Distorsi Bahu Askep [PDF]

Citation preview

BAB 1 TINJAUAN KASUS



Ny. N usia 26 tahun datang ke rumah sakit pada tanggal 26 Mei 2015 karena merasakan kenceng-kenceng kehamilan G2P1A0. Setelah pemeriksan dinyatakan pasien dalam fase laten dan kemudian diobservasi, pasien tampak lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal 22x/menit, TD 120/90 mmHg, nadi 86x/menit, anemis, nyeri tajam yang sangat pada abdomen bawah dengan skala 8, perdarahan pervagina 250 cc, HIS 5x dalam 10 menit, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun a) PENGKAJIAN 1.



Identitas Klien Nama



: Ny.N



Umur



: 26 th



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMU



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Suku



: Jawa



Alamat



: Banjaran



Diagnosa Medis



: Distosia Bahu



No.Rm



: 001-534-002



Tanggal pengkajian 2.



: 26 Mei 2015



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn.K



Umur



: 28 th



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Banjaran



b) RIWAYAT KESEHATAN 3.



Keluhan Utama Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, mengeluh mulas dan



nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air ketuban sejak tanggal 16 Mei 2015 pukul 07.00 WIB. 4.



Riwayat penyakit sekarang: Ny. N usia 26 tahun datang ke rumah sakit karena merasakan kenceng-kenceng. Setelah pemeriksan dinyatakan pasien dalam inpartu fase laten dan kemudian diobservasi, pasien tampak lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal 22x/menit, TD 120/90 mmHg, nadi 86x/menit, anemis, nyeri tajam yang sangat pada abdomen bawah dengan skala 8, perdarahan pervagina 250 cc, HIS 5x dalam 10 menit,bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun.



5.



Riwayat Kesehatan dahulu: Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan penyakit mengkhawatirkan sebelumnya seperti DM dan hipertensi.



6.



Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.



7.



Riwayat Menstruasi : a. Menarche b. Siklus



: teratur tiap bulan.



c. Lama



: Rata-rata 6-7 hari.



d. Dismenorhea 8.



: umur 14 tahun.



:-



Riwayat Obstetri : a. G2P1A0 9.



Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam



10.



Makan dan minum terakhir Ibu makan terakhir tanggal 16 Mei 2015 pukul 23.30 WIB Ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih.



11.



Eliminasi BAB terakhir 1 x pada 16 Mei 2015 pukul 05.30 WIB BAK terakhir 1 x pada 16 Mei 2015 pukul 22.30 WIB



12.



Istirahat Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari



13.



Psikologis Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya, ibu mengatakan ingin segera melahirkan anaknya, skala HARS 28 (kecemasan berat)



c)



DATA OBYEKTIF 1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis 2. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/mnt Temp : 370C Nadi : 89 x/mnt 3. Inspeksi a. Rambut : Bersih, tidak mudah dicabut, warna hitam dan tidak ada ketombe. b. Muka : Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum. c. Mata : Kanan dan kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik. d. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik e. Mulut : Bersih, tidak ada caries, ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis f. Telinga : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik. g. Leher ; tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis h. Mamae : simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar i. Perut : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi j. Punggung dan pinggang : terdapat tanda michales yang simetris k. Ekstremitas atas dan bawah Atas : simetris, keadaannya bersih, tidak cacat dan berfungsi dengan baik



Bawah : Simetris, keadan bersih, terdapat odema dan berfungsi dengan baik 4. Palpasi - Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong - Leopold II : Punggung kiri - Leopold III : Bagian bawah teraba kepala - Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) 4. Mc Donald : 38 cm TBJ : (TFU – 11) x 155 : (38 – 11) x 155 :4185 gram 5.



Auskultasi DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri



6.



Perkusi Reflek patela ada (+)



7.



Pemeriksaan Dakam, pukul 24.00 WIB - Vulva / Vagina : Blood slym - Dinding Vagina : Teraba rugei - Promontorium : Tidak teraba - Portio : Lunak - Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm , efficement : 100 % - Ketuban : Jernih (j), Sudah pecah sejak pukul 01.00 Wib - Presentasi : Kepala, UUK kiri depan - Penurunan : Hodge IV - His : Ada - Frekuensi : 3x dalam 10 menit - Lamanya : 20 – 40 detik



A. ANALISA DATA DATA DS : P :- Ibu mengeluh nyeri dipinggang Q : Ibu mengelu mulas dan nyeri tajam seperti di plintir bagian rahimnya R : Daerah abdomen, pinggang dan vagina S:8 T : Hilang Timbul -Ibu mengatakan sudah mengeluarkan air ketuban sejak tanggal 16 Mei 2015 pukul 07.00 WIB.



PROBLEM



ETIOLOGI



Nyeri Akut (00132)



Distosia bahu



-Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam DO : - His 4 x dalam10 menit, teratur lamanya > 40 detik - DJJ 145 x/mnt, teratur - Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak - Keadaan kandung kemih kosong - Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol - PD : pukul 09.00 Wib dengan hasil : • Dinding vagina tidak ada kelainan • Portio tidak teraba, efficement 100% • Pembukaan serviks 10 cm (lengkap) • Ketuban (-) • Presentasi kepala UUK kiri depan • penurunan bagian terendah di Hodge IV 1. DS :



Ansietas (00146)



- Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya - ibu mengatakan ingin segera melahirkan anaknya - tingkat kecemasan skala HARS 28 (kecemasan berat) 2. DO : - Tanda Vital TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/mnt N : 89 x/mnt S : 370C



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri (00132) b.d Distosia Bahu 2. Ansietas (00146) b.d Stres



Stres



C. INTERVENSI NANDA



NOC



NIC



1. Nyeri akut



Outcome yang disarankan



Domain 12: Kenyamanan



1. Kontrol nyeri



kelas 1: kenyamanan fisik



Indicator :



defenisi: sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang ditimbulkan oleh kerusakan jaringan potensial atau actual/ gambaran pada bagian yang rusak tersebut. Tibatiba/ memperlambat intensitas dari ringan



·



Mengakui faktor kausal



·



Mengakui onset nyeri



· - Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya.



·



Menggunakanlangkah-



langkahpencegahan ·



Menggunakanlangkah-



langkahbantuannon-analgesik



- Berikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini.



- Pimpin ibu untuk meneran : ibu Menggunakananalgesik yang boleh mngedan pada waktu timbul tepat his, seperti orang BAB keras ·



sampai berat dengan akhir



meneran di bawah, kepala melihat



diantisipasi/diprediksi berdurasi < 6 bulan.



Manajemen Nyeri



2. Tingkat ketidaknyamanan



ke fundus tangan merangkul ke - 2 pahanya, jangan bersuarat saat meneran sampai his hilang. - Anjurkan ibu untuk bernafas



Batasan karakteristik: ·



Perubahan curah



jantung



yang baik selama persalinan Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri



·



Perubahan laju



pernafasan ·



Laporan verbal



terhadap nyeri ·



Prilaku ekspresif,



seperti gelisah, merintih, meringis, kewaspadaan, lekas marah, mendesah ·



Menjaga prilaku



nimum diantara his. - Lakukan pertolongan persalinan dengan teknik septik dan antiseptik - Bantu proses kelahiran bayi, bantu kelahiran kepala - Lakukan episiotomi untuk membantu kelahiran bahu besar - Lahirkan bahu dengan manuver corskrew dan lahirkan seluruh tubuh bayi



2. Anxiety Definisi: perasaan ketidaknyamanan atau ketakutan disertai oleh respon otonom (sumber



Kontrol cemas



Penurunan Kecemasan



Indikator:



Aktivitas:



·



Monitor intensitas kecemasan



·



Tenagkan klien



·



Menyingkirkan tanda-tanda



·



Kaji tingkat kecemasan dan reaksi



seringkali spesifik atau



kecemasan



fisik



tidak diketahui individu), ·



sebuah perasaan



Menggunakan teknik relaksasi



·



Sediakan aktivitas untuk



ketakutan yang



untuk menghilangkan kecemasan



menurunkan ketegangan.



disebabkan oleh antisipasi



Koping



Peningkatan Koping:



peringatan yang



Indikator:



Aktivitas:



memperingatkan bahaya ·



Melibatkan anggota keluarga



yang akan datang dari



dalam pembuatan keputusan



yang mungkinkan individu · untuk mengambil tindakan



Menunjukkan strategi penurunan



bahaya. Ini adalah sinyal



untuk mengatasi ancaman. Batasan karakteristik: ·



Gelisah



·



Resah



·



Produktivitas berkurang



·



·



Sediakan informasi actual tentang diagnose, penanganan, dan prognosis.



stress Menggunakan dukungan social



D. CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI DATA



EVALUASI S:



DS :



1. Pasien mengeluh nyeri tajam berkurang



1. P :- Ibu mengeluh nyeri dipinggang Q : Ibu mengelu mulas dan nyeri tajam seperti di plintir bagian rahimnya



P:



pasien



mengatakan



nyeri



saat melakukan aktivitas



R : Daerah abdomen, pinggang dan vagina



Q:



pasien



S:8



berkurang



T : Hilang Timbul



R: pasien mengatakan nyeri pada abdomen bawah



mengatakan



nyeri



tajam



-Ibu mengatakan sudah mengeluarkan air ketuban sejak tanggal 16 Mei 2015 pukul 07.00 WIB. -Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam



S: pasien mengtakan skala nyeri 5 T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul selama 5 menit 2. Pasien



rasa



cemas



berkurang , akral hangat, segar, lembab,



2. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya



pasien mengatakan merasa senang karena anaknya sudah lahir dengan



- ibu mengatakan ingin segera melahirkan anaknya - tingkat kecemasan skala Hars 28 (kecemasan berat)



mengatakan



selamat. O: 1. Pasien tampak menahan nyeri, pasien tampak menahan kesakitan



DO : -



His 4 x dalam10 menit, teratur lamanya > 40 detik DJJ 145 x/mnt, teratur



-



Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak



-



Keadaan kandung kemih kosong



-



Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol



-



PD : pukul 09.00 Wib dengan hasil : • Dinding vagina tidak ada kelainan • Portio tidak teraba, efficement 100% • Pembukaan serviks 10 cm (lengkap) • Ketuban (-) • Presentasi kepala UUK kiri depan • penurunan bagian terendah di Hodge IV



-



2. -



Tanda Vital TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/mnt N : 89 x/mnt S : 370C



DIAGNOSA : 1.



Nyeri (00132) b.d Distosia Bahu



2.



Ansietas (00146) b.d Stres



Perdarahan berkurang -



TD 110/80 mmHg



-



Nadi 82x/ menit



-



HB: 11,5 CRT>2detik



A: 1. Nyeri (+) 2. Ansietas (-) P: 1. Kuatkan keluarga.



dukungan



sosial/



dukungan



TINDAKAN : 01.30 Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya. 01.45 Memberikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini. 01.46 Memimpin ibu untuk meneran : ibu boleh mngedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras meneran di bawah, kepala melihat ke fundus tangan merangkul ke - 2 pahanya, jangan bersuarat saat meneran sampai his hilang. 01.50 Menganjurkan ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan.Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri nimum diantara his. 01.55 Melakukan pertolongan persalinan dengan teknik septik dan antiseptik - Bantu proses kelahiran bayi, bantu kelahiran kepala 01.57 Melakukan episiotomi untuk membantu kelahiran bahu besar 02.00 Melahirkan bahu dengan manuver corskrew dan lahirkan seluruh tubuh bayi ANSIETAS Aktivitas: ·



02.15Menenangkan klien



·



02.17Mengkaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik · Peningkatan Koping: Aktivitas:



·



02.30 Sediakan informasi actual tentang diagnose, penanganan, dan prognosis. RTL : 1. Lakukan IMD 2.. Lakukan penegangan tali pusatterkendali 3. Masase fundus uteri 4. Observasi setiap 15 menit



R



BAB III



PENUTUP



A. KESIMPULAN Secara harfiah, distosia berarti persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalulama lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang abnormal seringterjadi apabila terdapat disproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir.Distosia bahu merupakan kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macetdiatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, ataubahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum(tulangekor). Lebih mudahnya distosia bahumerupakan kejadiandimanatersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan B. SARAN Diharapkan kepada ibu yang selama dalam masa kehamilan agar melakukankunjungan / pemeriksaan kehamilan, dengan tujuan untuk mengetahui perubahan beratbadan pada ibu dan bayi bertambah atau tidak sesuai dengan usia kehamilan ataupunibu yang mengalami riwayat penyakit sistematik. Agar nantinya bisa didiagnosaapakah ibu bisa bersalin secara normal atau tidak normal.



DAFTAR PUSAKA



Bulechek,Gloria M, dkk. 2008.Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGC Chandranita, ida ayu, dkk. 2009.Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGC Doenges, Marilyn E dan Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan