Surat Keterangan Penyebab Kematian [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN No. Surat :............................. Kecamatan : ………………. Kabupaten : ……………….. Propinsi : ………………….. Bulan/Tahun Kematian :



'' / ''



Nama RS/PKM : .................................Kode RS/PKM :'''''''''''



No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan :



'''



No Rekam Medis :'''''''''''



I. Identitas Jenazah 1. Nama Lengkap



: …………………………………………………..…………………………………..(HURUF CETAK)



2. No Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………No Kartu Keluarga :………………………………………… 3. Jenis Kelamin



: 1. Laki-laki



4. Tempat/ Tanggal Lahir (tahun)



:



2. Perempuan



................................................Tanggal...………Bulan............Tahun............Umur............



5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6.Konghucu 7. Lainnya.............. 6. Tingkat Pendidikan (Tamat) : 1. Tdk Sekolah/Tdk Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTP 5. Akademi/Diploma 6. Sarjana 7. Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang……………………………......................................No.................RT/RW....................Kelurahan/Desa .............. ......................................Kecamatan........................... Kota/ Kab……………........................................Kode Pos............................Telp............................. 8. Status Kependudukan



: 1. Penduduk tetap



9. Waktu Meninggal



: ............/........../...........(Tgl/ Bln /Thn), Pukul ......................................



10. Umur saat meninggal



2. Bukan Penduduk



: ............ Hari ( < 29 hari)



Lahir mati (1.Ya



2. Tidak)



............ Bulan ( < 5 tahun) ............ Tahun ( > 5 tahun) 11. Tempat Meninggal



: 1. Rumah Sakit; lama dirawat......... .jam (