Done Proposal BSPS 2022. Gunungrejo PB2 [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN CALON PENERIMA BANTUAN ( B-13 ) SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP) SALINAN KARTU KELUARGA ( KK) SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ( B-14 ) SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH ( B -15 ) SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM ( B-16 ) LEMBAR VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN (B-2) IDENTIFIKASI KESWADAYAAN ( B -9 ) TENCANA TEKNIS ( B -17 ) RENCANA ANGGARAN BIAYA ( B -18 )



ISWANDI



KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA



FORMAT B-13 PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA



…………, ………... 20.. Yth.: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah, Swadaya dan RUK Satuan Kerja Provinsi Jawa Timur Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Iswandi Umur : 56 Tahun Pekerjaan : Petani Alamat : RT. 001 RW. 007 Dusun Tumpakrejo Desa Gunungrejo Kabupaten Pacitan Provinsi Jawa Timur Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Warga Negara Indonesia yang sudah berkeluarga; 2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah; 3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum Provinsi/Kabupaten/Kota*); 4. memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni; 5. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan 6. bersedia mengikuti ketentuan program. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS tahun 2022 Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan: a. salinan KTP dan KK yang masih berlaku; b. slip penghasilan dan/atau surat pernyataan penghasilan diketahui kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja*); c. salinan sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah/camat*); d. surat pernyataan mengikuti program; e. hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan; f. rencana teknis dan RAB; dan Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya, untuk kiranya dapat dikabulkan.



Catatan:



Mengetahui, Kepala Desa Gunungrejo



Pemohon,



(WASITO)



(ISWANDI)



*) coret yang tidak perlu



KTP



KK



FORMAT B-14 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Iswandi NIK : 3501121208660006 Umur : 56 Tahun Alamat : RT. 001 RW. 007 Dusun Tumpakrejo Pekerjaan : Petani Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp 800.000 per bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK) Pacitan sebesar Rp 1.961.154,77 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Jawa timur sebesar Rp 1.891.567. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Kepala Desa Gunungrejo



Yang membuat pernyataan,



(WASITO)



(ISWANDI)



*) coret yang tidak perlu



FORMAT B-15 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN KECAMATAN SUDIMORO



DESA GUNUNGREJO Jl Raya Gunungrejo No : ………….Telp (03572) Kode Pos 63573



SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH Nomor: /362/408.72.01/2022 Yang bertanda tangan ini: Nama : Wasito Jabatan : Kepala Desa Alamat : RT 006 RW 002 Dusun Krajan, Desa Gunungrejo Berdasarkan surat tanah Desa Gunungrejo, Kecamatan Sudimoro , Kabupaten Pacitan Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa: 1. Sebidang tanah milik/dikuasai Iswandi, berupa tanah kering seluas 60 m2 dengan batas-batas: Utara : Kasman Timur : Arif Rahman Selatan : Jalan Barat : Tanah Desa Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh: Iswandi Alamat RT. 001 RW. 007 Dusun Tumpakrejo Desa Gunungrejo Kecamatan Sudimoro, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur. 2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani 3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Iswandi dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batasbatasnya. 4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan. 5. Petuk D, Girik, leter C, pipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut tidak ada karena: (hilang./ musnah/rusak/tidak tertib *) Kepala Desa Gunungrejo



(WASITO) *) Coret yang tidak perlu



FORMAT B-16 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS Nama Umur Pekerjaan Alamat



: : : :



SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS Iswandi 56 Tahun Petani RT. 001 RW. 007 Dusun Tumpakrejo Desa Gunungrejo Kecamatan Sudimoro Kabupaten Pacitan Provinsi Jawa Timur



dengan ini menyatakan: 1. memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah; 2. memiliki tanah/menguasai tanah*) dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa; 3. memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni; 4. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; 5. bersedia mengikuti ketentuan program; 6. bersedia menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan serta sanggup menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran berjalan; 7. akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan; 8. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang; 9. memberi kuasa kepada PPK atau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melakukan mutasi isi rekening; dan 10. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai ketentuan pelaksanaan kegiatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Kepala Desa Gunungrejo



(WASITO) *) coret yang tidak perlu



Yang menyatakan,



(ISWANDI)



FORMAT B-2 LEMBAR VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LEMBAR VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN A 1 2 3 4 B 1 2 3



DATA LOKASI Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan IDENTITAS PENGHUNI RUMAH No Urut Nama Lengkap Usia (Tahun)



4



Pendidikan Terakhir



SMP/Sederajat



5 6



Jenis Kelamin Alamat Lengkap



Laki-laki RT. 001 RW. 007 Dusun Tumpakrejo



7 C 1



Titik Koordinat ADMINISTRASI NIK



LS -8,1244 BT 111,2331,340 •



√ Ada



○ Tidak Ada



No: 3501121208660006



2



No KK



•



√ Ada



○ Tidak Ada



No: 3501121410156001



3 4



Jumlah KK dalam rumah Pekerjaan Utama



5 6



Penghasilan per bulan Status Pemilikan/Penguasaan Tanah Bukti Pemilikan Tanah



7



8



12



Status Pemilikan dan Penghunian Rumah Aset Rumah di Tempat Lain Aset Tanah di Tempat Lain Pernah Mendapat Bantuan Perumahan Jenis Kawasan



D 1 2



KONDISI FISIK RUMAH Jenis Rumah / Bangunan Jenis Rumah Berdasarkan Struktur



9 10 11



1



I



ASPEK KESELAMATAN Kondisi Fondasi Jenis Material Ukuran Kerusakan Tingkat Kerusakan



2



3



Kondisi Sloof / Balok Bawah Material Ukuran Ikatan Kerusakan Tingkat Kerusakan Kondisi Kolom / Tiang



Material Ukuran Ikatan Kerusakan Tingkat Kerusakan 4



Kondisi Ring Balok/Balok Atas Material Ukuran Ikatan Kerusakan Tingkat Kerusakan



Jawa Timur Pacitan Sudimoro Gunungrejo 79 Iswandi 56



1 KK ○ Tetap ○ Harian √ Lepas Pekerjaan : Petani Rp. 800.000 UMK: Rp. 196.154,77 UMP: Rp. 1.891.567 √ Milik Pribadi ○ Sewa ○ Menumpang Sejak tahun 1986 Tahun ________ s.d Tahun _________ ○ Sertifikat ○ Surat Perjanjian ____________ √ Surat Keterangan ○ Bukti Lain __________________ Nomor 595.27/362/408.72.01/2022 √ Milik Pribadi Sejak tahun ○ Ada ○ Ada ○ Pernah √ Belum Pernah □ KSPN □ KEK √ Permukiman □ Nelayan/Pesisir



○ Sewa Tahun ________ √ Tidak Ada √ Tidak Ada Mendapat bantuan pada tahun _______ (yyyy) □ Transmigrasi □ Perbatasan □ Hutan Lindung □ Pulau Kecil



○ Menumpang s.d Tahun _________



□ □ □ □



Program : ________________ Rawan Bencana Dataran Banjir Dekat Jalur Berbahaya Lainnya _________________



√ Lokal / Tradisional □ Tembok □ Setengah Tembok



○ Non Lokal □ Tembok – Panggung □ Kayu – Panggung



○ Ada □ Menerus □ Batu Belah



√ Tidak ada □ Setempat □ Bata



Panjang _____ m ________ m ○ Baik ○ Rusak Sedang ○ Ada □ Beton Panjang _____ m ○ Ada ________ m ○ Baik ○ Rusak Sedang √ Ada



□ Beton Panjang 12 m ○ Ada 8m ○ Baik ○ Rusak Sedang ○ Ada □ Beton Panjang _____ m ○ Ada ________ m ○ Baik ○ Rusak Sedang



√ Kayu Tapak



• Foto □ Rolag □ Lainnya ______________ Dimensi ____x____ cm (lebar x tinggi) ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total ○ Rusak Berat √ Tidak ada • Foto □ Kayu Dimensi ____x____ cm (lebar x tinggi) ○ Tidak Ada ○ Sebagian Ada ○ Rusak Ringan ○ Rusak Berat ○ Tidak ada



○ Rusak Total



√ Kayu Dimensi 15 x 10 cm (lebar x tinggi) √ Tidak Ada ○ Sebagian Ada ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total √ Rusak Berat √ Tidak ada • Foto □ Kayu Dimensi ____x____ cm (lebar x tinggi) ○ Tidak Ada ○ Sebagian Ada ○ Rusak Ringan ○ Rusak Berat



○ Rusak Total



5



Kondisi Struktur Atap



√ Ada



○ Tidak ada



Material



Jumlah kuda-kuda : 3 buah √ Kayu □ Baja Ringan



Lainnya _____________



Ukuran Ikatan Tingkat Kerusakan 1



II



2



3



III 1 2 3



4



IV 1 2 3 4 E 1 2 3 F



72,3 m2 ○ Ada √ Tidak Ada ○ Sebagian Ada ○ Baik ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total √ Rusak Sedang ○ Rusak Berat ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN Material Penutup Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia □ Fiber cement √ Asbes □ Ijuk □ Lainnya □ Seng □ Daun-daun _____________________ Kondisi Penutup Atap ○ Baik ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total √ Rusak Sedang ○ Rusak Berat Material Dinding Terluas (bagian □ Tembok Plesteran □ Tembok Tanpa Plesteran □ Anyaman Bambu luar) □ GRC / Asbes √ Kayu / Papan □ Lainnya ___________ Kondisi Dinding ○ Baik ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total ○ Rusak Sedang ○ Rusak Berat Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit √ Plesteran □ Tanah □ Keramik □ Kayu □ Lainnya □ Ubin / Tegel □ Bambu __________________ Kondisi Lantai ○ Baik ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total ○ Rusak Sedang ○ Rusak Berat ASPEK KESEHATAN Jendela / Bukaan Cahaya ○ Tidak ada ○ Cukup √ Tidak Mencukupi √ Ada Ukuran 1,6 m2 Ventilasi ○ Tidak ada ○ Cukup √Tidak Mencukupi √ Ada Ukuran 1,3 m2 MCK Ada ○ Baik ○ Rusak Ringan ○ Rusak Total √ Rusak Sedang ○ Rusak Berat √ Pribadi Jarak: 10 m Jumlah Pengguna : 5 orang ○ Komunal Tangki Septik √ Ada √ > 10 m dari sumber air ○ Tidak ada ○ < 10 m dari sumber air ○ Tidak Tahu √ Individu ○ Komunal ○ Kedap ○ Cubluk ○ Tidak Tahu ASPEK KECUKUPAN RUANG Jumlah Penghuni 5 orang Luas Bangunan Ukuran : 4 m x 8 m √ Cukup Luas : 32 m2 ○ Tidak Mencukupi Jumlah Kamar Tidur 4 Kamar Luas Tanah Ukuran : 6 m x 10 m Luas : 60 m2 KETERSEDIAAN PSU Sumber/Akses Air Minum ○ Tidak Ada √ Ada √ PDAM □ Sumur □ Lainnya Sumber Listrik ○ Tidak Ada √Ada √ PLN □ Lainnya Jalan ○ Tidak Ada √ Ada DOKUMENTASI G KESIMPULAN PENILAIAN KONDISI RUMAH Rumah Layak Huni Rumah Tidak Layak Huni √ Rumah Rusak Total Belum Ada Rumah



BERSEDIA BERSWADAYA REKOMENDASI TFL



√ YA • TIDAK Perlu ada perbaikan : seluruhnya



Diperiksa oleh,



Diketahui oleh,



Dilakukan oleh,



Koordinator Kabupaten



Calon Penerima Bantuan



Tenaga Fasilitator Lapangan



(PARYONO)



(ISWANDI)



(ANDHANG SETYATMOKO)



Keterangan: 1. Isilah dengan tanda √ 2. TFL perlu melampirkan foto pada tanda (  Foto ) dan di ceklis bila dilampirkan 3. Informasi dapat ditambahkan berdasarkan kebutuhan 4. Kriteria kelayakan:



− − −



5. 6. 7.



Apabila 3 komponen struktur minimal rusak sebagian/total, maka rumah dikategorikan sebagai rumah tidak layak huni dan dapat diusulkan Apabila 2 komponen struktur minimal rusak sebagian/total dan 3 komponen non struktur minimal rusak sebagian/total atau tidak mencukupi, maka rumah dikategorikan sebagai rumah tidak layak huni dan dapat diusulkan Apabila semua komponen bangunan rusak total dan/atau membahayakan, maka rumah dikategorikan sebagai rumah rusak total



Isian format ini sebagai format penilaian kualitas rumah dan identifikasi kebutuhan perbaikan rumah. Lembar verifikasi CPB dapat diprint secara online melalui aplikasi mobile e-BSPS. Tingkat kerusakan:



-



Tingkat kerusakan ringan hingga 30% dari volume total Tingkat kerusakan sedang hingga 45% dari volume total



-



Tingkat kerusakan berat hingga 65% dari volume total



FORMAT B-9 IDENTIFIKASI KESWADAYAAN IDENTIFIKASI KESWADAYAAN Nomor BNBA : Nama Calon Penerima Bantuan : NIK : Alamat : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : 1.



Bentuk Swadaya : …………………………………… Besaran/Jumlah : ……………………………………



FOTO BENTUK SWADAYA



3.



Bentuk Keswadayaan Lainnya Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB



2.



Bentuk Swadaya : …………………………………… Besaran/Jumlah : ……………………………………



FOTO BENTUK SWADAYA



Gotong Royong Warga



Tulis nama lengkap dan tanda tangan



Tulis nama lengkap dan tanda tangan ketua KPB



Tulis nama lengkap dan tanda tangan Kepala Desa/Lurah



(..………....………..)



(..………....………..)



(..………....………..)



Dukungan Lainnya, (Sebutkan)



(..………....………..)



Didampingi oleh, Tenaga Fasilitator Lapangan



…………,…………….. 20…… Dibuat oleh, Calon Penerima Bantuan,



(…………………………………..)



(……………………………………..)



Mengetahui dan menyetujui, Kepala Desa/Lurah



(………………………………….)



FORMAT B-17 RENCANA TEKNIS RENCANA TEKNIS



Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya



Nomor BNBA : 79 NIK : 3501121208660006 Nama Calon Penerima Bantuan : Iswandi Alamat : RT. 001 RW. 007 Dusun Tumpakrejo Desa : Gunungrejo Kecamatan : Sudimoro Kabupaten : Pacitan A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan SKETSA/DENAH



Kondisi Awal (Eksisting) Ukuran rumah Kondisi Struktur -



Pondasi Sloof Kolom/tiang Ring Balok



- Kerangka Atap Kondisi Non Struktur - Penutup atap - Dinding pengisi - Kusen, daun pintu, & jendela - Lantai Pencahayaan Penghawaan Ketersediaan Akses Sanitasi Ketersediaan Akses Air Minum Titik koordinat



: 32 jenis konstruksi



Rencana Usulan m2



Ukuran rumah



volume / luas total



Kondisi Struktur



 Tidak Ada  Tidak Ada  Kayu Tidak Ada



     0,2  



m3 m3 m3 m3



-



 Kayu



72,3



m2



- Kerangka Atap



jenis konstruksi



72,3



 Kalsiboard



 72



Kayu



 5



 Plesteran 5 5



 32 % %



: Ada : Ada : -8,1244 : 111,2331,340



Kondisi Non Struktur



luas total



 Genteng



LU BT



Pondasi Sloof Kolom/tiang Ring Balok



: 54 jenis konstruksi



 Batu Gebal  Cor  Cor  Cor Kayu  jenis konstruksi



volum e/ luas total



7,01  0,9  0,5 0,9  106, 0



 Kayu  Plesteran



 54



Pencahayaan Penghawaan Ketersediaan Akses Sanitasi Ketersediaan Akses Air Minum



 15  15



% %



Titik koordinat



: -8,1244 : 111,2331,340



- Penutup atap



m2 m2



- Dinding pengisi - Kusen, daun pintu, & jendela



m2



- Lantai



 Bata Ringan



m3 m3 m3 m3 m2



luas total



 106, 0 106, 0 6,9



m2



 Genteng



m2



: Ada : Ada LU BT



m2 m2 m2 m2



B. Gambar Rencana Usulan (Skala NTS)



1.



Denah



2.



Gambar Detail



(pondasi, sloof, kolom, balok, kuda-kuda, dll)



3.



5.



Tampak Depan



Tampak Samping Kanan



7.



Potongan Melintang



4.



Tampak Belakang



6.



Tampak Samping Kiri



8.



Potongan Memanjang



Didampingi oleh, Tenaga Fasilitator Lapangan



Ketua KPB



(Andhang Setyatmoko)



(Misnianto)



Diajukan oleh, Calon Penerima Bantuan



(Iswandi)



Diperiksa oleh, Konsultan Provinsi



Diperiksa oleh, Koordinator Kabupaten



(Alfian Soffa, SE)



(Paryono)



Catatan: gambar dapat berupa sketsa tangan dengan notasi ukuran yang jelas



FORMAT B-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA Nomor BNBA : ……………………………………………………… NIK : ……………………………………………………… Nama Calon Penerima Bantuan : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Desa/Kelurahan : ……………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………… Kabupaten/Kota : ……………………………………………………… Provinsi : ……………………………………………………… Jenis Kegiatan : PKRS BSPS NO



I II



III



IV



1 2 3



4 1 2



1 2



3



URAIAN PEKERJAAN



Pekerjaan Persiapan Bongkar Rumah Lama Pekerjaan Pondasi Galian Tanah Pondasi Urugan Pasir Pasangan Pondasi − Semen @ 40 kg/50 kg − Pasir Beton − Batu Kali Urugan kembali Pekerjaan Sloof Pekerjaan bekisting Cor Beton Sloof, Ukuran…….. − Besi beton Φ10 mm SNI − Besi beton Φ 8 mm SNI − Semen @ 40 kg/50 kg − Pasir Beton − Batu Pecah Pekerjaan Kolom Pekerjaan bekisting Cor Beton Kolom, Ukuran…… min. T=3m − Besi beton Φ10 mm SNI − Besi beton Φ 8 mm SNI − Semen @ 40 kg / 50 kg − Batu pecah Tiang Kayu



−



VOLUME



ls M3 M3 M3 Zak M3 M3 M3 m2 Btg Btg Zak M3 M3 m2 Bh Btg Btg Zak M3 Btg



Balok Kayu 10/10



Btg



−



V



1



2 3 VI



VII 1 2



VIII



Balok Kayu 8/12



Dinding Permanen Tembok − Pasir Pasang − Semen @ 40 kg / 50 kg − Batu Bata atau Batako Pekerjaan Plester − Pasir Pasang − Semen @ 40 kg / 50 kg Papan − Papan, Ukuran……… − Kayu, Ukuran………. Pekerjaan Pintu dan Jendela − Kusen Pintu, Ukuran…….. − Kusen Jendela, Ukuran……. − Kusen Ventilasi, Ukuran…… − Daun Pintu Kayu, Ukuran………. − Daun Jendela Kayu, Ukuran………. − Daun Jendela Kaca, Ukuran……… − Handle Pintu dan Kunci Pintu − Handle Jendela dan Kunci Jendela − Engsel Pintu − Engsel Jendela Ring Balok Pekerjaan bekisting Pekerjaan Cor Beton − Besi beton Φ 10 mm SNI − Besi beton Φ 8 mm SNI − Semen @ 40 kg / 50 kg − Pasir beton − Batu pecah Pekerjaan Struktur Atap



M2 M3 Zak Bh M3 Zak Lbr Btg Unit Unit Unit Unit Unit Unit Set Set Set Set m2 Btg Btg Zak M3 M3



HARGA SATUAN (Rp)



TOTAL HARGA (Rp)



SUMBER DANA/BAHAN (Rp) SWADAYA Memakai Dana Dana Bahan Bantuan Tunai Bangunan Lama



NO



IX



1



2



X



1



2 XI



XII



XIII



URAIAN PEKERJAAN



− Kayu rangka kuda-kuda, Ukuran … − Kayu gapit, Ukuran ……. − Kayu gordeng, Ukuran ……. − Kayu Reng dan Usuk, Ukuran ……. Pekerjaan Penutup Atap Penutup Atap − Seng BJLS gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm), atau − Genteng − Bahan penutup atap lainnya yang diijinkan Bubungan Atap − Seng BJLS − Genteng − Bahan penutup atap lainnya yang diijinkan Pekerjaan Lantai Lantai Rabat Beton Campuran minimal 1PC:3PS:5KR, T=. − Semen @ 40 kg / 50 kg − Pasir pasang Lantai Papan − Papan, Ukuran……….. − Kayu, Ukuran……….. MCK − Tangki Septik − Closet Jongkok/Duduk − Pipa Air Bersih, Ukuran 3/4”;1/2” − Pipa Air Kotor, Ukuran 3” − Kran − Pintu Kamar Mandi Lain-lain − Paku − Kawat − Dll Komponen Bangunan



−



VOLUME



HARGA SATUAN (Rp)



TOTAL HARGA (Rp)



Btg Btg Btg Btg



SUMBER DANA/BAHAN (Rp) SWADAYA Memakai Dana Dana Bahan Bantuan Tunai Bangunan Lama



Lbr Bh Lbr Bh Lbr Bh Lbr M2 Zak M3 M2 Lbr Btg Unit Unit Btg Btg Bh Set Kg Kg Set



Rumah Rakitan



Bh



XIV



−



Tempayan Air



−



Dll



Upah Kerja − Tukang − Pembantu Tukang



Catatan



JUMLAH



Oh Oh



Rp.



Rp.



Rp.



Rp.



: uraian pekerjaan ditulis sesuai dengan kebutuhan (dapat mengganti atau menghapus sebagian pekerjaan yang tidak sesuai).



…….………, ….….. 20.. Diajukan oleh, Calon Penerima Bantuan



Didampingi oleh, Tenaga Fasilitator Lapangan



Ketua KPB



(..................................)



(................................)



(................................)



Diperiksa oleh, Konsultan Provinsi



Diperiksa oleh, Koordinator Kabupaten/Kota



(................................)



(................................)



*) Coret yang tidak perlu