (AHA/ASA Guideline)1 atau 37,5 oC (ESO Guideline).3







Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur dan hapusan (trakea, darah dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai kateter ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis.







Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic (AHA/ASA Guideline).3



h. Pemeriksaan Penunjang 



EKG







Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis, kadar gula darah, analisis urin, analisa gas darah, dan elektrolit)







Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid, lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal







Pemeriksaan radiologi i.



Foto rontgen dada



ii.



CT Scan



B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat 1. Cairan a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg. b. Pada umumnya, kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral). c. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan (produksi urin sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan ditambah lagi 300 ml per derajat Celcius pada penderita panas).



d. Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal. e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah. f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia. 2. Nutrisi a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik. c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi: 



Karbohidrat 30-40 % dari total kalori;







Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih tinggi 35-55 %);







Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1.4-2.0 g/kgBB/hari (pada gangguan fungsi ginjal 6 minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi. e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral. f. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang diberikan. Contohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung vitamin K pada pasien yang mendapat warfarin.4 3. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedi dan kontraktur) perlu dilakukan (AHA/ASA, Level of evidence B and C).1



b. Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman (AHA/ASA, Level of evidence A).1 c. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan atau memakai kasur antidekubitus. d. Pencegahan thrombosis vena dalam dan emboli paru. e. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita thrombosis vena dalam, heparin subkutan 5000 IU dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid perlu diberikan (AHA/ASA, Level of evidence A).5 Resiko perdarahan sistemik dan perdarahan intraserebral perlu diperhatikan.6 Pada pasien imobilisasi yang tidak bias menerima antikoagulan, penggunaan stocking eksternal atau aspirin direkomendasikan untuk mencegah thrombosis vena dalam. (AHA/ASA, Level of evidence A and B).6 4. Penatalaksanaan Medis Lain a. Pemantauan kadar glukosa darah sangat diperlukan. Hiperglikemia (kadar glukosa darah >180 mg/dl) pada stroke akut harus diobati dengan titrasi insulin (AHA/ASA,Class I, Level of evidence C).1 Target yang harus dicapai adalah normoglikemia. Hipoglikemia berat (