6 0 357 KB
RSUD NAIBONAT Jl Timor Raya KM 37 Oelamasi Kab Kupang
RAHASIA
RM:61
SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN
Bulan / Tahun
/
Nama RS : Rumkital Dr.Ramelan
No. Urut Pencatatan Kematian :
No. Rekam Medis :
Kode RS 3 5 7 8 0 2 0
-
-
-
Ruangan :
I.
Identitas Jenazah
1.
Nama Lengkap
: ...................................................................................................................... (HURUF CETAK)
2.
Pangkat / NRP
: …………………………………………………………………………………….
3.
No. Induk Kependudukan (NIK): .................................................................... No. Kartu Keluarga .........................................
4.
Jenis Kelamin
5.
Tempat/Tanggal Lahir / Umur : ................................................ Tgl ............... Bln ................ Thn ................... Umur ............
6.
Agama
: ...............................................................................................................................................
7.
Alamat Tempat Tinggal
: Jalan / Gang ..............................................................................No. ........ RT/RW. ...............
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Kelurahan / Desa .............................................................. Kecamatan ................................. Kota / Kab. ............................................................................................ Kode Pos ............... 8.
Status Kependudukan
: 1. Penduduk
9.
Hubungan dengan
: 1. Kepala Rumah Tangga 2. Suami / Isteri 3. Anak
Kepala Rumah Tangga
6. Orang Tua / Mertua
2. Bukan Penduduk
7. Famili Lain
4. Menantu
5. Cucu
8. Pembantu Rumah Tangga
9. .............
10. Waktu Meninggal
: Tanggal ............. Bulan ........ Tahun ........ Pukul ......... 9b. Umur saat meninggal ...............
11. Tempat Meninggal
: 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas
3. Rumah Tempat Tinggal 4. ……..……….
(Termasuk Meninggal diperjalanan/DOA)
II.
Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah atau Lainnya (Termasuk DOA)
1.
Status Jenazah
: 1. Belum dimakamkan / Belum dikremasi 2. Telah dimakamkan / Telah dikremasi : Tanggal ............ Bulan ............. Tahun .............
2.
Nama Pemeriksa Jenazah
3.
Waktu Pemeriksaan Jenazah : Tanggal ........... Bulan ............ Tahun ............ Pukul .............
III.
Penyebab Kematian
1.
Dasar Diagnosis (Dapat lebih dari satu)
: ............................................................. Kualifikasi Pemeriksa : Dokter2. Paramedis
: 1. Rekam Medis 4. Autopsi Medis
2. Pemeriksaan Luar Jenazah
3. Autopsi Forensik
5. Autopsi Verbal
6. Surat Keterangan Lainnya ................................................................................................ 2.
Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari Salah Satu) : PENYAKIT / GANGGUAN 1. Penyakit Khusus *) 2. Penyakit Menular 3. Penyakit tidak menular
CEDERA **)
4. Gangguan Maternal (Kehamilan / persalinan / nifas) 7. Cedera Kecelakaan Lalu Lintas 5. Gangguan Perinatal (0-6 hari) 8. Cedera Kecelakaan Kerja 6. Gejala, Tanda dan Kondisi Lainnya 9. Cedera Lainnya
Pihak Yang Menerima
Oelamasi, Dokter Yang Menerangkan
Nama
Nama
Hub. dg. Almarhum/ah : ………………
Jabatan & Cap Instansi
*) Jenazah memerlukan perlakuan khusus **) Jika Penyebab Kematian Karena Cedera Form SMPK Diisi Setelah Prosedur Baku Selesai
20