eBOOK PDF PIT XXII PAPDI 2018 - 454 PAGE PDF [PDF]

Citation preview

Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang



Emergency in Internal Medicine 2nd



21 - 23 September 2018



Editor Sugiri Suharyo Hadisaputro C. Suharti M. Hussein Gasem



Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang



i



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang



Emergency in Internal Medicine 2nd



Hak cipta dilindungi oleh Undang-Undang Dilarang mengutip / memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku dalam bentuk apapun tanpa ijin tertulis dari penerbit



Semarang, 21 - 23 September 2018



ISBN: 978-602-51274-8-9



Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang ii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Daftar Isi Daftar Isi ...........................................................................................................



iii



Sambutan Ketua Panitia ....................................................................................



ix



Sambutan Ketua PAPDI Cabang Semarang .....................................................



xi



Daftar Pembicara ..............................................................................................



xiii



Daftar Moderator ..............................................................................................



xix



SIMPOSIUM Dilema Etik dalam Pelayanan Kedokteran di Era JKN Djoko Widyarto JS ............................................................................................



3



Memahami Customer Need pada Industri Pelayanan Kesehatan di Era Managed Care Taufik Hidayat ..................................................................................................



17



Challenge of Competence Internal Medicine in Service Concept BPJS Era Fathur Nur Kholis ............................................................................................



29



Emergency Endoscopy - When to Perform Manu Tandan ....................................................................................................



39



Challenge in the Development of Immunotherapy in Cancer Catharina Suharti .............................................................................................



41



Inisiasi Hemodialisis: Bagaimana dan Kapan? (HD Initiation : How and When?) Arwedi Arwanto ................................................................................................



51



“GERD Questionnaire “ Aplikasi Klinis dalam Pendekatan Diagnosis Nyeri Dada Didik Indiarso ...................................................................................................



57



Complication of Gastroesophageal Reflux Diseases: How to Prevent and Management F. Soemanto Padmomartono ............................................................................



63



Acute on Chronic Liver Failure Hirlan ................................................................................................................



69 iii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Management of Acute on Chronic Liver Failure: What Antiviral to Choose Agung Prasetyo ................................................................................................



81



Erythropoietin Treatment in Pre and Hemodialysis Patient Shofa Chasani ...................................................................................................



95



Malnutrisi pada Kanker: Permasalahan yang Belum Teratasi Eko A. Pangarsa ..............................................................................................



101



Dual Bronchodilator Combination Effect in COPD Agus Suryanto ...................................................................................................



113



Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 pada Lanjut Usia Bambang Joni Karjono ....................................................................................



119



Current Concept of Premix Analog Insulin 50/50 in Type 2 Diabetes Mellitus Tjokorda Gde Dalem Pemayun ........................................................................



129



The New Strategy in HIV Treatment Muchlis Achsan Udji Sofro ..............................................................................



135



The Role of Stenting Endoscopy in GI Disease M. Begawan Bestari, Handry Pangestu ..........................................................



139



Role of ESWL in Pancreatic and Biliary Calculi Manu Tandan ....................................................................................................



149



One for All in the Management of Chronic Hepatitis C I Dewa Nyoman Wibawa ..................................................................................



151



Thyroid Disorders and Diabetes Mellitus Darmono ...........................................................................................................



157



Natural History of Lung Cancer and Treatment on EGFR Mutation Patient Mika Lumbantobing ..........................................................................................



173



The Role of Antioxidant in Diabetes Mellitus Tjokorda Gde Dalem Pemayun ........................................................................



181



The Role of Antioxidan in Liver Injury Suyatmi Awizar .................................................................................................



189



Kontroversi Artritis Reaktif Versus Artritis Infektif Bantar Suntoko .................................................................................................



197



iv



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Antibiotik Empirik untuk Artritis Septik Nur Farhanah ...................................................................................................



203



Antiplatelet pada Sindrom Koroner Akut : Fokus pada Ticagrelor Charles Limantoro ............................................................................................



209



Patogenesis dan Diagnosis Artritis Gout Bantar Suntoko .................................................................................................



215



Recent Update Gouty Arthritis. Focus on Febuxocat Suyanto Hadi ....................................................................................................



227



Gut Microbiota in Gastrointestine Disease from Bench to Practice Agus Taolin .......................................................................................................



239



Clinical Epidemiolgy For Disease Management Soeharyo Hadisaputro .....................................................................................



247



Bagaimana Mengembangkan Translational Research tentang Gut Microbiome ke Riset Klinis (How to Develop Translational Research of Gut Microbiome to Clinical Research) Endang S. Rahayu ............................................................................................



251



Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) pada Lansia Rejeki Andayani Rahayu ..................................................................................



259



Cardio and GIT Safety in Patients with Anti Platelet Therapy Muh A Sungkar .................................................................................................



269



Pendekatan dan Penanganan Konfusio pada Usia Lanjut Yudo Murti Mupangati ......................................................................................



273



Strategi Invasif Koroner Perkutan pada Sindrom Koroner Akut Charles Limantoro ............................................................................................



283



Diabetic Dyslipidemia: Pathophysiology Tony Suhartono .................................................................................................



291



A New Treatment of Dyslipidemia : What Evidence to Say? Tjokorda Gde Dalem Pemayun ........................................................................



297



Assessment Adequacy Hemodialisis Lestariningsih ...................................................................................................



307 v



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



The Role of Glycyrrhizin in Liver Disease Hery Djagat Purnomo ......................................................................................



311



Emergency Anemia in Chronic Kidney Disease Dwi Lestari Partiningrum ................................................................................



317



Nutrition Application in Patients with Cancer Niken Puruhita .................................................................................................



319



COPD Update 2018 Banteng Hanang Wibisono ...............................................................................



321



Rickettsiosis: Unrecognized Cause of Hospitalized Acute Febrile Illness in Indonesia Muhammad Hussein Gasem .............................................................................



331



Peran Patologi Molekular Sebagai Companion Diagnosis di Era Personalized Medicine : Uji Biomarker pada Beberapa Keganasan dengan Pendekatan pada Karsinoma Paru Bukan Sel Kecil Didik Setyo Heriyanto ......................................................................................



333



Aritmia pada Sindroma Koroner Akut Andreas Arie .....................................................................................................



341



Microbial Regulation of Glucose Metabolism K Heri-Nugroho HS ..........................................................................................



347



Peptic Ulcer Disease by Helicobacter Pylori and Associated Problems Hery Djagat Purnomo ......................................................................................



351



Cognitive Impairment in Heart Failure Patients Muh A Sungkar .................................................................................................



359



Fibrinolitik pada Sindroma Koroner Akut Andreas Arie .....................................................................................................



365



WORKSHOP Rasa Sakit Akut: Permasalahan pada Pasien Geriatri Kris Pranarka ...................................................................................................



3



Pain and Its Impact on the Treatment of Rheumatic Disease Suyanto Hadi ....................................................................................................



11



vi



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Clinical Evidence of Insulin Glargine K. Heri-Nugroho HS.........................................................................................



23



Nutrition Screening and Assessment in Hospitalized Patients Miken Puruhita .................................................................................................



31



The Role of Ketoacid on Progresion of Chronic Kidney Diseases Lestariningsih ...................................................................................................



33



ABSTRAK BOEDHI-DARMOJO AWARD Skrining PAP di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Sikka, Flores, NTT Sebuah Perbandingan Faktor Risiko Simptomatik dan Asimptomatik pada PAP Stephanie Wibisono, Naldo Sofian , Garry Prasetyo .......................................



3



Perbandingan Mean Platelet Volume (MPV) dan Platelet Distribution Width (PDW) pada Outcome Pasien Sepsis yang Dirawat di RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2015 - Juni 2016 Heppy Oktavianto, Rizka Humardewayanti Asdie, Doni Priambodo Wijisaksono ...........................................................................



4



Tatalaksana Kegawatan Intoksikasi Benzodiazepin di RS Tipe C Vasa Adi. Henderina Rumengan .....................................................................



6



Pemberian Norepinefrin Dini untuk Stabilisasi MAP pada Pasien Syok Septik di Daerah Perifer Andreas Agung Kurniawan, Yuliana Rias Mayasari .........................................



8



Red Cell Distribution Width (RDW) in Patients with Acute Myocardial Infarction : A Case Control Study Aloysia Jessica D, Edwin Sukmadja, Benny Theodore, Albertus, N.K. Wira Suastika, Anselmus Ake ..................................................................



10



Karsinoma Tiroid Papiler Dengan Metastase Tulang Belakang pada Wanita 46 Tahun dengan Riwayat Nodul Otonom Toksik Muh. Dina Tursina Chekmat, Tjokorda GD Pemayun, Tania Tedjo Minuljo, Yan Wisnu Prajoko,Gani Gunawan ..................................................................



12



Wanita 19 Tahun dengan Hemoglobinopati E, Iron Overload, NASH, Malnutrisi Berat, Amenore Sekunder, Arthralgia Probo Wuryantoro, Budi Setiawan, Didik Indiarso, Hirlan.............................



14 vii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Korelasi Antara Kadar High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP) Serum dengan Ketebalan Tunika Intima Media Arteri Karotis Pasien Hiperurisemia Asimtomatik (Studi di RSUP Dr. Kariadi Semarang) Angela Setya Hardhani, Rakhma Yanti Hellmi, Bantar Suntoko, Suyanto Hadi, Charles Limantoro ............................................................................................ 16 Seorang Perempuan 34 Tahun Menderita Feokromositoma dan Neurofibromatosis Tipe I Fransisca Yustika Dewi Siahaan, K Heri Nugroho, Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Tania Tedjo Minuldjo, Muhamad Adi Soedarso .............................



19



Seorang Perempuan 18 Tahun Menderita Primary Sclerosing Cholangitis Fransisca Yustika Dewi Siahaan, Hery Djagat Purnomo ................................



21



Seorang Wanita 50 Tahun dengan Transaminitis dan Sindroma Guillan Barré Sebagai Presentasi dari Lupus Eritematosus Sistemik Rizky Rakhmayanti, Hery Djagat Purnomo, Rakhma Yanti Hellmi, Eko Adhi Pangarsa, Aditya Kurnianto ............................................................



23



Tiroiditis Hashimoto pada Penyakit Ginjal Kronik Stadium V Pro Transplantasi Ginjal Suatu Laporan Kasus Amelia Suko, Tjokorda G.D. Pemayun, Tania Tedjo M ..................................



26



Laki-Laki 58 Tahun dengan Endokarditis Infektif, Diabetes Melitus Tipe 2, dan Arthritis Genu Sinistra Nikko Sukmabuana, Nur Farhanah, Charles Limantoro, Purnomo Hadi ......



28



Seorang Laki-Laki 43 Tahun dengan HIV st IV, Meningoencefalitis ec Criptococcus neoformans, TB Paru BTA Negative, Hipertensi, Gangguan Pendengaran, Ganggunan Penglihatan, Papul Pruritic, Hiponatremia Aries Kuswanda, Muchlis AU.Sofro, Nur Farhanah, Retnaningsih, Holy Ametati .....................................................................................................



29



viii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Sambutan Ketua Panitia



Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Dalam era globalisasi dewasa ini, perkembangan ilmu pengetahuan khususnya bidang Ilmu Penyakit Dalam terus berkembang dengan pesat, seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran. Hal ini memberikan imbas positif bagi para klinisi khusunya Dokter Spesialis Panyakit Dalam (Sp.PD), untuk terus meningkatkan kemampuan dan ketrampilan klinik dalam membangun diagnosa dan managemen penyakit, termasuk dalam bidang kegawatan Ilmu Penyakit Dalam. Seorang Dokter dituntut untuk meningkatkan kompetensi dengan selalu mengikuti perkembangan mutakhir dalam penanganan kasus-kasus kegawatan di bidang Penyakit Dalam, baik aspek biomolekuler sampai aspek klinis praktis. Berangkat dari kesadaran tersebut , kami mengadakan Pertemuan Ilmiah Tahunan PAPDI XXII Cabang Semarang dengan mengambil tema : “Emergency in Internal Medicine 2nd “. Kami, PAPDI Cabang Semarang, akan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pengetahuan dan keterampilan bagi sejawat sekalian. Kami pun bersiap menjadikan PIT PAPDI XXII Cabang Semarang ini sebagai acara yang mengupas hal-hal esensial dalam membahas Ilmu Penyakit Dalam yang mutakhir dan menjadi referensi bagi sejawat dalam pengambilan keputusan pada managemen kasus-kasus kegawatan ilmu penyakit dalam. Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada semua penulis atas partisipasinya dalam penulisan karya ilmiah ini, tak lupa kami mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila secara teknis didapatkan kekurangan yang tidak kami sengaja. Kami berharap Buku kumpulan naskah lengkap ini mampu memberikan wawasan tentang pedoman diagnostik dan terapi terbaru sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan serta menjadi amalan yang bermanfaat bagi kemanusiaan dan ilmu kedokteran. Atas perhatian sejawat sekalian kami sampaikan banyak terima kasih. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Semarang, 14 September 2018 Ketua Panitia PIT PAPDI XXI Cabang Semarang



Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp.PD, K-GEH ix



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



x



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Sambutan Ketua PAPDI Cabang Semarang Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Sejawat yang berbahagia, satu tahun telah berlalu, kita menimba ilmu dan berbagi pengalaman dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan PAPDI Cabang Semarang ke XXI tahun 2017 yang lalu. Sebagai organisasi profesi, PAPDI akan selalu memberikan penyegaran ilmiah, agar para anggota PAPDI memperoleh pemerataan ilmu penyakit dalam. Setiap tahun perlu diadakan penyegaran tentang bidang penyakit dalam karena dalam satu tahun perkembangan ilmu penyakit dalam sangat pesat. Dengan peningkatan ilmu pengetahuan diharapkan dapat meningkatkan profesionalisme dan kualitas untuk melayani masyarakat. Masyarakat selalu mengharapkan pelayanan prima dari para dokter, untuk itu kompetensi seorang dokter diuji kemaknaannya. Kali ini PIT PAPDI Cabang Semarang ke XXII memilih tema “Emergency in Internal Medicine 2nd”, dalam kesempatan ilmiah selama 3 hari ini akan dibahas tentang pedoman dalam praktik klinis terkini di bidang ilmu penyakit khususnya bidang kegawatdaruratan serta diadakan pula 6 workshop praktis klinis dari subspesialisasi ilmu penyakit dalam seperti hematologi onkologi medik, geriatri, gastroenterohepatologi, kasus emergensi, Endrokinologi dan Nutrisi. Materi yang akan diberikan pada pertemuan ilmiah ini diharapkan dapat bermanfaat bagi peserta simposium dan workshop dalam meningkatkan profesionalisme kerja sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada para nara sumber dan moderator, Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, staf pengajar ilmu penyakit dalam, panitia serta para mitra farmasi atas bantuan dan partisipasinya sehingga acara PIT XXII PAPDI Cabang Semarang dapat terselenggara dengan baik. Semoga acara ilmiah ini dapat memberikan kontribusi dalam peningkatan dan perbaikan pelayanan kesehatan khususnya bidang kegawatdaruratan. Saran dan kritik kami harapkan dari peserta agar di kemudian hari kami dapat menyelenggarakan kembali acara ilmiah yang lebih baik lagi. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Hormat kami,



Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH, FINASIM xi



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



xii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Daftar Pembicara



1.



dr. Agung Prasetyo, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



2.



dr. Agus Suryanto, Sp.PD, K-P, MARS Divisi Pulmonologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



3.



dr. Arwedi Arwanto Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



4.



dr. Bambang Joni, Sp.PD, K-Ger Divisi Geriatri KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



5.



dr. Banteng Hanang Wibisono, Sp.PD, K-P Divisi Pulmonologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



6.



dr. Budi Setiawan, Sp.PD Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



xiii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



7.



Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD, K-EMD Divisi Endokrin Metabolik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



8.



dr. Didik Indiarso, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



9.



dr. Djoko Widyarto JS, DHM, M.HKes Ketua MKEK IDI Wilayah Jawa Tengah di Semarang



10. Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 11. Dr. dr. K. Heri Nugroho HS, Sp.PD, K-EMD Divisi Endokrin Metabolik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 12. Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 13. Dr. dr. M. Begawan Bestari, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad RSUP Hasan Sadikin Bandung



xiv



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



14. Dr. dr. Muchlis AU Sofro, Sp.PD, K-PTI Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 15. Dr. dr. Santosa, Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 16. Dr. dr. Shofa Chasani, Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 17. dr. dr. Suyanto Hadi, Sp.PD, K-R Divisi Rheumatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 18. Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-EMD Divisi Endokrin Metabolik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 19. dr. Dwi Lestari Partiningrum, M.Sc., Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 20. dr. Eko Adhi Pangarsa, Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



xv



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



21. dr. F. Soemanto Padmomartono, M.Sc., Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 22. dr. Farida, Sp.PD Divisi Pulmonologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 23. dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P Divisi Pulmonologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 24. dr. Hirlan, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 25. dr. Kris Pranarka, Sp.PD, K-Ger, Sp.F Divisi Geriatri KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 26. dr. Niken Puruhita, M.Sc.Med., Sp.GK KSM Gizi Klinik FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 27. dr. Samsirun Halim, Sp.PD, K-IC KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Jambi RSUD Raden Mattaher Jambi 28. dr. Suyatmi Awizar, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang xvi



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



29. dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 30. dr. Tania Tedjo, Sp.PD Divisi Endokrin Metabolik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 31. dr. Taufik Hidayat, M.M., AAK Anggota Badan Pekerja PB IDI 32. dr. Thomas Handoyo, Sp.PD Divisi Pulmonologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 33. Dr.dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 34. Prof. dr. C. Suharti, Ph.D., Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 35. Prof. Dr. dr. Hertanto Wahyu S, Sp.GK KSM Gizi Klinik FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 36. Prof. Dr. dr. IDN. Wibawa, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Udayana RS Sanglah Denpasar xvii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



37. Prof. Dr. dr. Karmel Lidow Tambunan, Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK UI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 38. Prof. dr. M. Hussein Gasem, Ph.D., Sp.PD, K-PTI Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 39. Prof. Manu Tandan, MD Senior Consultant of Gastroenterology Asia Institute of Gastroenterology Hyderabad, India



xviii



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Moderator



1.



dr. Suyatmi Awizar, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



2.



Dr. dr. Hery Djagat Purnomo, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



3.



Dr. dr. Santosa, Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



4.



dr. Budi Riyanto, M.Sc., Sp.PD, K-PTI Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



5.



Prof. dr. M. Hussein Gasem, Ph.D., Sp.PD, K-PTI Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



6.



Dr. dr. Muchlis AU Sofro, Sp.PD, K-PTI Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



xix



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



7.



dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P Divisi Pulmonologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



8.



dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM Divisi Hematologi-Onkologi Medik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



9.



dr. Hirlan, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang



10. dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, K-GEH Divisi Gastroenterohepatologi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 11. dr. Tony Suhartono, Sp.PD, K-EMD Divisi Endokrin Metabolik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 12. dr. Murni Indrasti, Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 13. Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH Divisi Ginjal-Hipertensi KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 14. dr. Tania Tedjo, Sp.PD Divisi Endokrin Metabolik KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang xx



SIMPOSIUM



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Dilema Etik dalam Pelayanan Kedokteran di Era JKN Djoko Widyarto JS



Pendahuluan Sejak diberlakukannya UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (UUPK) pada 6 Oktober 2005 di Indonesia, sebenarnya telah terjadi perubahan yang sangat drastis dan mendasar dalam pelayanan kedokteran dan atau kesehatan di Indonesia. Perubahan itu antara lain ditandai dengan adanya lembaga Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang berkedudukan langsung dibawah Presiden dan bertanggung jawab kepada Presiden, mempunyai fungsi pengaturan, pengesahan, penetapan, serta pembinaan dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis. Lembaga ini dilengkapi dengan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI) yang mempunyai tugas untuk menegakkan disiplin dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran. Perubahan lain yang ada di dalam UUPK ini adalah adanya pembatasan tempat praktik bagi dokter dan dokter gigi, menjadi hanya boleh di 3 (tiga) tempat praktik saja. Disamping itu untuk menjamin kualitas pelayanan kedokteran diamanahkan dalam UU ini bagi dokter dan dokter gigi untuk memenuhi berbagai standar dan beberapa kewajiban lain yang diatur di dalam beberapa pasalnya. Sayangnya sanksi-sanksi terhadap pelanggaran atas kewajiban yang diatur di dalam UU ini memberikan kesan yang sangat kental adanya “kriminalisasi” praktik kedokteran. Patut disyukuri bahwa Putusan Mahkamah Konstitusi atas permohonan uji materi beberapa pasal yang ada di dalam UU ini telah dikabulkan oleh Mahkamah Konstitusi melalui Putusan Mahkamah Konstitusi No. 4/PUU-V/2007 yang menyebutkan bahwa ancaman pidana badan dalam beberapa pasal di dalam UUPK tidak lagi mempunyai kekuatan hukum yang mengikat, walaupun pidana dendanya sendiri masih tetap ada. Perubahan pelayanan kedokteran dan/atau kesehatan itu kemudian dipertegas lagi dengan lahirnya UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistim Jaminan Sosial nasional (SJSN) yang mulai berlaku pada 29 Oktober 2004 dan kemudian diikuti dengan UU * Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



3



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), sebagai amanah dari UU No. 40 tahun 2004. Dari UU SJSN ini lahirlah Program Jaminan Sosial Nasional yang mempunyai tujuan yang sangat mulia dalam memberikan jaminan sosial bagi rakyat Indonesia sebagaimana diamanahkan dalam UUD Negara Republik Indonesia tahun 1945 khususnya pasal 28 H ayat (1) dan pasal 34 ayat (2) dan (3). Program Jaminan Sosial ini meliputi Jaminan Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari tua, Jaminan Pensiun dan Jaminan Kematian. Sebagaimana disebutkan di dalam UU SJSN pasal 19 ayat (2) bahwa tujuan dari Jaminan Kesehatan adalah memberikan jaminan kepada peserta agar memperolah manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Sayangnya hingga saat ini pengertian tentang kebutuhan dasar kesehatan itu sendiri belum pernah dijelaskan dalam peraturan pelaksananya sebenarnya apa yang dimaksud dengan kebutuhan dasar kesehatan sehingga menimbulkan ketidakjelasan dan ketidakpastian didalam implementasinya di lapangan. Selain UUPK, UU SJSN dan UU BPJS masih ada beberapa Undang-Undang yang berkaitan dengan pelayanan kedokteran dan/atau kesehatan antara lain UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, UU No. 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa, UU No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, UU No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, dsb. Dari beberapa UU tersebut diatas lahirlah berbagai aturan pelaksana yang meliputi Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Mengeri Kesehatan, Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia, Peraturan BPJS, dsb. Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) saat ini jumlah aturan pelaksana itu begitu banyak jumlahnya dan sering berubah dengan cepat, dan yang lebih menarik lagi adalah banyak terjadi disharmoni diantara peraturan perundang-undangan tersebut bahkan juga dengan kode etik profesi, sehingga menimbulkan dilema bagi profesi kedokteran dalam menjalakan profesinya di lapangan.



Interaksi Dokter Di era perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat yang melanda seluruh belahan dunia beberapa tahun terakhir ini sehingga saat ini dunia seolah-olah tanpa batas, saling terkoneksi satu dengan yang lain dengan jaringan informasi yang sangat terbuka dan saling bergantung satu dengan yang lain. Suatu kejadian yang terjadi di



4



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



suatu tempat dengan sangat mudah dan cepatnya bisa di up-load melalui jaringan internet menjadi viral ke segala penjuru dunia yang kemudian bisa dengan mudah diakses oleh orang di belahan dunia yang lain. Demikian juga dalam menjalankan profesinya pada saat ini dokter tidak lagi hanya terbatas berinteraksi dengan pasien beserta keluarganya dan dengan kolega serta tenaga kesehatan lainnya, tetapi juga dengan para pebisnis/industri termasuk industri farmasi alat kesehatan, penanggung jawab pembiayaan, birokrasi pengambil keputusan, lembaga swadaya masyarakat, dan bahkan dengan masyarakat internasional, dsb. Dengan semakin kompleknya interkasi dokter dengan para pemangku kepentingan dengan berbagai macam peraturan perundang-undangan yang terkadang saling overlapping dan tidak harmonis, disertai dengan beragamnya permasalahan dalam pelayanan kesehatan serta hak pasien di dalam memperoleh pelayanan yang berkualitas, maka sebagai konsekuensinya semakin besar pula risiko profesi kedokteran dalam menghadapi berbagai isu dugaan pelanggaran etika, disiplin kedokteran dan/atau pelanggaran hukum.



Situasi Pelayanan Kedokteran Di Indonesia Kesehatan adalah merupakan hak konstitusi setiap warga Negara Indonesia yang dijamin oleh UU 1945 sebagaimana diatur di dalam beberapa pasal UUD 1945 sbb:



UUD 1945 Pasal 28 h ayat (1) menyebutkan bahwa: setiap orang berhak hidup sejahtera lahir batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta memperoleh pelayanan kesehatan.



Sementara Pasal 34 ayat (2) dan (3) menyebutkan bahwa, Ayat (2): Negara mengembangkan sistim jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan Ayat (3): Negara bertanggung jawab atas penyediaan faskes & fasilitas umum yang layak. Dari kedua pasal dalam UUD 1945 tersebut diatas jelas sekali mengatur tentang kewajiban negara dalam memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi rakyatnya yang semuanya itu tujuannya adalah untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat



5



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



yang setinggi-tingginya. Sebagaimana kita ketahui bahwa banyak faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat antara lain adalah regulasi di bidang kesehatan, kualitas SDM, distribusi SDM, sistim pelayanan, pembiayaan kesehatan, lingkungan, adat istiadat kebiasaan masyarakat, sarana prasarana, perbekalan kesehatan, dan peran serta masyarakat. Akibat dari perubahan global dan pengaruh kebijakan lokal pada saat ini situasi pelayanan kesehatan di Indonesia menghadapi beberapa tantangan yang ditandai dengan adanya: -



pergeseran paradigma dalam pelayanan kesehatan,



-



isu kualitas pelayanan kesehatan,



-



adanya revolusi di bidang Information Communication dan Technology,



-



isu liberalisasi pelayanan kesehatan (AEC/MEA)



-



adanya ketidak seimbangan di berbagai bidang pelayan kesehatan,



-



masalah hukum dan perundangan yang masih belum tertata dengan baik,



-



masyarakat Indonesia yang cenderung menjadi litigious society,



-



pembiayaan kesehatan yang belum sepenuhnya sesuai dengan UU Kesehatan,



-



masalah renumerasi yang dirasa belum memadai dibanding rentang tanggung jawab dan risiko yang harus dihadapi



-



diterapkannya Program Jaminan Kesehatan Nasional



Bagi profesi kedokteran tantangan-tantangan tersebut harus dijawab dengan langkah-langkah strategis yang memadai dengan pemberian pelayanan yang berkualitas berfokus pada pemenuhan kebutuhan dan keselamatan pasien serta mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi pelayanan. Pada intinya upaya tersebut bermuara pada peningkatan profesionalisme dokter dimana hal ini menyangkut 3 (tiga) aspek yaitu knowledge, skill dan professional attitude melalui pemenuhan terhadap standar-standar dan ketentuan perundangan yang berlaku. Berdasarkan UUPK pada hakekatnya setiap pelayanan kedokteran senantiasa mempunyai dimensi etik, disiplin dan hukum. Kode Etik Profesi Salah satu ciri dari sebuah profesi adalah adanya etika profesi yang dimiliki oleh profesi tersebut. Etika profesi ini merupakan rambu-rambu yang mengatur sikap tindak setiap anggota profesi tersebut dan oleh karena itu wajib dipatuhi oleh setiap anggotanya.



6



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Sebagaimana profesi-profesi yang lain, profesi kedokteran juga mempunyai etika profesi yaitu Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI). Pada saat ini KODEKI yang berlaku adalah KODEKI versi tahun 2012 yang sedikit agak berbeda dengan KODEKI versi sebelumnya tahun 2002. Perbedaan itu tidak saja dalam jumlah pasalnya yang bertambah dari 17 (tujuh belas) pasal menjadi 21 (duapuluh satu) pasal tetapi juga dalam setiap pasalnya dilengkapi dengan cakupan pasal, penjelasan pasal dan juga penjelasan cakupan pasal. Pasal-pasal tersebut dirangkum dalam 4 (empat) Kewajiban yaitu Kewajiban Umum meliputi 13 (tiga belas) pasal, Kewajiban Terhadap Pasien 4 (empat) pasal, Kewajiban Terhadap Sejawat 2 (dua) pasal dan Kewajiban Terhadap Diri Sendiri 2 (dua) pasal. Disamping itu di dalam setiap pasalnya dilengkapi dengan penjelasan dan cakupan pasal. Dengan adanya tambahan penjelasan dan cakupan pasal ini diharapkan para dokter bisa lebih mudah memahami kandungan yang ada di dalam KODEKI.



Secara ringkas KODEKI versi 2012 dapat disampaikan sebagai berikut: o



Kewajiban Umum: Di dalam Kewajiban Umum mencakup 13 (tiga belas) pasal yang intinya berisi: Pasal 1: Menunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah/janji dokter Pasal 2: Pengambilan keputusan profesional secara independen dan mempertahankan perilaku profesional dalam ukuran tertinggi Pasal 3: Tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi Pasal 4: Menghindarkan diri dari perbuatan yang bersifat memuji diri Pasal 5: Perbuatan atau nasihat yang mungkin melemahkan daya tahan psikis maupun fisik, wajib memperoleh persetujuan pasien/keluarganya dan hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan pasien Pasal 6: Berhati-hati dlm mengumumkan/menerapkan setiap penemuan teknik/ pengobatan baru yang belum diuji kebenarannya/hal yg dapat meresahkan masyarakat Pasal 7: Hanya memberi surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya



7



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pasal 8: Memberi pelayanan secara kompeten dengan kebebasan teknis dan moral, disertai rasa kasih sayang dan penghormatan atas martabat manusia Pasal 9: Jujur terhadap pasien dan sejawat. Mengingatkan sejawat kalau ada kekurangan Pasal 10: Menghormati hak pasien, sejawat dan tenaga kesehatan lainnya, dan menjaga kepercayaan pasien Pasal 11: Melindungi hidup mahluk insane mulai dari saat pembuahan Pasal 12: Pelayanan komprehensif promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, baik fisik maupun psiko-sosio-kultural pasien serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat Pasal 13: dalam bekerjasama dengan pejabat lintas sektoral di bidang kesehatan, bidang lainnya dan masyarakat, wajib saling menghormati o



Kewajiban Terhadap Pasien Di dalam Kewajiban Terhadap Pasien terdapat 4 (empat) pasal yang intinya berisi: Pasal 14: Tulus ikhlas dan menggunakan seluruh kemampuannya untuk kepentingan pasien dan apabila tidak mampu, atas persetujuan pasien/ keluarganya wajib merujuk ke dokter yang lebih mampu Pasal 15: Memberi kesempatan pasien untuk berinteraksi dengan keluarga dan penasihatnya termasuk untuk beribadat dan keperluan pribadi Pasal 16: Merahasiakan yang diketahui tentang pasien, bahkan setelah pasien itu meninggal dunia Pasal 17: Melakukan pertolongan darurat sebagai wujud tugas perikemanusiaan, kecuali bila yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya



o



Kewajiban Terhadap Teman Sejawat Kewajiban terhadap teman sejawat ada 2 (dua) pasal yang intinya berisi: Pasal 18: Memperlakukan teman sejawat sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan



8



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pasal 19: Tidak boleh mengambil alih pasien dari teman sejawat kecuali dengan persetujuan keduanya atau berdasarkan prosedur yang etis o



Kewajiban Terhadap Diri Sendiri Kewajiban terhadap diri sendiri ada 2 (dua) pasal yang intinya berisi: Pasal 20: Memelihara kesehatan Pasal 21: Mengikuti perkembangan IPTEKDOK



Disiplin Profesi Walaupun UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran tidak secara tegas menjelaskan tentang apa yang dimaksud dengan disiplin kedokteran, namun setidaknya UUPK ps. 55 berikut penjelasannya secara tidak langsung paling tidak telah sedikit memberikan gambaran tentang disiplin profesi kedokteran. Sebagaimana disebutkan di dalam penjelasan pasal 55 bahwa yang dimaksud dengan “penegakan disiplin” adalah penegakan aturan-aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuan dalam pelaksanaan pelayanan yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi. Sementara itu menurut Per KKI No. 4 tahun 2011 tentang Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi disebutkan bahwa Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi adalah ketaatan terhadap aturanaturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuan dalam melaksanakan praktik kedokteran. Sehingga dapat diambil kesimpulkan bahwa disiplin profesi adalah kepatuhan anggota profesi untuk mengikuti standar pelayanan kedokteran di dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Berkaitan dengan Standar Pelayanan Kedokteran, Permenkes No. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran menyebutkan bahwa Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). Lebih lanjut dijelaskan bahwa PNPK merupakan standar pelayanan yang bersifat nasional dan dibuat organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri Kesehatan. Sementara SPO yang disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinik (clinical practical guideline), yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protocol, prosedur atau standing order, dibuat dan ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian maka dapat dikatakan bahwa kepatuhan untuk mengikuti standar pelayanan kedokteran tidak lain adalah kepatuhan untuk mentaati PNPK dan SPO.



9



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Sementara itu berdasarkan Peraturan Konsil Kedokteran No. 4 tahun 2011 tentang Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi yang diundangkan dan mulai berlaku sejak 15 Maret 2012, sebagai pengganti dari Keputusan KKI No. 17/KKI/ KEP/VIII/2006 tentang Pedoman Penegakan Disiplin Profesi Kedokteran, disebutkan ada 28 bentuk pelanggaran disiplin profesional dokter dan dokter gigi yaitu: a.



Melakukan praktik kedokteran dengan tidak kompeten;



b.



Tidak merujuk pasien kepada dokter atau dokter gigi lain yang memiliki kompetensi yang sesuai;



c.



Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga kesehatan yang tidak memeliki kompetensi;



d.



Menyediakan dokter pengganti sementara yang tidak memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai atau tidak member tahu perihal penggantian tersebut;



e.



Menjalankan praktik kedokteran dalam kondisi tingkat kesehatan fisik atau mental yang tidak kompeten dan dapat membahayakan pasien;



f.



Tidak melakukan tindakan/asuhan medis yang memadai pada situasi tertentu yag dapat membahayakan pasien;



g.



Melakukan pemeriksaan atau pengobatan berlebihan yang tidak sesuai dengan kebutuhan pasien;



h.



Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis dan memadai kepada pasien atau keluarganya;



i.



Melakukan tindakan/asuhan medis tanpa persetujuan pasien atau keluarganya , wali atau pengampunya;



j.



Tidak membuat atau tidak menyimpan rekam medik, dengan sengaja;



k.



Melakukan perbuatan yang bertujuan menghentikan kehamilan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;



l.



Melakukan perbuatan yang dapat mengakhiri kehidupan pasien atas permintaan sendiri atau keluarganya;



m. Menjalankan praktik kedokteran dengan menerapkan pengetahuan , ketrampilan atau teknologi yang belum diterima atau diluar tata cara praktik kedokteran yang layak; 10



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



n.



Melakukan penelitian dalam praktik kedokteran dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian tanpa memperoleh persetujuan etik (ethical clearance) dari lembaga yang diakui pemerintah;



o.



Tidak melakukan pertolongan darurat padahal tidak membahayakan dirinya, kecuali dia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;



p.



Menolak atau menghentikan tindakan/asuhan medis atau tindakan pengobatan terhadap pasien tanpa alasan yang layak dan sah sesuai dengan ketentuan etika profesi atau peraturan perundang-undangan yang berlaku;



q.



Membuka rahasia kedokteran;



r.



Membuat surat keterangan medis yang tidak didasarkan kepada hasil pemeriksaan yang diketahuinya secara benar dan patut;



s.



Turut serta dalam tindakan yang termasuk tindakan penyiksaan atau eksekusi mati;



t.



Meresepkan atau memberikan obat golongan narktika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya yang tidak sesuai ketentuan etika profesi atau peraturan perundangan yang berlaku;



u.



Melakukan pelecehan seksual, tindakan intimidasi, atau tindakan kekerasan terhadap pasien dalam penyelenggaraan praktik kedokteran;



v.



Menggunakan gelar akademik atau sebutan profesi yang bukan haknya;



w. Menerima imbalan sebagai hasil merujuk, meminta pemeriksaan, atau memberikan resep obat/alkes; x.



Mengiklankan kemampuan/pelayanan atau kelebihan kemampuan/pelayanan yang dimiliki baik lisan maupun tulisan yang tidak benar atau menyesatkan;



y.



Adiksi pada narkotika, psikotropika, alkohol dan zat adiktif lainnya;



z.



Berpraktik dengan STR, SIP dan/atau SERKOM yang tidak sah atau berpraktik tanpa memiliki SIP sesuai dengan ketentuan perundangan;



aa. Tidak jujur dalam menentukan jasa medik; bb. Tidak memberikan informasi , dokumen, dan alat bukti lainnya yang diperlukan MKDKI/ MKDKI-P untuk pemeriksaan atas pengaduan dugaan pelanggaran disiplin profesional dokter dan dokter gigi.



11



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Dengan demikian maka diharapkan seorang Dokter dalam menjalankan pengabdian profesinya wajib untuk menghindari kemungkinan pelanggaran terhadap disiplin profesi sebagaimana disebutkan diatas.



Aspek Hukum Setiap perbuatan hukum yang dilakukan oleh subjek hukum selalu mempunyai konsekuensi hukum baik dari aspek administrasi, perdata maupun pidana, demikian juga dengan seorang dokter. Dalam menjalankan praktiknya dokter harus senantiasa mematuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Disebutkan di dalam beberapa perundangan bahwa dokter yang menjalankan profesinya sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional berhak untuk mendapat perlindungan hukum. Berdasarkan UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 58 disebutkan bahwa setiap orang berhak menggunggat ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan dan/atau penyelenggara pelayanan kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya. Lebih lanjut di dalam UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit khususnya pasal 32 disebukan bahwa pasien berhak untuk menggunggat dan/atau menuntut RS apabia RS diduga memberikan pelayanan yang tidak sesua dengan stadar baik secara perdata maupun pidana. Perlu kiranya juga dipahami bahwa di dalam UU No. 44 tahun 2009 pasal 46 disebutkan bahwa RS bertanggung jawab secara hukum terhadap kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di RS. Dengan demikian maka secara hukum RS bertanggung jawab secara perdata apabila timbul gugatan oleh pasien, sementara secara pidana secara umum yang bertanggung jawab adalah individu pelaku, kecuali beberapa kondisi sebagaimana yang diatur di dalam KUHP. Yang juga perlu diketahui adalah apabila timbul sengketa atas pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan atau fasilitas kesehatan, tidak serta merta harus melalui jalur litigasi (jalur hukum) namun harus melalui proses mediasi dahulu karena ada beberapa ketentuan perundang-undangan yang mengatur hal ini. Untuk kasus perdata Mahkamah Agung telah mengeluarkan Peraturan Mahkamah Agung No. 1 tahun 2008 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan yang kemudian diperbarui dengan Peraturan Mahkamah Agung No. 1 tahun 2016. Disamping itu ada juga UU No. 30 tahun 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa, dan juga UU No.



12



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



36 tahun 2009 tentang Kesehatan khususnya pasal 29 yg menekankan dan mendahulukan proses mediasi dalam setiap sengketa medik.



Dilema Dalam Memberikan Pelayanan Banyaknya peraturan yang mengatur pelayanan kedokteran saat ini disertai dengan seringnya terjadi perubahan membuat profesi kedokteran agak sulit untuk mengikuti dan memahami perubahan yang terjadi sehingga menimbulkan masalah tersendiri bagi profesi kedokteran dalam memberikan pelayanan. Belum banyak Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan juga belum semua fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes) yang telah menetapkan Standar Prosedur Operasional untuk beberapa penyakit sebagai amanah Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan. Kondisi seperti ini membuat keraguan para dokter dalam memberikan pelayanan, sementara tarif INA CBG’s yang dinilai oleh sebagian kalangan belum memenuhi nilai keekonomian, menimbulkan dilema bagi dokter. Apakah dokter akan melakukan pemeriksaan penunjang diagnosis secara lengkap ataukah hanya secukupnya saja ? Sementara itu restruksi-restruksi di dalam penggunaan obat di era JKN yang diatur dalam beberapa aturan sangat rigid, walaupun sebenarnya dibuka peluang untuk pengecualiaan sepanjang direkomendasikan oleh Komite Medik dan disetujui oleh Pimpinan Fasyankes. Dengan demikian maka pada akhirnya benturan yang terjadi adalah antara para dokter di Fasyankes dengan Pimpinan Fasyankes beserta Komite Medik. Masalah lain yang menjadi dilema dalam pelayanan adalah dalam hal Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan. Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorngan menyebutkan bahwa pelayanan tingkat pertama termasuk di dalamnya adalah Rumah Sakit Pratama. Sementara di dalam UU RS pasal 5 huruf b disebutkan bahwa fungsi RS adalah pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan tingkat ketiga. Selain itu istilah RS Pratama itu sendiri juga belum dikenal di dalam tata hukum di Indonesia. Di dalam UU RS, klasifikasi RS Umum dibagi menjadi RS Umum Kelas A, B, C dan D. Sedangkan untuk RS Khusus dibagi menjadi RS Khusus Kelas A, B dan C saja. Pada tahun 2014 lahirlah Permenkes No. 24 tahun 2014 tentang Rumah Sakit D Pratama, pertanyaannya kemudian adalah apakah RS Pratama



13



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



yang dimaksud di dalam Permenkes No. 001 tahun 2012 tersebut adalah RS D Pratama ataukah yang lain ? Disharmoni dalam regulasi yang juga menyebabkan dilemma bagi dokter juga terjadi dalam Program Rujuk Balik sebagaimana yang disebutkan di dalam Permenkes No. 28 tahun 2014. Di dalam program rujuk balik yang diatur di dalam Permenkes No. 28 tahun 2014 gersebut ada 9 jenis penyakit yang wajib dirujuk balik ke Fasyankes Tingkat Pertama kalau kondisinya sudah stabil, yaitu DM, asma, hipertensi esensial, stroke, SLE, skizofren, epilepsi, penyakit jantung dan PPOK. Padahal menurut Per KKI No. 11 tahun 2012 tentang SKDI hanya asma, DM dan hipertensi esensial saja yang berada pada tingkat kompetensi 4 yang bisa ditangani secara tuntas oleh dokter di Fasyankes Tingkat Pertama. Disharmoni peraturan perundangan di bidang kesehatan yang ada saat ini di Indonesia telah menimbulkan dilemma dan keraguan bagi profesi dokter dalam menjalankan praktik kedokterannya. Padahal, sebenarnya pembentukan peraturan perundangan di Indonesia sudah cukup baik diatur di dalam perundangan-undangan seperti UU No. 12 tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan. Khususnya yang berkaitan dengan JKN ada beberapa Peraturan Pemenrintah, Perpres, Inpres, Peraturan Menteri Kesehatan, Per BPJS Kesehatan, dsb. Yang terjadi selama ini adalah sering “ditinggalnya” organisasi profesi dalam proses pembentukan peraturan perundangan, padahal di dalam peraturan perundang-undangan yang ada dengan jelas mengamanahkan keterlibatan masyarakat termasuk organisasi profesi dalam pembentukan perundangan. Disamping itu sebenarnya ada juga setidaknya 2(dua) Deklarasi WMA yaitu WMA Declaration of Seoul on Professional Autonomy and Clinical Independence dan WMA Declaration of Madrid on Professionally Led Regulation yang bisa dipakai sebagai rujukan dalam pembentukan perundangan di bidang kesehatan. Selain masalah regulasi, hal yang juga sering terjadi masalah adalah keberadaan obat dan alat medis habis pakai (AMHP) serta obat-obatan yang ada di dalam Formularium Nasional (FORNAS). Beberapa item yang ada di FORNAS sering tidak ada dalam stok, tetapi anehnya di pasaran obat-obat dan AMHP itu tersedia tetapi dengan harga yang mahal. Dilema bagi klinisi adalah akankan memberi resep obat yang ada di FORNAS walaupun tidak ada stok dengan konsekwensi harga lebih mahal, ataukah memberi resep obat diluar FORNAS, yang sebenarnya melanggar aturan, dengan harga yang lebih murah ?



14



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Bagaimana dengan kewajiban untuk memenuhi hak pasien yang diatur di dalam UU RS untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas ? Misalnya tidak bolehkah kalau orang tua dari anak yang jatuh terbentur kepalanya meminta pemeriksaan CT Scan dengan biaya sendiri, walaupun dokter tidak menganjurkan pemeriksaan tersebut?. Bagaimana kalau atas permintaan sendiri pasien tanpa indikasi medis meminta dilakukan tindakan Sectio Caesaria pada hari baik atau tanggal cantik tertentu ?. Bagaimana dengan jaminan menjaga rahasia kedokteran pasien di era JKN ini, sementara sistim informasi yang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan saat ini informasi tentang pasien yang dilaporkan juga meliputi nama pasien, diagnosis, dokter yang merawat, bahkan laporan operasi juga diminta ?. Hal lain yang juga menimbulkan dilema dalam pelayanan adalah tentang urun dan/atau iur biaya. Hingga saat ini urun dan/atau iur biaya bagi peserta JKN masih “diharamkan”, kecuali untuk naik kelas perawatan. Padahal, menurut UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN ps. 22 ayat 2) dan (3) beserta penjelasannya ada peluang untuk urun dan/atau iur biaya yang diatur dalam Perpres. Bahkan disebutkan bahwa urun dan/atau iur biaya ini harus merupakan upaya pengendalian.



Kesimpulan Beberapa kesimpulan yang dapat diambil adalah: a.



Pada hakekatnya hubungan antara dokter sebagai pemberi jasa pelayanan dengan pasien beserta keluarganya sebagai pengguna jasa pelayanan, mempunyai dimensi etika, disiplin dan hukum.



b.



Beberapa dilema etik dalam pelayanan kedokteran timbul karena adanya disharmoni diantara regulasi dalam bidang kesehatan dan juga dengan etika profesi.



c.



Setiap dokter diharapkan memahami dan mentaati etika profesi dan peraturan perundangan dalam pelayanan kedokteran



d.



Perlu komunikasi yang efektif untuk membangun sinerji dalam pelayanan kedokteran



e.



Setiap dokter diharapkan bersikap bijaksana dalam menghadapi dilema dalam pelayanan kedokteran



15



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Daftar Pustaka 1.



UU No. 30 tahun 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa



2.



UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran



3.



UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN



4.



UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan



5.



UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



6.



UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS



7.



Perpres No. 19 tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Perpres No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan



8.



PERMA No.1 tahun 2016 tentang Perubahan Atas PERMA No. 1 tahun 2008 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan



9.



Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medk



10. Permenkes No. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 11. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 4 tahun 2011 tentang Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi 12. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indoesia 13. Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan 14. Permenkes No. 36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran 15. Permenkes No. 24 tahun 2014 tentang RS D Pratama 16. Kode Etik Kedokteran Indonesia 2012 17. WMA Declaratioan of Soeul on Professional Autonomy and Clinical Independence 18. WMA Declaration of Madrid on Professionally Led Regulation



16



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Memahami Customer Need pada Industri Pelayanan Kesehatan di Era Managed Care Taufik Hidayat



Pendahuluan Satu Januari 2014 merupakan tonggak baru dalam menjalankan Sistem Kesehatan Nasional. Pada saat tersebut, pemerintah Indonesia telah memulai babak baru dalam mengelola pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan diimplementasikannya Jaminan Kesehatan Nasional, yang penyelenggaraannya diserahkan kepada BPJS Kesehatan berdasarkan UU nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN dan UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS. Jaminan Kesehatan merupakan bentuk perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah1. Program JKN hadir ditengah-tengah industri pelayanan kesehatan atas perintah peraturan perundang-undangan. Peraturan perundangan mengatur dengan rinci tujuan, prinsip, para pelaku, dan tata kelola JKN dalam satu kesatuan sistem penyelenggaraan program jaminan sosial, yaitu Sistem Jaminan Sosial Nasional. Penetapan hal-hal tersebut melalui proses penetapan kebijakan publik. Manfaat yang dijamin oleh Program JKN berupa pelayanan kesehatan perseorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) termasuk obat dan bahan medis. Pemberian manfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutu dan biaya (managed care)2. Penyelenggaraan JKN dilaksanakan oleh 4 (empat) pelaku utama, yaitu: Peserta (Masyarakat, termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia), yang telah membayar iuran; BPJS Kesehatan; Fasilitas Kesehatan (yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama, fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, dan



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



17



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



fasilitas kesehatan pendukung); dan Pemerintah yang bertindak sebagai regulator (DJSN, Pemerintah Pusat, dan Pemerintah Daerah) dan juga pengawas (DJSN, OJK dan BPK)3. Program JKN sebenarnya telah lama dipersiapkan, yaitu sejak diundangkannya Sistem Jaminan Sosial Nasional pada tahun 2004, saat akhir dari masa pemerintahan Megawati sebagai presiden. Namun dalam perjalanannya terdapat banyak kendala, sehingga JKN baru dapat diimplementasikan pada saat pemerintahan Presiden Susilo Bambang Yudhoyono menjelang berakhir (2014). Implementasi JKN dilakukan secara serentak di seluruh Indonesia, dengan banyak regulasi yang terkesan dipersiapkan secara tergesa-gesa. Sosialisasi terhadap regulasi-regulasi baru tersebut juga masih belum maksimal, namun program harus segera dijalankan. Proses implementasi JKN secara medesak dan serentak tersebut telah menimbulkan banyak permasalahan di lapangan. Tingginya ekspektasi peserta yang ‘baru’ saja mendaftar sebagai peserta JKN, dimana mereka merasa sudah membayarkan iuran,berharap akan mendapatkan pelayanan cepat dan berkualitas. Tentu saja mereka kemudian kecewa dan mengeluh karena belum mendapatkan pelayanan sesuai yang mereka harapkan. Keluhan terjadi pada hampir seluruh wilayah pelayanan di Indonesia. Kesiapan BPJS Kesehatan atas infrastruktur dan SDM yang berpengalaman dalam menyelenggarakan JKN dengan prinsip-prinsip managed care dirasakan masih kurang, sehingga koordinasi dan komunikasi antar sesama stakeholder JKN menjadi sering terganggu. Antrian sangat panjang calon peserta baru yang mendaftar di Kantor BPJS Kesehatan menjadi pemandangan tak sedap. Hampir seluruh kantor BPJS Kesehatan tidak memiliki kapasitas memadai untuk diserbu oleh calon peserta baru yang sebagian besar adalah pasien/keluarga pasien yang sedang dirawat di rumah sakit. Disisi lain, antrian panjang juga terjadi di rumah sakit. Mereka adalah pasien lama yang tiba-tiba ‘berubah’ status,dari pasien mandiri/ tanggungan perusahaan tempat mereka bekerja menjadi pasien jaminan BPJS Kesehatan. Tentu saja prosedur pelayanannya berubah, mereka harus mengikuti prosedur pelayanan bagi peserta JKN. Implementasi pola tarif baru, yaitu INA-CBG dan Kapitasi, sebagai sistem pembiayaan Kesehatan bagi pasien JKN ternyata masih belum banyak dipahami secara utuh oleh para penyelenggara program JKN. Akibatnya perbedaan pengertian terhadap tarif pelayanan kesehatan tersebut semakin sering terjadi.Sebagai dampak adalah pelayanan menjadi terganggu. Pemahaman yang keliru terhadap bagaimana INACBG dibentuk menyebabkan banyak fasilitas kesehatan yang keberatan untuk



18



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



mengimplementasikan INA-CBG. Namun, karena sudah menjadi kebijakan pemerintah maka pola pembiayaan INA-CBG dan kapitasi terpaksa dijalankan dengan penuh kekhawatiran. Minimnya pengalaman dalam penerapan pembiayaan INA-CBG dan Kapitasi mendorong manajemen fasilitas kesehatan berpikir keras agar pola pembiayaan baru tersebut tidak membuat rumah sakit menjadi rugi. Regulasi-regulasi barupun telah mereka bikin dengan tujuan untuk menghindari kerugian. Dan, aturan tersebut berdampak pada pelayanan yang diberikan oleh para dokter dan tenaga medis lain di rumah sakit. Tenaga medis beranggapan bahwa aturan baru tersebut merupakan upaya campur tangan manajemen rumah sakit pada ranah pelayanan medis. Kebebasan tenaga medis dalam mengobati pasien mulai dibatasi, sehingga pelayanan kesehatan yang diberikan menjadi tidak maksimal. Belum lagi adanya tuntutan peserta untuk dapat dilayani dengan standar tinggi, bahkan lebih terkesan pasien seolah-olah berupaya mendikte tenaga medis dalam menentukan jenis pemeriksan. Apabila keinginan pasien tersebut dituruti, maka tidak menutup kemungkinan terjadi overutilisasi dalam pelayanan kesehatan. Tahun pertama dan kedua (disebut sebagai masa transisi implementasi JKN) merupakan tahun yang pelik, rawan terjadinya selisih paham antar stakeholder JKN. Banyak fasilitas kesehatan swasta berfikir dua kali untuk ikut bergabung dengan BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN. Mereka menganggap bahwa dengan bergabung pada BPJS Kesehatan mereka seakan lebih banyak menghadapi berbagai ‘kerumitannya’ daripada mendapatkan manfaat. Namun demikian, seiring dengan semakin meningkatnya jumlah masyarakat yang bergabung dengan program JKN, fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, mulai merasakan kunjungan pasien mereka menjadi semakin menurun. Akhirnya mereka mulai menjajagi kemungkinan bergabung dalam melayani pasien JKN. Seiring dengan berjalannya waktu, fasilitas kesehatan yang merasakan manfaat positif dari pelayanan JKN mulai bermunculan. Mereka bersedia menyampaikan testimoni di berbagai media dan forum. Secara finansial, ternyatapelayani peserta JKN tidak merugikan fasilitas kesehatan apabila manajemen dapat melakukan terobosan dan inovasi dalam menjalankan bisnis proses pelayanan kesehatannya. Bahkan mereka mencoba merubah paradigma dari petugas kesehatan dan petugas administrasi dalam mengelola pasien JKN. Optimisme dalam penyelenggaraan JKN pun mulai terbit. Manajemen maupun tenaga medis fasilitas kesehatan mulai melakukan kegiatan



19



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



benchmark kepada fasilitas kesehatan yang terbukti mampu mengelola pasien JKN dengan efektif, tanpa mengurangi kualitas pelayanan. Sebagian dari fasilitas kesehatan bahkan ada yang melakukan benchmark ke luar negeri. Mereka mulai mempelajari bagaimana managed care bisa berjalan sesuai harapan bersama.



Managed Care dan JKN Konsep Managed Care dan Managed Care Organization (MCO) Managed care merupakan konsep pengintegrasian pelayanan danpembiayaan kesehatan yang terus berkembang. Konsep ini mulai diperkenalkan di Amerika, pada awal abad ke-20, di saat sistem pelayanan kesehatan mengalami tantangan yang besar, mutu pelayanan kesehatan meningkat, namun tidak sepesat peningkatan biaya pelayanan kesehatan. Inflasi kesehatan ini jauh melesat bila dibanding inflasi di bidang ekonomi secara umum. Perusahaan, konsumen, industri pelayanan kesehatan dan pemerintah terus berupaya menemukan cara untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu dan menekan laju inflasi biaya kesehatan serta memperluas akses masyarakat kepada pelayanan kesehatan4. Dampak dari biaya pelayanan kesehatan yang semakin tidak terkendali adalah semakin tidak terjangkaunya pelayanan kesehatan bagi masyarakat, bahkan premi asuransi kesehatan pun menjadi semakin tak terjangkau. Sebagai gambaran, pada tahun 2016, berdasarkan American Community Survey, terdapat sekitar 27,3 juta orang AS (8,6 persen dari populasi) yang tidak memiliki cakupan asuransi kesehatan. Secara keseluruhan, sebesar 12,0 persen orang yang tidak diasuransikan berusia di bawah 18 tahun, sedangkan masyarakat yang berusia 65 ke atas, hanya 1,4 persen yang belum terjamin oleh asuransi kesehatan5. Pada saat yang sama, ketika biaya dan akses pelayanan kesehatan menjadi dua persoalan utama kesehatan, ternyata masih banyak orang yang mengeluh dan tidak puas terhadap penanganan medis dan kualitas pelayanan yang diterima. Managed care diharapkan menjadi solusi dalam mengendalikan pelayanan kesehatan, sekaligus mampu menjaga mutu pelayanan kesehatan itu sendiri. Managed care didifinisikan sebaga proses pengintegrasian konsep pelayanan kesehatan (healthcare delivery concept) dengan konsep pembiayaan kesehatan (financing of healthcare concept) menjadi satu sistem untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, dengan biaya yang optimal, sehingga dapat meningkatkan produktivitas pesertanya6. Dari definisi tersebut, terdapat tiga kalimat kunci dalam managed care, yaitu pelayanan kesehatan berkualitas, pembiayanan kesehatan efisien dan produktifitas 20



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



masyarakat meningkat. Sebagian besar sistem managed care memiliki ciri khas, yaitu dilakukannya kajian pemanfaatan pelayanan kesehatan yang menyeluruh; dilakukan pemantauan dan analisa pola-pola praktek dokter; penggunaan tenaga dokter pelayanan primer dan provider lainnya untuk melayani peserta; mendorong pasien berobat terutama kepada provider yang efisien dan bermutu tinggi; diimplementasikannya program peningkatan/jaga mutu; dan terdapat sistem pembayaran yang mendorong para provider bekerja accountable (dapat dipertanggung-jawabkan), baik dalam aspek biaya maupun kualitas pelayanan kesehatan7. Dalam menjaga mutu pelayanan kesehatan, managed care harus memperhatikan konsep mutu yang ada pada industri pelayanan kesehatan. Dalam beberapa tahun terakhir, akibat dari meningkatnya teknologi kesehatan yang berdampak terhadap peningkatan biaya kesehatan, evolusi managed care, kemampuan sistem informasi mengelola data, dan tumbuhnya persaingan yang signifikan di antara pembayar pelayanan kesehatan dan penyelenggara pelayanan, konsep mutu dalam pelayanan kesehatan terus tumbuh dan berkembang. Secara tradisional, mutu pelayanan kesehatan diartikan sebagai penggunaan lebih banyak teknologi, melakukan lebih banyak tes, atau memberikan pelayanan yang lebih intensif, yang semua itu cenderung meningkatkan biaya tanpa memberikan manfaat yang signifikan terhadap kualitas kesehatan pasien. Definisi mutu bagi profesional kesehatan lebih sering dimaknai sebagai upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kecacatan walaupun berakibat pada kenaikan biaya pelayanan. Sementara itu, keinginan pasien maupun pembayar untuk memperoleh pelayanan yang bermutu tinggi dengan biaya yang tidak begitu mahal menyebabkan terjadinya pergeseran fokus dari model tradisional mengenai mutu ke sistem yang lebih luas yaitu peningkatan mutu berkesinambungan. Konsep managed care sejauh ini dianggap dapat menjalankan kendali yang lebih besar terhadap mutu pelayanan kesehatan dan menggunakan instrumen keuangan dengan memberikan insentif yang layak kepada provider8.



Instrumen Keuangan untuk Menjaga Mutu Bentuk-bentuk instrumen keuangan yang digunakan menjagamutu layanan dan biaya (cost), antara lain: hospital privileges (cara yang disepakati dokter agar dapat melayani/merawat pasien mereka di rumah sakit), withhold arrangements (Managed Care Organization dapat menilai efektivitas praktik dan pola utilisasi atas pelayanan



21



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



di rumah sakit, memberi penghargaan bagi rumah sakitmemberikan pelayana berkualitas tinggi dengan biaya obat efektif), denial of payment (pembayaran dapat ditolak oleh MCO jika layanan dianggap tidak tepat, tidak perlu, atau kualitas pelayanan yang buruk (tidak sesuai standar pelayanan yang disepakati)9.



Kajian Klinis dan Kajian Utilisasi Kajian klinis dan kajian utilisasi ditujukan untuk menganalisa mutu pelayanan dan efektifitas pembiayaan. Hal-hal yang dikaji oleh MCO antara lain preadmission review or screenings untuk pelayanan non emergensi, skrining pre-sertifikasi/otorisasi, kajian retrospektif, peer review & case audits, sentinel reviews of medical records dan kajian konkurens.



Kredensialing Merupakan metode yang digunakan untuk mengetahui riwayat kinerja fasilitas kesehatan sebelum bergabung menjadi provider MCO, sejarah malpraktik yang terjadi, pendidikan dan pelatihan yang telah sedang dan akan dilakukan bagi tenaga medis, riwayat praktik, utilisasi pelayanan kesehatan, dan sertifikasi bagi tenaga medis. Kredensialing diarahkan pada penilaian terhadap jaminan kualitas yang akan diberikan provider saat dilakukan kerjasama dengan MCO. Data-data yang terkumpul digunakan digunakan untuk menentukan apakah fasilitas kesehatan tersebut dapat menjadi kandidat yang cocok untuk jaringan MCO. Elemen-elemen yang diperiksa pada saat kredensialing adalah standar dan kriteria eksplisit yang dimiliki fasilitas kesehatan; verifikasi riwayat pendidikan profesi para petugas, pemeriksaan dewan medis, dan riwayat kinerja fasilitas kesehatan; analisis pola praktik, termasuk pemanfaatan dan pola rujukan; peninjauan langsung ke lokasi kantor, klinik, atau institusifasilitas kesehatan; dan hasil survei kepuasan pasien tentang layanan fasilitas kesehatan. Bentuk jaga mutu lain yang dikembangkan oleh MCO adalah protokol terapi dan pengembangan ‘Practice Guidelines’. Protokol terapi dikembangkan dengan pendekatan diagnostik atau terapeutik dapat didefinisikan dengan baik dan dijadikan sebagai acuan dalam menilai mutu terhadap pengobatan pasien. Sementara itu, pengembangan Practice Guidelines sangat dibutuhkan oleh dokter, rumah sakit, perusahaan asuransi, organisasi spesialis medis, lembaga pemerintah, dan organisasi swasta. Di Amerika, Asosiasi dokter Amerika, American Medical Association (AMA) telah mengesahkan pengembangan parameter praktik ini. Direktori parameter praktik AMA mencakup 1.600 daftar pedoman mulai dari diagnosis prenatal hingga keputusan menjelang akhir 22



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



kehidupan. Direktori ini merupakan rekomendasi oleh 70 organisasi dokter nasional dan beberapa kelompok lain.



Implementasi Managed Care pada JKN UU nomor 40 Tahun 2004 pasal 24 ayat 3 menyatakan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan. Pada pasal lain disebutkan bahwa Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsipekuitas (Pasal 19 ayat 1). Adanya system pelayanan kesehatan, system kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran yang dikombinasikan dengan prinsip asuransi sosial menunjukkan bahwa JKN dikelola menggunakan sistem managed care. BPJS Kesehatan bertindak sebagai Managed Care Organization (MCO) dan Kementerian Kesehatan dan DJSN bertindak sebagai regulator. Penyelenggaraan Program JKN mengintegrasikan fungsi pembiayaan pelayanan kesehatan dan fungsi penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi pelayanan kesehatan perorangan. Landasan operasional yang digunakan BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN adalah penerapan Gatekeeper Concept dimana Puskesmas, Klinik Pratama dan dokter praktik perorangan bertindak sebagai fasilitas kesehatan primer; Program Jaga Mutu, antara lain dilakukan proses pemilihan provider melalui kredensialing dan re-kredensialing, kajian utilisasi secara prospektif, konkuren dan retrospektif; manfaat yang diberikan kepada peserta sangat komprehensif, mulai pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Sistem pembayaran yang dilakukan oleh JKN adalah prospective payment system (bagi fasilitas kesehatan primer menerapkan konsep kapitasi, sedang faskes tingkat lanjutan menerapkan konsep pembiayaan case-based group (CBG). Sistem Rujukan berjenjang bertujuan untuk memastikan hubungan yang erat antara semua jenjang/level sistem kesehatan dan membantu memastikan pasien menerima perawatan terbaik yang mungkin paling dekat dengan rumah. Sistem rujukan yang baik dapat membantu memastikan10: -



Klien menerima perawatan optimal pada tingkat yang sesuai dan tidak terlalu mahal



-



Fasilitas rumah sakit digunakan secara optimal dan hemat biaya



-



Klien yang paling membutuhkan layanan spesialis dapat mengaksesnya tepat waktu



23



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



-



Layanan kesehatan utama dimanfaatkan dengan baik dan reputasi mereka ditingkatkan



Dalam menjalankan JKN, pemerintah juga melakukan standarisasi pelayanan obat melalui Formularium Nasional. Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat yang disusun berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh Komite Nasional Penyusunan Fornas. Obat yang masuk dalam daftar Fornas merupakan obat yang paling berkhasiat, bermutu, aman, dan dengan harga terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan untuk penulisan resep dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)11. Jelaslah, dari uraian di atas bahwa system yang diimplementasikan pada JKN mengacu kepada konsep managed care. Diharapkan pada 2019, seluruh penduduk sudah menjadi peserta JKN sehingga JKN di Indonesia merupakan implementasi managed care terbesar di dunia.



Paradigma Baru Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Perubahan mendasar pelayanan kesehatan pada era Managed Care adalah keberhasilan pelayanan kesehatan tidak hanya diukur dari bagaimana deliveri pelayanan kesehatan kepada pasien? Jenis pelayanan apa saja yang diterima oleh pasien? Bagaimana tingkat kesembuhan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan? Konsep managed care sangat peduli kepada pembiayaan. Dalam setiap langkah yang diambil MCO selalu memperhatikan mutu layanan dan efektifitas pembiayaan. Hal inilah yang membedakannya dengan pelayanan kesehatan yang dibiayai oleh pasien/ keluarga pasien sendiri, ataupun yang dibiayai oleh asuransi kesehatan tradisional (indemnitas). Pasien yang membiayai sendiri biaya pelayanan kesehatannya akan berusaha mendapatkan pelayanan yang terbaik tanpa banyak mempertimbangkan pembiayaan pelayanan kesehatan, sampai pada titik dimana yang bersangkutan merasa ‘kehabisan’ dana. Demikian juga yang terjadi pada asuransi kesehatan tradisional, dimana pihak asuransi tidak begitu memperhatikan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan, karena mereka telah menetapkan plafon maksimal yang diberikan kepada pasien. Begitu plafon pembiayaan sudah terlewati maka pihak asuransi sudah tidak menanggung pembiayaannya. Pembiayaan yang dilakukan pada pasien berbiaya sendiri (out of pocket) maupun asuransi kesehatan tradisional biasanya menggunakan pola fee-for-services, dimana fee-for-service (FFS) merupakan model pembayaran dimana layanan kesehatan tidak dikemas dalam bentuk paket (unbundled) dan dibayarkan secara terpisah sesuai dengan



24



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



jenis pelayanan yang diberikan. Dalam perawatan kesehatan, pola ini memberikan insentif (mendorong) bagi dokter untuk menyediakan lebih banyak jenis pelayanan karena pembayaran lebih tergantung pada kuantitas perawatan, daripada kualitas perawatan. Dampak dari penerapan pola tarif fee-for-service adalah inflasi biaya pelayanan kesehatan akan selalu meningkat tajam. Hal ini diperberat oleh sifat ‘bisnis’ pelayanan kesehatan yang sangat berbeda dengan bisnis jasa ataupun barang lain, yaitu customer ignorance, supply induced demand, kemajuan teknologi kesehatan tidak mengarah pada otomasi pelayanan kesehatan namun kebutuhan sumber daya manusia tetap dibutuhkan, bahkan dengan keahlian yang lebih spesifik12. Managed care sangat menghidari pola pembiayaan fee-for-service. Managed care lebih menyukai pembayaran pra upaya pada praktik kelompok (prepaid group practice) sebagai sistem pembayaran prospektif. Karena itu, elemen-elemen yang menjadi ciri khas managed care adalah adanya bentuk kerja sama formal yang dilakukan dengan fasilitas kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan komprehensif kepada peserta; menerapkan standar baku dalam pemilihan provider (standar kredensialing/rekredensialing); mengharuskan dilakukan program formal dalam jaga mutu (quality assurance) dan tinjauan utilisasi (utilization review); memberikan insentif ekonomis bagi peserta untuk menggunakan jaringan fasilitas kesehatan dan mengikuti prosedur yang ditetapkan MCO; melakukan pengendalian penyelenggaraan dan pembiayaan pelayanan kesehatan (sistem rujukan dan standar pelayanan medis); dan berbagi risiko keuangan (financial risk sharing) pada batas tertentu ditanggung bersama oleh fasilitas kesehatan dan pembayar. Berkembangnya JKN di Indonesia semakin mendorong kesadaran masyarakat, pengusaha dan perusahaan asuransi kesehatan untuk mengikuti dan mengimplementasikan managed care dalam mengelola kesehatan karyawan maupun peserta asuransi mereka. Dalam dua tahun terakhir ini mulai bermunculan perusahaan yang bergerak dalam bisnis TPA (Third Party Administration) berbasis managed care maupun perusahaan asuransi kesehatan yang melebarkan sayapnya, menjual produk berbasis managed care. Mereka menangkap peluang bisnis bagi masyarakat yang menginginkan pelayanan lebih nyaman dari pelayanan bagi peserta JKN. Perkembangan ini harus diantisipasi oleh fasilitas kesehatan maupun tenaga medis (dokter), agar mereka tidak ditinggalkan dalam industri pelayanan kesehatan. Manajemen fasilitas kesehatan dan tenaga profesional kesehatan harus merubah paradigma dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi pelanggan mereka. Paradigma



25



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



baru yang harus dikembangkan dalam memberikan pelayanan kesehatan adalah mendefinisikan ulang terhadap pelanggan utama mereka. Bila selama ini tenaga medis selalu melihat pasien sebagai subjek sekaligus objek dalam memberikan pelayanan kesehatan, maka pada masa mendatang, pelanggan tidak hanya pasien, melainkan juga perusahaan atau lembaga atau institusi apa yang menjamin pembiayanan pelayanan bagi pasien. Tenaga medis dituntut untuk memberikan kepuasan, tidak hanya kepada pasien, namun juga kepada perusahaan/lembaga/institusi yang menjamin berlangsungnya pengobatan kepada pasien. Pada era managed care, perusahaan/ Lembaga/institusi penjamin pasien lebih sering menuntut pelayanan yang berkualitas dan pebiayaan yang efisien. Mereka telah memiliki tenaga-tenaga ahli yang berkompeten dalam menyelenggarakan konsep managed care.



Peran Dokter dalam Memenuhi Kebutuhan Pelanggan Dalam industri pelayanan kesehatan, dokter merupakan tokoh sentral dan strategis dalam memberikan pelayanan kesehatan. Pada zaman sekarang, dapat dibayangkan, seandainya terdapat rumah sakit yang berdiri megah dengan peralatan medis dan penunjang medis yang sophisticated, memiliki manajemen rumah sakit yang hebat dan tenaga paramedis maupun tenaga kesehatan lain dengan kompetensi tinggi. Namun rumah sakit tersebut tidak memiliki seorang dokterpun. Apa yang terjadi? Apakah rumah sakit tersebut akan dikunjungi oleh banyak pasien? Apakah perusahaan/organisasi managed care bersedia bekerja sama dengan rumah sakit tersebut? Jawabnya adalah TIDAK. Tentu saja rumah sakit tersebut tidak akan mampu bertahan lama dalam beroperasi. Manajemen rumah sakit akan berusaha keras untuk merekrut tenaga dokter. Bila perlu, manajemen akan mecoba ‘membajak’ dokter dari rumah sakit lain, demi kelangsungan operasi rumah sakit dimaksud. Karena itu dokter merupakan posisi strategis dalam industri pelayanan kesehatan saat ini. Dalam menghadapi era managed care, tentu saja, dokter merupakan profesi pertama yang harus diajak berubah dalam cara pandang, ditengah menghadapi derasnya arus perubahan pada industri layanan kesehatan. Perubahan adalah mutlak dan harus dilakukan, karena kemauan untuk berubah merupakan modal dasar dalam memenangkan persaingan. Kecepatan untuk beradaptasi dengan lingkungan bisnis akan menentukan suatu institusi, apakah mampu menjadi leader dalam industri atau hanya sebagai follower. Di dalam era Managed Care, beberapa perilaku dalam pemberian pelayanan kesehatan yang selama ini berjalan, saat ini harus dianalisa dan dilakukan perbaikan, seperti:



26



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



1.



Perilaku (behavior) manajemen fasilitas kesehatan dan tenaga medis yang sebelum era managed care hanya berfokus pada kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan, hendaknya mulai diubah. Pelayanan kesehatan yang berkualitas tidak hanya memperhatikan pada jenis pelayanan yang diberikan, namun juga memperhatikan efektifitas pelayanan kesehatan itu sendiri. Pola pembiayaan fee-for-service yang selama ini mendominasi cara pandang dan pola pikir manajemen dan tenaga professional kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan harus mulai dirubah dengan pala pembayaran prospektif. Pandangan bahwa setiap unit pelayanan fungsional di RS merupakan revenue center, pada era prospective payment ini harus dirubah. Unit pelayanan fungsional seperti unit pelayanan penunjang merupakan cost center yang harus diawasi dengan baik kegiatannya.



2.



Pedoman pelayanan kesehatan yang terstandarisasiperlu dibuat dan direview secara terus-menerus dalam rangka mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dan efektif.



3.



Kompetensi profesi tenaga medis dan tenaga kesehatan lain selalu diupdate melalui pendidikan dan pelatihan kompetensiyang tersertifikasi untuk mencegah terjadinya malpraktik dan komplikasi, serta menjaga keselamatan pasien (patient safety) yang dapat mengakibatkan pelayanan tidak efektif dan efisien.



4.



Meningkatkan kualitas pencatatan setiap aktivitas dalam merawat pasien untuk menghindari terjadinya tuntutan hukum apabila terjadi kasus-kasus yang diduga malpraktik ataupun kejadian dispute claim dengan MCO.



5.



Melakukan kajian terhadap setiap pelayanan yang diberikan, disesuaikan dengan standar pelayanan yang dibuat dan hasil benchmark dengan unit kerja ataupun fasilitas kesehatan lain. Lakukan perbaikan setiap ditemukan ketidaksesuaian antara pemeriksaan/tindakan yang diberikan dengan standar yang dibuat ataupun hasil benchmark di tempat lain yang dianggap lebih bermutu dan lebih efisien.



6.



Review setiap perijinan (STR, SIP, dan lain-lain), segera perbaharui apabila ada yang kedaluwarsa/tidak berlaku lagi.



7.



Meningkatkan kegiatan audit internal dalam upaya mengases diri sendiri terhadap input, proses dan output pelayanan kesehatan untuk meminimalisir terjadinya tuntutan hukum dan dispute claim dari pihak ketiga 27



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



8.



Menganalisa hasil survei kepuasan pasien dan pihak ketiga (MCO) atas layanan yang yang diberikan, melakukan perbaikan-perbaikan yang dianggap perlu dalam upaya meningkatkan kepuasan pelanggan di kemudian hari.



Proses perbaikan secara terus menerus ini diharapkan mampu membawa kesuksesan tenaga medis pada era Managed Care.



Penutup Konsep Managed Care dalam industri pelayanan kesehatan, pada saat ini, dianggap sebagai salah satu konsep yang mampu menjawab kegelisahan peserta, perusahaan dan pemerintah terhadap meningkatnya biaya pelayanan kesehatan, tidak sebanding dengan peningkatan kualitas layanan kesehatan. Perlunya tenaga kesehatan meningkatkan pengetahuan dan pemahaman konsep managed care sehingga dapat segera beradaptasi dan bertindak tepat untuk mempu bertahan dan memenangkan persaingan dalam industri pelayanan kesehatan.



28



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Challenge of Competence Internal Medicine in Service Concept BPJS Era Fathur Nur Kholis



Problematika layanan kesehatan yang diamanatkan SKN adalah tercukupinya layanan kesehatan bermutu dan terjangkau serta kemudahan masyarakat dalam mendapatkan akses layanan kesehatan. Apakah peran dan keunggulan dokter spesialis penyakit dalam untuk ikut serta menyelesaikan problem layanan kesehatan dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan peningkatan efektifitas pelayanan kesehatan, sesuai kemampuan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien terkait era JKN dan BPJS.



Pencapaian Standar Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis penyakit dalam merupakan lulusan profesi jenjang lanjut dari program pendidikan spesialis. Kasus yang ditatalaksana merupakan kasus tingkat sekunder dan tingkat tersier untuk dokter spesialis penyakit dalam konsultan, kasus subspesialistik yang lebih sulit, kompleks, jarang dan berkomplikasi sesuai dengan kekhususan. Sertifikat kompetensi diperoleh dari proses pendidikan sesuai perundangan. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia, Nomor 49 Tahun 2014 Tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi menetapkan: Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2018 tentang Standar Nasional Pendidikan Kedokteran menetapkan: Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi tentang Standar Nasional Pendidikan Kedokteran. Pasal 8 ayat (1) Standar kompetensi lulusan pada pendidikan akademik merupakan kriteria minimal tentang kualifikasi kemampuan lulusan yang mencakup sikap, pengetahuan, dan keterampilan yang dinyatakan dalam rumusan



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



29



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



capaian pembelajaran lulusan pendidikan akademik. Pasal 8 ayat (2) Standar kompetensi lulusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk program sarjana, magister, dan doktor bidang kedokteran dan kedokteran gigi mengacu pada Standar Nasional Pendidikan Tinggi. Pasal 33 ayat (1) Standar kompetensi lulusan pada pendidikan profesi merupakan kriteria minimal tentang kualifikasi kemampuan lulusan yang mencakup sikap, pengetahuan, dan keterampilan yang dinyatakan dalam rumusan capaian pembelajaran lulusan pendidikan profesi. Pasal 35 ayat (1) Standar kompetensi lulusan pendidikan profesi dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 meliputi standar kompetensi dokter, dokter layanan primer, dokter spesialis, dan dokter subspesialis. Pasal 35 ayat (3) Standar kompetensi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun oleh Asosiasi Institusi Pendidikan Kedokteran Indonesia yang bekerja sama dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan, Kementerian, Ikatan Dokter Indonesia, Kolegium Dokter Indonesia, kolegium dokter spesialis, Asosiasi Rumah Sakit Pendidikan Indonesia, dan disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Pasal 35 ayat (5) Standar kompetensi dokter spesialis dan dokter subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun oleh kolegium dokter spesialis terkait, bekerja sama dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan, Kementerian, Ikatan Dokter Indonesia, Asosiasi Institusi Pendidikan Kedokteran Indonesia, Asosiasi Rumah Sakit Pendidikan Indonesia, dan disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Untuk memenuhi standar kompetensi sesuai Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2018 dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, Nomor 49 Tahun 2014 maka Kolegium Ilmu Penyakit Dalam PAPDI tahun 2016 menyusun Daftar Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesisalis Penyakit Dalam Subspesialis, yang kemudian diikuti dan disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) sebagai Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 48 Tahun 2017 Tentang Standar Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Buku Daftar kompetensi tersebut dapat digunakan sebagai acuan bersama pencapaian sertifikasi kompetensi dan menjadi standar kualitas pelayanan kesehatan fasyankes dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Isi daftar kompetensi tersebut memuat; BAB I. Pendahuluan,



30



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



BAB II. Kompetensi Penyakit Utama meliputi; bidang Alergi Imunologi Klinik, bidang Endokrin, Metabolik dan Diabetes, bidang Gastroenterohepatologi, bidang Geriatri, bidang Ginjal Hipertensi, bidang Hematologi dan Onkologi Medik, bidang Kardiovaskuler, bidang Pulmonologi, bidang Psikosomatis, bidang Reumatologi, bidang Tropik dan infeksi. BAB.III. Kompetensi ketrampilan klinis utama, meliputi; bidang Alergi Imunologi Klinik, bidang Endokrin, Metabolik dan Diabetes, bidang Gastroenterohepatologi, bidang Geriatri, bidang Ginjal Hipertensi, bidang Hematologi dan Onkologi Medik, bidang Kardiovaskuler, bidang Pulmonologi, bidang Psikosomatis, bidang Reumatologi, bidang Tropik dan infeksi. BAB IV. Kompetensi Ketrampilan klinis tambahan Spesisalis penyakit dalam dan Subspesialis BAB V. Penutup. Daftar kompetensi ini bertujuan memudahkan para pemangku kepentingan di berbagai institusi kesehatan dalam menilai Clinical privilage dokter Sp.PD, Sp.PD Subspesialis.



Implementasi Kompetensi dokter Spesialis Penyakit Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, Pasal 1 ayat (1) Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. Ayat (4) Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi. Ayat (5) Registrasi adalah pencatatan resmi terhadap dokter dan dokter gigi yang telah memiliki sertifikat kompetensi dan telah mempunyai kualifikasi tertentu lainnya serta diakui secara hukum untuk melakukan tindakan profesinya dengan bukti terbitnya Surat Tanda Registrasi (STR). Ayat (7) Surat izin praktik adalah bukti tertulis yang diberikan pemerintah kepada dokter dan dokter gigi yang akan menjalankan praktik kedokteran setelah memenuhi persyaratan. Ayat (8) Surat tanda registrasi dokter dan dokter gigi adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter dan dokter gigi yang telah diregistrasi. Pasal 29 ayat (3) untuk memperoleh surat tanda registrasi dokter dan surat tanda registrasi dokter gigi harus memenuhi persyaratan: a.



Memiliki ijazah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis;



31



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



b.



Mempunyai surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji dokter atau dokter gigi;



c.



Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental;



d.



Memiliki sertifikat kompetensi; dan



e.



Membuat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.



Pasal 36: Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki surat izin praktik. Pasal 38 ayat (1) Untuk mendapatkan surat izin praktik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, dokter atau dokter gigi harus: a.



Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang masih berlaku sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29, Pasal 31, dan Pasal 32;



b.



Mempunyai tempat praktik; dan



c.



Memiliki rekomendasi dari organisasi profesi.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/ 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Pasal 1 : Dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini yang dimaksud dengan: Ayat (1) Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Ayat (4) Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis. Ayat (6) Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit. Ayat (7) Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment). Ayat (8) Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya. Ayat (9) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan



32



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



kewenangan klinis (clinical privilege). Pasal 2 Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis. Rumah Sakit sebagai institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian dan kecacatan dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung sehingga terlaksananya pelayanan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien diperlukan penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway. Dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway diperlukan komitmen multidisiplin Rumah Sakit. Agar supaya SKN dan JKN ini dapat membuahkan manfaat yang optimal bagi masyarakat indonesia, maka haruslah ditingkatkan selalu Kendali Biaya dan Kendali Mutu. Semua pelaksanaan kesehatan harus dibuat standar pelayanan yang baku. Kedua kendali ini haruslah ditingkatkan secara bersamaan, karena kendali biaya yang baik atau ekonomis bila tidak disertai mutu pelayanan yang baik ataupun sebaliknya mutu pelayanan yang sangat baik tapi sangat mahal tentunya akan merugikan masyarakat dan negara. Beberapa piranti yang dapat digunakan untuk itu adalah PNPK, PPK dan Clinical Pathway untuk kendali mutu dan kendali biaya, untuk kendali biaya dapat digunakan Hospital Based Costing. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, Pasal 50: Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : Ayat (b) Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional; Pasal 51: Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban: Ayat (a) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/ IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran Prinsip dasar Pasal. Ayat (1) Standar pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan SPO. (2) PNPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan Standar Pelayanan



33



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri. 3) SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dan ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk Standar Prosedur Operasional (SPO) Pasal 10, Ayat 1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya. 2) PNPK harus dijadikan acuan pada penyusunan SPO di fasilitas pelayanan kesehatan. 3) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan. 4) SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (Clinical Practice Guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (Clinical Pathway), algoritma, protokol, prosedur atau standing order. 5) Panduan Praktik Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisik, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, edukasi, prognosis dan kepustakaan.



Sistem Rujukan Pelayanan dan Kompetensi Spesialis Penyakit Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014, Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit. Pasal 12. (1) Rumah Sakit Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 diklasifikasikan menjadi: a. Rumah Sakit Umum Kelas A; b. Rumah Sakit Umum Kelas B; c. Rumah Sakit Umum Kelas C; dan d. Rumah Sakit Umum Kelas D. Pasal 13. (1) Penetapan klasifikasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) didasarkan pada: a. pelayanan; b. sumber daya manusia; c. peralatan; dan d. bangunan dan prasarana. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012. Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.



34



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pasal 2 ayat (1) Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu: a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama; b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga. Pasal 2 ayat (2) Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/lembaga pelayanan kesehatan, dan rumah sakit pratama. Pasal 2 ayat (3) Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. Pasal 2 ayat (4) Pelayanan kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Pasal 2 ayat (5) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik. Pasal 4. Ayat (1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Ayat (2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Ayat (3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama. Ayat (4) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama. Ayat (5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.



35



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pasal 6. Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan peningkatan efektifitas pelayanan kesehatan, rujukan dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan pasien.



Spesifikasi Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis mempunyai sertifikat kompetensi dengan kemampuan menatalaksana masalah kesehatan dengan kendali mutu dan kendali biaya yang efektif, kemudahan aksesibilitas dan pemerataan pelayanan; keahlian kasus yang lebih sulit, kompleks, jarang dan berkomplikasi; terkait peningkatan kualitas kesehatan masyarakat remaja, dewasa hingga usia lanjut di bidang penyakit jantung dan pembuluh darah, rematologi, respirasi dan penyakit paru-saluran napas, alergi imunologi, endokrin metabolik diabetes, gastroentero hepatologi, geriatrik, hematoonkologi medik, kesehatan dan penyakit remaja, kesehatan wanita, ginjal hipertensi, implementasi kompetensi akan efektif apabila pengetahuan akan kompetensi penyakit dalam dipahami stakeholder; rumah sakit, dinas kesehatan, FKTP/layanan primer, IDI dan perhimpunan dokter spesialis lain, perhimpunan-perhimpunan seminat, dan badan asuransi kesehatan (BPJS Kesehatan). Pemilihan rujukan oleh FKTP ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut dan konsultasi antar spesialistik internal FKTL dilakukan sesuai kemampuan pelayanan dan kebutuhan pasien.



Kepustakaan 1.



Buku Pedoman Penyusunan Panduan Praktis Dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegritasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012 (Edisi I - 2015). https://www.persi.or.id/info-bukubaru/243-buku-pedoman-penyusunan-panduan-praktis-dan-clinical-pathway-dalam-asuhanterintegritasi-sesuai-standar-akreditasi-rumah-sakit-2012-edisi-i-2015.



2.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer



3.



Peraturan Menteri Riset, Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2018 Tentang Standar Nasional Pendidikan Kedokteran



4.



Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2014 Tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi



5.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/Iv/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit



6.



Salinan Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 48 Tahun 2017 Tentang Standar Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam



36



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



7.



Daftar Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Kolegium Ilmu Penyakit Dalam Papdi 2016



8.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran



9.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan



Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem



10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit



37



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



38



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Emergency Endoscopy - When to Perform Manu Tandan



Emergency endoscopy for gastrointestinal diseases is performed for those indications where a delay can negatively impact the patients outcome. The definition of emergency endoscopy is however debated and yet to be finalized. At our institiute we feel emergency endoscopy should be performed within 6 hours of admission, urgent endoscopy within 24 hours and elective endoscopy beyond this time. However not all endoscopy centres agree on this classification. The advantages of emergency endoscopy includes an early diagnosis, early management initiation and reduction in both morbidity and mortality that could ensue with delay in therapy. The limitations, especially if performed late at night, are absence of experienced staff, non availability of anaesthetist and support services as well a operator fatigue. Emergency upper GI endoscopy is most commonly performed for both non variceal and variceal bleed. In non variceal bleed there is a considerable debate if emergency endoscopy can improve the overall outcomes. For bleeding ulcers with high risk stigmata, as defined by Forrest, such as spurting vessel, visible vessel and adherent clot, an early endotherapy will decrease the chances of rebleed as well as need for surgery. Clean based ulcers and pigmented spots need no therapy and can be discharged on the same day, saving precious resources. Variceal bleed needs to be managed endoscopically as early as possible because a prolonged bleed can lead to hepatic decompensation, hepato-renal syndrome, as well as hepatic encephalopathy .Both Endoscopic variceal ligation (EVL) and Endoscopic sclerotherapy (EST ) can be done for actively bleeding esophageal varices. EVL is superior to EST both in terms of efficacy and safety. Actively bleeding fundal varices need glue injection with cynoacrylate compounds. These compounds polymerize instantly on contact with blood and form a solid thrombus in the bleeding vessel and arrest the acute bleed. Other indications for emergency UGI endoscopy include foreign body in the stomach and esophagus. These include button batteries and pointed objects in the esophagus, especially in the children. Adults with food bolus obstruction in the esophagus also need urgent intervention. A wide variety of accessories are required for extraction of various foreign bodies and should be readily available during an emergency procedure. * Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



39



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Emergency colonoscopy is generally not indicated for lower GI bleeds as studies have not shown any benefits in identifying the bleeding area as well as reduction in morbidity. The drawbacks of performing an emergency colonoscopy in an unprepared colon are many. Emergency ERCP is performed for acute cholangitis as well as biliary pancreatitis especially with an impacted stone in the common bile duct. Numerous studies have shown the benefit of emergency ERCP in these conditions. A relatively newer area for emergency endoscopy for both upper and lower gastrointestinal tracts is iatrogenic perforations. As endoscopic procedures have become more invasive (mucosal resections and sub mucosal dissections) perforations in the bowel are more likely to occur. Emergency closure of these perforations is now carried out endoscopically using various devices such as through the scope clips, over the scope clips and suturing devices. These reduce morbidity and avoid emergency surgical interventions. In conclusion emergency GI endoscopy has a definite role in the management of certain specific indications with improved patient outcomes.



40



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Challenge in the Development of Immunotherapy in Cancer Catharina Suharti



I.



Epidemiologi Kanker merupakan penyebab kematian utama di berbagai negara di dunia, dari tingkat penghasilan rendah, menengah maupun tinggi. Pada tahun 2012, diperkirakan terdapat 14.1 juta penderita kanker baru dan 8.2 juta kematian akibat kanker.1 Terdapat berbagai modal terapi kanker antara lain: terapi bedah, radiasi, kemoterapi, hormon, target, dan yang paling baru adalah imunoterapi. Jenis terapi yang diberikan kepada pasien tergantung dari jenis kanker itu sendiri maupun stadium penyakit.



II. Imunoterapi II.1. Definisi imunoterapi kanker Imunoterapi kanker adalah pemberian komponen yang bersifat alamiah atau yang dibuat secara sintetik, untuk merangsang atau meningkatkan sistem imun dengan tujuan melawan kanker.2 Sistem imun ternyata bukan hanya berfungsi sebagai sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi patogen saja, namun juga terbukti sebagai sistem pertahanan terhadap kanker. Respon imun terhadap sel kanker amat kompleks, dan dapat dibagi menjadi tiga fase yakni:3 -



Pertama, respon imun inate. Sel yang baru mengalami transformasi awalnya bisa dieliminasi oleh makrofag, granulosit maupun limfosit naturalkiller.Selama fase ini, beberapa antigen tumor mengalami internalisasi dan diproses oleh sel dendritik (DC), dimana sel ini dapat menyajikan antigen yang telah diproses kepada sel efektor, dalam hubungannya dengan kompleks histokompatibilitas mayor klas II (MHC II). Selanjutnya, DC bermigrasi ke kelenjar limfe dan berinteraksi dengan sel efektor, yakni sel limfosit T naive.4



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



41



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



-



Kedua, pengaktifan sel T spesifik terhadap kanker. Interaksi antara DC dan sel limfosit T naive menghasilkan generasi klas sel limfosit T spesifik, yakni sel T sitotoksik-CD8+, yang dapat mengenal antigen tumor yang terdapat pada permukaan sel kanker dan selanjutnya membunuh sel kanker tersebut.



-



Ketiga, pembunuhan sel kanker oleh sel T. Fase ini merupakan fase terakhir dimana sel limfosit T CD8+ bermigrasi ke lokasi tumor. Terdapat dua cara kematian sel kanker: (i) sel limfosit T CD8+ melepas zat sitotoksik perforin dan granzim yang masuk kedalam sitoplasma sel target, selanjutnya protease serin memacu kaskade kaspase, yang akhirnya terjadilah apoptosis; (ii) melalui interaksi FAS dan ligan FAS. Sel limfosit T CD8+ dapat mengekspresikan protein permukaan ligan FAS (Apo1L atau CD95L), yang dapat mengikat molekul FAS (Apo1 atau CD95) yang diekspresikan oleh sel target. Fas-associated death domain (FADD) mengalami translokasi kedalam sel, mengakibatkan perekrutan prokaspase 8 dan 10, yang merupakan jalur alternatif apoptosis.5



 



Gambar 1. Respon imun terhadap kanker dibagi menjadi tiga fase: (1) respon imun inate terjadi pada lokasi tumor; (2) Pengaktifan sel-T spesifik terhadap kanker di kelenjar limfe; (3) Sel tumor dibunuh oleh sel-T CD8+, yang bermigrasi ke lokasi tumor.Pisconti S, et al. 2018.



42



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



II.2. Sejarah imunoterapi kanker Table 1. The history of cancer immunotherapy: from empirical approaches to science-based therapies  



 



1863



Description of immune infiltrates in tumors by Virchow



1898



Vtgavmgpv qh eapegt yivj baevgtial rt qfwevs (C qlg{‚s v qxip )



1957



Cancer immunosurveillance hypothesis (Burnet, Thomas)



1976



Treatment of bladder cancer with BCG



1983



IL-2 therapy for cancer



1985



Adoptive cell therapy



1991



Discovery of human tumor antigens (Boon, others)



2002



Adoptive T cell therapy



2009



HPV vaccination in VIN



2010



FDA approval of sipuleusel-T(DC vaccine) in prostate cancer



2011



FDA approved of anti CTLA4 (ipilumimab) for melanoma



2014



FDA approval of anti-PD1 for melanoma



Pisconti S, et al. The evolving landscape of immunotherapy against cancer. WCRJ 2018;5(1):e1042.



II.3. Strategi imunoterapi Secara singkat, strategi imunoterapi dibagi menjadi 5 kategori:3 1.



Pemberian langsung antigen tumor imunogenik



2.



Memberikan DC yang dipicu dengan antigen tumor spesifik



3.



Memberikan sel T spesifik yang dipicu dengan antigen tumor spesifik



4.



Memberikan sitokin yang mampu mengaktifkan sel T untuk melawan sel tumor



5.



Memodifikasi lingkungan mikro, dimana sel T matang membersihkan semua rangsangan yang menginduksi energi sel T



Pada 1891, William Coley pertama kali mencoba menstimulasi sistem imun, dengan cara menyuntikkan Streptococcus pyogenes dan Serratia marcescens inaktif (toksin Coley) ke dalam tumor, dengan tujuan memperbaiki kondisi pasien. Ternyata, imunologi modern saat ini membenarkan prinsip Coley ini. 43



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Imunoterapi dibagi menjadi 2 kategori, yaitu imunoterapi adoptif dan aktif. Imunoterapi adoptif adalah pemberian langsung pada pasien sel T yang sebelumnya telah diaktifkan.Imunoterapi aktif (terapi vaksin) merupakan reaksi sistem imun oleh tubuh sendiri akibat pemberian antigen tumor aktif pada pasien. Saat ini terdapat 2 jenis vaksin yang banyak digunakan untuk terapi kanker: -



Sipuleucel-T, merupakan satu-satunya vaksin yang berbasis DC, yang digunakan di klinik. FDA pada 2010 menyetujui vaksin ini untuk terapi kanker prostat asimtomatik, yang telah bermetastasis, dan resisten terhadap terapi kastrasi (metastatic, castrate, resisistant prostate cancer, mCRP).5



-



Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG), adalah strain Mycobacterium bovis yang telah dilemahkan. Vaksin ini diberikan secara intravesikalsetelah reseksi transuretral (TUR). Vaksin BCG merupakan terapi baku kanker kandung kemih yang belum invasi ke otot, dengan tujuan untuk menurunkan risiko kekambuhan serta progresivitas penyakit.3



II.4. Lingkungan mikro kanker Suatu konsep yang amat penting dan perlu dipahami adalah bahwa tumor bukanlah suatu kumpulan sel yang terisolasi dari jaringan sekitar. Fakta bahwa sel yang berdekatan dengan tumor (sel stroma), sel endotel dan sel imun memberikan kontribusi kuat terhadap plastisitas tumor. Selini beserta substansi yang dilepas disebut lingkungan mikro. Beberapa sel imun yang berdekatan dengan tumor dapat berfungsi melawan tumor dan sebaliknya berfungsi mendorong pertumbuhan sel tumor. Sel yang melawan tumor termasuk sel T CD8+, sel T helper CD4 (TH1), sel NK, sel makrofag M1 dan sel dendritik; sedangkan sel yang mendorong pertumbuhan tumor adalah, sel T reg ( sel limfosit T regulator), makrofag M2, myeloid derived supressor cells (MDSC) dan limfosit T helper CD4 TH2.7 II.5. Kelelahan sel-T (T-cells exhaustion) Pada kondisi tertentu, terutama pada fase akhir perkembangan tumor hingga tercapai beban tumor yang besar, efektifitas anti tumor menjadi kurang berfungsi. Kondisi seperti ini disebut kelelahan sel T, dimana sel T mengekspresikan reseptor penghambat dalam kadar yang sangat tinggi, sehingga secara progresif kehilangan kemampuan untuk memproduksi IL-2, TNF-alpha, IFN dan granzim, akibatnya tidak mampu mengeliminasi kanker. 44



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kelelahan sel T ini pertama kali dilihat pada infeksi kronik, namun hal ini sekarang terbukti juga pada kanker. Penyebab kondisi ini mungkin stimulasi antigen yang terjadi secara konstitutif dan terus menerus, sehingga terjadi ekspresi reseptor penghambat pada membran sel T. Beberapa reseptor penghambat misalnya CTLA-4 (cytotoxix T-lymphocyte antigen-4), TIM3 (T-cell immunoglobulin domain and mucin domain-3), LAG-3 (lymphocyte activation gene 3 protein) dan PD-1 (programmed death1). Pengaktifan reseptor ini akan mengakibatkan anergi sel T, sebaliknya deaktifasi reseptor ini mungkin akan mengembalikan sebagian dari fungsi sel T. Kesuksesan penggunaan obat dalam praktek klinik yang mempunyai target PD-1 dan CTL-A4 telah memvalidasi secara pasti bahwa teori ligkungan mikro mempengaruhi respon imun anti kanker. (Gambar 2)



 



Gambar 2. Reseptor sel-T yang berfungsi mengaktifkan dan menghambat. Pisconti S, et al. 2018.



III. Inhibitor checkpoint Obat yang bekerja pada lingkungan mikroimun disebut inhibitor checkpoint. Terdapat dua kelas dari golongan obat ini yakni anti CTLA-4 dan anti PD-1/ PDL-1. 45



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



 



Gambar 3. Mekanisme kerja CTLA-4 serta efek blokade. Pisconti S, et al. 2018.



-



CTLA-4 merupakan reseptor penghambat yang terdapat pada membran sel T. Peran CTLA-4 merupakan lawan reseptor B7; sekali diaktifkan oleh interaksi CD28, dapat menimbulkan sinyal yang merangsang pengaktifan (priming) sel T. Interaksi antara CD28-B7 mengakibatkan diferensiasi sel T naive menjadi sel T aktif yang mampu menyerang tumor. Disisi lain, interaksi CTLA-4-B7 mempunyai efek menghambat priming dari sel T, akibatnya terjadi anergi sel T. Tindakan memblokir interaksi CTLA-4-B7 dengan antibodi, seperti ipilimumab akan menghilangkan efek inhibitor dari priming sel T, sehingga mengakibatkan aktifasi sel T yang tidak terbatas. (Gambar 3)



-



PD-1 merupakan reseptor yang terdapat pada membran sel T aktif. PDL-1 diekspresikan oleh sel dendritik, sel endotel dan sel kanker. Interaksi PD-1PDL-1 pada sel tumor dapat menurunkan respon antitumor yang dimediasi oleh sel T. Inhibitor checkpoint seperti inhibitor CTLA-4 dan inhibitor PD-1/PDL-1 mempunyai efek menghilangkan hambatan lingkungan mikro, sehingga mampu mengembalikan fungsi anti kanker. (Gambar 4)



46



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



 



Gambar 4. Fase yang berbeda dari maturasi sel T yang dimediasi oleh CTLA-4/CD28 dan interaksi PD-1/PDL-1.Sumber: Pisconti S, et al. 2018.



Tabel 2. FDA approved immune checkpoint inhibitors Drug



Ipilimumab



Immune checkpoint target CTLA-4



Date of approval and indication



2011: unresectable metastatic melanoma 2015: adjuvant therapy stage III melanoma



Pembrolizumab



PD-1



2014: advanced/unresectable melanoma 2015: metastatic NSCLC with PDL-1 expression and progression on or after platinum therapy 2016: recurrent SCCHN



Nivolumab



PD-1



2014: unresectable or metastatic melanoma with progression after ipilimumab or BRAF inhibitor if BRAF V600 mutant 2015: NSCLC with progression after or on platinum therapy; metastatic RCC after prior anti-angiogenic therapy



Atezolizumab



PDL-1



2015: NSCLC with progression after or on platinum therapy 2016: urothelial carcinoma with progression on or after platinum therapy



NSCLC, non-small cell lung cancer; RCC, renal cell carcinoma; SCCHN, squamous cell carcinoma of the head and neck ; PDL-1, programmed death ligand-1; CTLA-4, cytotoxic T lymphocyte associated4; PD-1, programmed cell death protein 1.Dine J, et al. 2017.



47



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



IV. Bukti klinis efektifitas inhibitor checkpoint IV.1. Sebagai terapi melanoma yang telah metastasis Suatu studi random yang dilakukan pada 418 penderita melanoma yang telah bermetastasis, (tanpa mutasi BRAF dan belum pernah mendapat terapi), membandingkan antara pemberian terapi dengan nivolumab (inhibitor PD-1)dan dacarbazine (kemoterapi). Angka OS 1tahunkelompok nivolumab vs dacarbazine, adalah 72.9% (95% CI 65.5-78.9) vs 42.1% (95% CI 33.0-50.9), dengan hazard ratio (HR) untuk kematian, 0.42 (99.7%CI, 0.25-0.73; p100 mg/dl, hiperkalemia >6meq/L dengan kelainan ekg, hipermagnesemia>8 mEq/L dengan anuria atau hilang reflex tendon, pH darah 5mg/ dl dan koagulopati ditentukan dengan nilai INR 1,5 atau lebih atau aktivitas prothrombin < 40%. (v) Prognosis: angka kematian tinggi (kira-kira 50%) dalam 28 hari pertama. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah: ensefalopati, gagal ginjal akut, sepsis dan gagal sirkulasi.



70



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



EASL-CLIF menyususn definisi berdasarkan pada studi CANONIC (Consortium on Acute on Chronic liver Failure in Cirrhosis)(4,6) (i) Penyakit yang mendasari: Sirosis hepatis baik kompensata maupun dekompensata. (berbeda dengan APASL dalam hal sirosis dekompensata) Tidak dimasukkan dalam kriteria ini adalah: disertai HIV, HCC, Penyakit berat diluar hati yang menyebabkan gangguan fungsi hati. (ii) Disebut serangan akut (trigger): perbedaan dengan APASL adalah infeksi bacterial dan alkohol merupakan trigger yang paling sering dijumpai. Sepsis dimasukkan kedalam kriteria trigger. Sekitar 20%-45% Serangan akut tidak diketahui. (iii) Kerangka waktu:dalam waktu 4 minggu. terjadi gagal organ ekstra hati sesuai dengan kriteria CLIF- SOFA modifikasi). Gagal ginjal paling sering dijumpai (iv) Kriteria untuk menyebut terjadi ACLF adalah bila terjadi penurunan fungsi hati dan disertai dengan gagal organ ekstra hati. Berdasarkan gagal organ EASLCLJF membagi ACLF menjadi 4 kriteria. (Tabel 1). (v) Prognosis. Angka kematian tinggi dalam 28 hari pertama bila didapatkan ACLF grade 3, angka kematian pada 90 hari tetap tinggi pada grade 2. Tabel 1: Klasifikasi ACLFdihubungkan dengan angka kematian dalam 28 hari pertama, menurut kriteria EASL-CLIF (7)



Tidak disertai ACLF: (angka kematian dalam 28 hari < 5%), - Tanpa OF, atau - Disertai 1 OF tetapi kreatinin < 1,5 mg/dl dan tidak ensefalopati hepatikum, atau - Disertai ensefalopati tetapi nilai kreatinin serum < 1,5, tanpa OF lain ACLF grade 1 ( angka kematian 28 hari < 22%) : - Disertai OF tunggal: Gagal ginjal, atau - Disertai OF tunggal yang berupa: gagal hati, koagulopati, atau gagal sirkulasi atau gagal respirasitetapi bersamaan dengan nilai kreatinin 1,5 mg/dl sampai 1,9 mg/dl dan/atau ensefalopati hepatikum grade 1 atau 2 - Brain failure disertai nilai kreatinin 1,5 mg/dl sampai 1,9 mg/dl. ACLF grade 2 (angka kematian 28 hari 32%): - Dijumpai 2 OF ACLF grade 3, (angka kematian 77% dalam 28 hari) - Ditemukan 3 OF atau lebih 71



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



NACSELD(8) Pada dasarnya sama dengan EASL-CLIF. Sedikit perbedaan terdapat pada klasifikasi ACLF. menurut NACSELD sebagai berikut: Tidak disertai ACLF : tidak terdapat gagal organ atau gagal organ tunggal Disertai ACLF : - bila terdapat infection-related ACLF: atau disertai > 2 gagal organ Prognosis, dinilai dalam 30 hari, survival rate sebagai berikut : -



96% bila tidak disertai organ failure (bukan ACLF)



-



Turun tidak signifikn bila disertai hanya oleh gagal ginjal



-



Turun signifikan bila disertai 1 gagal organ selain ginjal



-



Turun lebih dalam lagi bila disertai 2 atau lebih gagal organ



Perbedaan antara APASL dan EASL-CLIF terutama terletak pada kriteria tentang (i) Penyakit yang mendasari (ii) gangguan kesehatan yang menimbulkan serangan akut (iii) gagal organ(OF).(9) Definisi OF menurut APASL dan EASLDCLIF dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Definisi Gagal organ menurut APASL dibandingkan EASL-CLI



Organ Hati Ginjal



APASL (2) Bilirubin serum > 5 mg%, dan INR> 1,5 Sesuai definisi ACUTE KIDNEY INJURT



Otak West-Haven encephalopathy 3-4 Koagulasi INR > 1,5 Sirkulasi -



EASL-clif(4,7) Bilirubin serum > 12 mg% Kreatinin serum > 2 mg% atau dalam Renal replacement terapi West-Haven encephalopathy 3-4 INR > 2,5 Digunakan Vasopressor dan/atau Katekolamin



Respirasi -



PaO2/FiO2 < 200 atau SpO2/FiO2 < 214 atau dengan ventilatormekanik.



72



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Patofisiologi Dalam penelitian tentang patofisiologi ACLF yang sering digunakan adalah model sepsis. Dalam model sepsis terdapat 4 faktor yakni: (i) predisposisi, (II) injury sebagai akibat faktor presipitasi, (iii) respons terhadap injury dan (iv) gagal organ.(10)sering disebut sebagai PIRO. Inflamasi sistemik merupakan ciri khas ACLF. Jumlah lekosit, kadar C Reaktif Protein (CRP) serum dan molekul pro-inflamasi seperti misalnya: IL6, IL-18, IL-8, TNF-α dan IFN-α, lebih tinggi pada pasien dengan ACLF dari pada pasien penyakit hati kronik tanpa ACLF (6,11,12,13) Sebagai pemacu inflamasi sistemik dapat dibagi menjadi: faktor eksogen dan endogen. Faktor eksogen yang terpenting adalah: infeksi oleh mikroba, misalnya bakteri. Bakteri memacu inflamasi melalui proses structural feature recognition Proses ini melibatkan pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) dan reseptornya. Selain melalui structural feature recognition, bakteri dapat dikenali melalui proses functional feature recognition. Reseptor yang berhubungan dengan PAMPs disebut pattern-recognition receptor (PRRs) yang diekspresikan di sel imun innate dan sel epitel. Ikatan antara PAMs dan PRRs kemudian akan memacu produksi sel-sel mediator pro-inflamasi seperti tersebut diatas.( 12,14 ) Proses functional feature recognition mengenali faktor virulensi. Faktor virulensi tidak dikenali melalui ikatan oleh reseptor tertentu, tetapi melalui efektivitasnya. Kedua faktor tersebut menimbulkan inflamasi, yang sebenarnya bertujuan untuk mengeliminasi bakteri.(14) Faktor endogen terbentuk karena sel mengalami nekrosis atau akibat breakdown matriks ekstraseluler. Faktor endogen dikenal sebagai dangerassociated molecular patterns (DAMs). Reseptor yang mengikat DAMs berasal dari sel Host dan ikatan itu akan memacu inflamasi steril.(6) Respons inflamasi akibat infeksi mikroba sangat kompleks, melibatkan baik respons imun inat maupun adaptif. Terjadi respon sistemik yang berupa peningkatan produksi sitokin. Kemokin, C-reactive protein, complement dan sel-sel pro-inflamasi lain Semua proses tersebut bertujuan meningkatkan fagositosis. Sedangkan inflamasi steril bertujuan melakukan perbaikan sel-sel yang rusak.(6) Respons inflamasi sistemik sebagai reaksi terhadap infeksi berat disebut sebagai systemic inflammatory respons syndrome. Sindrom ini bertanggung jawab terhadap pembentukan gagal organ ekstra-hati.(13) Inflamasi sistemik dan pembentukan gagal organ yang berhubungan dengan infeksi bakteri terjadi pada kira-kira 30% pasien ACLF.



73



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kira-kira 40-50% pasien ACLF pemacu penurunan fungsi hati tidak dapat diidentifikasi. Hipotesis yang dapat digunakan untuk menerangkan keadaan ini sebagai berikut: pertama, metabolit yang dihasilkan oleh bakteri usus dapat mencapai sirkulasi sistemik dan menimbulkan inflamasi. Hipotesis kedua: translokasi bakteri, Hipotesis ketiga adalah peran DAMPs. Hipotesis ketiga ini dapat menerangkan proses reaktivasi infeksi virus hepatitis B, DILI, operasi terutama operasi abdomen, alkohol, iskemik dan reperfusi yang kemudian menjadi pemicu ACLF.(11)



Diagnosis Pada hakekatnya ACLF adalah sindrom. Dengan demikian, diagnosis ACLF ditegakkan berdasarkan pada diagnosis komponen pendukung sindrom tersebut. Penyakit yang mendasari (precipitating factors) menurut APASL meliputi sirosis hepatis kompensata dan hepatitis kronik berat apapun etiologinya. Sebagian besar pasien datang ke rumah sakit dengan gagal hati tanpa keterangan tentang diagnosis penyakit hati sebelumnya. Kasus-kasus seperti ini sulit untuk secara akurat memastikan keparahan penyakit hati yang mendasari. Fibroscan hati yang merupakan pemeriksaan non invasif dan menjadi standart untuk menilai derajat fibrotisasi penyakit hati tidak dapat digunakan. Hiperbilirubin, peningkatan nilai transaminase dan steatosis akan sangat memengaruhi hasil fibroscan hati.(2) EASL- CLIFmenyususn kriteria berdasarkan studi CANONIC. Pada studi tersebut. semua responden adalah pasien dengan sirosis hati yang dirawat di rumah sakit. Menegakkan diagnosis sirosis hati ringan (CTP A) sering sulit. Seperti disebutkan diatas, fibroscan tidak akurat ketika terjadi gangguan pemeriksaan faal hati yang berat. Diagnosis penyakit hati kronik yang mendasari ACLF sebaiknya berdasarkan pada pemeriksaan klinik, laboratorium, radiologi, endoskopi dan mungkin biopsi. Stigmata hati kronik pada pemeriksaan fisik, trombositopenia, gangguan fungsi sintesis hati, rasio AST/ALT, peningkatan imunoglobulin, merupakan tanda-tanda penting penyakit hati kronik. (15,16) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT scan abdomen sering dapat membantu menegakkan diagnosis sirosis hati lanjut, walaupun tidak dapat menunjukkan tingkat fibrotisasi. Biopsi harus dipertimbangkan dengan baik mengingat tindakan invasif dapat memperberat penyakit hati kronk yang mendasari. Biopsi hati pasien sirosis dengan metoda sub-kutan sering tidak akurat dan sulit. Metoda transjugular biopsi sering lebih baik karena akurasinya yang jauh lebih tinggi (2,6) Studi CANONIC menunjukkan ciri-ciri pasien sirosis hepatis yang mengalami ACLF dibandingkan dengan pasien sirosis dekompensata disertai gagal hati kronik 74



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



adalah: Usia pasien sirosis hepatis dengan ACLF lebih muda, lebih sering peminum alkohol aktif dan terinfeksi, dapat dijumpai lekositosis, kadar CRP plasma meningkat lebih tinggi dan mengalami gagal organ ekstra hati.(17,18) Studi APASL mennjukkan bahwa: di negara-negara Asia, hepatitis B kronik dan hepatitis C kronik, disertai sirosis hepatis ataupun tidak sering mendasari ACLF Kausa lain yang lebih jarang adalah: non alcoholic steato hepatitis, alcoholic steato hepatitis, autoimmune dan penyakit Wilson.(2) Menurut APASL, pemacu (trigger) ACLF, harus memenuhi dua syarat yakni: batasan waktu yang disebut akut dan penyakit yang menjadi trigger. Waktu 4 minggu disepakati baik APASL maupun EASL-CLIF. Sedangkan trigger berbeda antara ke 2 organisasi tersebut. Menurut APASL pemacu harus berakibat langsung terhadap hati, dan menimbulkan gagal hati akut, oleh karena itu sepsis bakterial tidak dimasukkan kedalam definisis ACLF APASL(2). Pada tabel 3 dibawah ini dapat dilihat penyakit-penyakit yang merupakan trigger ACLF Tabel 3. Serangan akut Penyebab ACLF menurut APASL(2) 1.



2.



Hepatotropik Reaktivasi infeksi VHB Superinfeksi dengan VHE Peminum alkohol aktif setidaknya dalam 28 hari terakhir DILI Hepatitia autoimun berat Penyakit Wilson Non hepatotropik ,misalnya Trauma Operasi Tindakan invasif lain terhadap penyakit hati



Responders Studi CANONIC adalah semua pasien penyakit hati kronik, termasuk sirosis hati kompensata ataupun dekompensata yang dirawat di rumah sakit. Diantara mereka yang dalam waktu 4 minggu mengalami penurunan fungsi hati dan gagal organ ekstra hati dimasukkan kedalam kriteria ACLF, apapun pemacunya. Studi itu menunjukkan bahwa infeksi dan peminum alkohol aktif merupakan pemicu yang paling sering dijumpai.(6) Dianjurkan melakukan pemeriksaan secara berkala pada setiap pasien sirosis hepatis . 75



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Menentukan prognosis Terdapat beberapa cara yang dapat digunakan untuk memprediksi prognosis ACLF. Stratifikasi keparahan ACLF sangat pentng terutama untuk menentukan terapi dan menilai respons terapi, (i) Sampai saat ini, Model for End-State Liver Disease (MELD) score, MELDNa score, dan Child-Pugh-Turcotte score, masih sering digunakan untuk menilai prognosis ACLF. Banyak penelitian membuktikan skor-skor tersebut tidak cukup akurat terutama karena tidak memasukkan kemungkinan semua unsur gagal organ ekstra hati yang terjadi pada ACLF.(2,6) Diperlukan sistem skor yang lebih baik dalam memprediksi prognosis pasien ACLF. (ii) Prognosis ACLF dapat diprediksi dengan menentukan klasifikasi menurut ACLF grade sesuai dengan EASL-CLIF. (lihat tabel 2). Menentukan ACLF grade pada hari ke 3-7 perawatan memberikan hasil yang lebih akurat. Hal ini sangat menguntungkan karena menentukan ACLF grade tidak terlalu sulit.(19) Data dari peneliti yang tergabung pada NACSELD dapat digunakan dengan baik untuk memprediksi prognosis ACLF.(20) (iii) Menentukan prognosis ACLF dikembangkan lebih jauh sehingga menjadi lebih akurat dari beberapa metoda yang selama ini sudah digunakan. Metoda ini menggabungkan nilai skor CLIF-C OF umur, jumlah lekosit dalam hitungan log. Selanjutnya dibuat rumus sebagai berikut: 10 x (0,33 x CLIF-C OFs + 0,04 x Umur + 0,63 x (jumlah log lekosit -2). Hasil akhir rumus ini adalah 0-100. Rumus ini memberikan prediksi yang lebih akurat dari pada metoda lain, walaupun lebih sulit . Nilai yang dihitung pada hari ke 3-7 perawatan memberikan prediksi sebagai berikut: 64 mempunyai kemungkinan survival pada hari ke 180 hampir 0%.(21)



Pengelolaan ACLF Sampai saat ini terapi spesifik untuk ACLF belum ditemukan. Prinsip umum terapi ACLF ditujukan pada: faktor predisposisi, mencegah kerusakan hati lebih lanjut dengan menghilangkan faktor presipitasi, melawan respons inflamasi dan terapi terhadap gagal organ. Perawatan intensif yang baik merupakan tindakan yang amat diperlukan dalam mengelola ACLF. Mengenali sejak dini setiap pasien penyakit hati kronik yang mempunyai risiko tinggi untuk menjadi ACLF sangat diperlukan.(11)



76



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pengelolaan ACLF biasanya dimulai dari mengatasi faktor presipitasi, infeksi VHB merupakan persoalan khusus yang amat berat bagi pasien ACLF. Infeksi VHB dapat menjadi penyebab penyakit hati kronik, tetapi sekaligus menjadi faktor presipitasi, misalnya relaps setelah viremia terkontrol. Sampai saat ini belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan absolut terhadap infeksi VHB. Para peneliti APASL sangat menganjurkan memberikan Nucleo(s) tide analog (NA) segera pada setiap pasien ACLF yang terinfeksi VHB. Pemberian NA tidak usah menunggu hasil pemeriksaan HBV-DNA. Dipilih NA yang mempunyai potensi anti virus kuat. Prognosis buruk bila pada hari ke 15 HBV-DNA tidak turun >2 log(2) Pasien ACLF pada umumnya rentan terhadap infeksi, terutama infeksi yang berasal dari usus, akibat translokasi kuman. Oleh karena itu antibiotika berspektrum luas dan masih sensitif terhadap kuman-kuman yang sering dijumpai pada pusat kesehatan tempat pasien dirawat dapat diberikan mendahului pemeriksaan laboratorium.(22) Untuk melawan respon inflamasi sistemik pada ACLF yang tidak disebabkan oleh infeksi, misalnya karena konsumsi aktif alkohol, dapat diberikan steroid atau pentoksifilin bila terdapat kontraindikasi pemberian steroid.(8) Transplantasi hati merupakan terapi definitive untuk ACLF, tetapi banyak sekali kesulitan untuk menentukan waktu yang tepat akibat mortalitas yang tinggi dalam waktu pendek. Angka kematian post transplantasi lebih tinggi dibandingkan transplantasi hati. Liver support devices ternyata tidak memberikan banyak manfaat pada ACLF Dua macam liver support devices yang diteliti yakni Prometheus dan Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS), keduanya tidak memberikan manfaat bermakna.(13) Akhir-akhir ini diteliti manfaat granulocyte colony-stimulating factor (GCSF) untuk memacu regenerasi hepatosit. Persoalan utama ACLF mengapa terjadi gagal hati adalah regenerasi hepatosit yang tidak terjadi. Garg et al berhasil membuktikan manfaat GCSF memacu regenerasi hepatosit pada ACLF sehingga survival lebih baik secara bermakna dibandingkan dengan ACLF tanpa GCSF.(23) Selain pemberian GCSF, diteliti juga tranplantasi stem-cell dengan hasil yang menjanjikan.(6)



77



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Penutup Acute-on-chronic liver failure merupakan entitas baru di bidang hepatologi. Hingga saat ini masih terdapat beberapa perbedaan definisi diantara kelompok peneliti di seluruh dunia. Perbedaan itu mengakibatkan penelitian menjadi tidak seragam dan menghasilkan kesimpulan yang sering berbeda pula. Diharapkan penyatuan definisi segera dapat dilakukan. Walaupun demikian kemajuan sudah dapat dicapai dalam pengelolaan ACLF, dengan pemberian G-CSF dan tranplantasi stem-cell.



Daftar Pustaka 1.



Xing TJ. Clinical classification of liver failure: Consensus, contradictions and New Recommendations. J.Clin.Gasterol Hepatol 2017;2:1-2



2.



Sarin SK, Kedarisetty CK, Abbas Z, Amarapurkar D, Bihari C, Chan AC et al. Acute- onchronic liver failure consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of thr Liver (APASL) 2014. Hepatol Int 2014;8:453-471.



3.



Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL). Hepatol Int 2009;3:269-282



4.



Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on- Chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterol 2013;144: 14261437.



5.



Anand AC, Dhiman RK. Acute on Chronic Liver Failure - What is in a Definition ?. J.Clin. Exp Hepatol.2016;6:233-240



6.



Hernaez R, Sola E, Moreau R, Gines P. Acute-on-Chronic Liver Failure : an up date. Gut 2017;0:1-13



7.



Moreau R, Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure: A New Clinical Entity. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:636-841



8.



Sarin SK, Choudhury A. Acute-on-Chronic liver failure: terminology, mechanism and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016;13:131-149.



9.



Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KR,et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failure. Hepatology 2014;60:250-256.



10. Jalan R, Gines P, Olson CJ, et al. Acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2012;57:13361348. 11. Asrani SK, Simonetto DA and Kamath PS. Acute-on-chronic Liver Failure. Clin Gasterol. Hepatol. 2015;13:2128-2139 12. Alam A, Suen KC Ma D . Acute-on-chronic liver failure; recent update. J Biomed Res. 2017;31:283-300.



78



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



13. Vizzutti F, Arena U, Giacomo L, Marra F. Acute on Chronic liver failure: From pathophysiology to clinical management. Trends in Anaesthesia and critical Care 2013;3:122-129 14. Iwasaki A, Medzhitov R. Control of adaptive immunity by the innate immune system. Nat Immunol 2015;16:343-353 15. Sheth SG, Flamm SL, Gordon FD, et al. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1998;93:44-48 16. Kruger FC, Daniels CR, Kidd M, et al. . APRI: a simple bedside marker of advanced fibrosis that can avoid liver biopsy in patients with NAFLD/NASH. S Afr Med J. 2011;101:477-480. 17. Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:14261437. 18. Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS. Commentary. Toward an Improved Definition of Acute-onChronic Liver failure. Gastroenterology 2014;147:4-10 19. Gustot T, Fernandez J, Garcia E, et al. clinical course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effect on prognosis. Hepatology 2015;63:243-252. 20. Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KR, et al. Survival in infection-related Acute-on-chronic liver failure is defined by extra-hepatic organ failure. Hepatology 2014;60:250-258. 21. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;147::4-10 22. Marciano S, Mauro EM, Gadano AC. Acute-on-chronic liver failure : an Update. OA Hepatology. OA publishing London 2013. 23. Garg V, Garg H, Khan A et al. Granulocyte colony-stimulating factor mobilizes CD34(+) cell andimproves survival of patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology 2012;142:505-12..



79



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



80



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Management of Acute on Chronic Liver Failure: What antiviral to Choose Agung Prasetyo



Definisi Gagal hati akut adalah keadaan darurat medis yang terdefinisi dengan baik yang didefinisikan sebagai cedera hati berat, yang menyebabkan abnormalitas koagulasi biasanya dengan INR C1.5, dan tingkat perubahan mental (encephalopathy) pada pasien tanpa kelainan hati sebelumnya dan dengan penyakit hingga durasi 4 minggu. Selain itu terdapat proporsi pasien yang datang dengan gambaran yang serupa ALF, tetapi terdapat penyakit hati kronis yang mendasari bahkan sirosis hati. Pasien-pasien ini dikelompokkan bersama sebagai acute-onchronic liver failure (ACLF) yang juga memiliki outcome yang buruk. Pasienpasien ini jelas berbeda dari sekelompok pasien sirosis yang sudah dekompensasi dan mengalami perburukan tiba-tiba dari kondisi mereka karena kejadian akut ketika pemikiran dipusatkan pada gagal hati yang terjadi.(1)



Acute-on-chronic liver failure (ACLF) ACLF adalah sindrom klinis yang bermanifestasi sebagai gangguan hati akut dan berat akibat berbagai kerusakan. Istilah ini pertama kali digunakan pada tahun 1995 untuk menggambarkan suatu kondisi di mana dua kerusakan terhadap hati terjadi secara bersamaan, salah satunya sedang berlangsung dan kronis, dan yang lain akut. Selama bertahun-tahun, hampir 13 definisi yang berbeda telah diajukan, menciptakan kebingungan di lapangan. Setiap pasien yang memiliki penyakit hati kronis yang mendasari dengan bertumpangtindih insult akut diberi label sebagai ACLF, terlepas dari bukti kegagalan hati itu sendiri atau bukti dekompensasi sirosis yang sudah ada sebelumnya. Beberapa peneliti khawatir bahwa ini akan menyebabkan tumpang tindih dengan penyakit hati dekompensasi. Penekanan utama dari pertemuan konsensus APASL adalah untuk mengidentifikasi dari kelompok besar pasien ini, subkumpulan pasien yang memiliki presentasi yang relatif homogen dan hasil yang berpotensi serupa dan membatasi penggunaan istilah ''acute-on-chronic liver * Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



81



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



failure'' ke bagian ini. Definisi APASL 2009 telah memberikan dasar untuk memilih pasien yang mengalami sindrom yang berbeda. Untuk menutupi seluruh spektrum pasien ini, dari ringan hingga parah, pasien dengan penyakit hati kronis dengan atau tanpa sirosis hati dimasukkan dan dianalisis secara hati-hati. Dapat dimengerti, meskipun tidak didefinisikan dengan baik, bahwa sifat dan tingkat kerusakan akut dan status penyakit hati kronis yang mendasari akan menentukan outcome dari pasien.(1)



Gambar 1. Diagram Perjalanan Gagal hati Dalam pengaturan cadangan hati normal, kerusakan akut dapat menyebabkan gagal hati akut. Cadangan hati dapat dikembalikan normal dengan pilihan pengobatan yang lebih baru atau transplantasi. Dalam setting cadangan hati yang berkurang seperti yang terlihat pada penyakit hati kronis (hepatitis kronis atau sirosis hati yang terkompensasi), kerusakan akut menyebabkan acute-on-chronic liver failure 82



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



dengan mortalitas jangka pendek yang tinggi. Namun, ada potensi reversibilitas dengan mengobati di jendela emas terapeutik. Ini adalah jendela pendek beberapa hari, di mana pada gagal hati tepat di bawah ambang organ fungsi optimal dan gagal organ ekstra-hepatik belum terjadi.(1)



Systemic haemodynamics and cardiac dysfunction Hipertensi portal terkait dengan sirosis dimulai oleh peningkatan resistensi vaskular intrahepatik, terkait baik untuk fibrosis dan untuk meningkatkan tonus pembuluh darah intrahepatik. Peningkatan aliran darah splanknik pada gilirannya menimbulkan keadaan sistemik hiperdinamik. Peningkatan curah jantung yang diamati dalam situasi ini terutama disebabkan oleh splanchnic vasodilated bed tetapi secara paradoks, aliran darah di organ lain, seperti ginjal atau otak menurun. Kegagalan sirkulasi dalam ACLF menyerupai sepsis berat dan biasanya ditandai oleh keadaan hiperdinamik yang diperberat dengan ketidakmampuan untuk mendapatkan tekanan perfusi yang cukup meskipun ekspansi volume dan inotropik dosis besar, dengan munculnya asidosis laktat. Memang, tidak seperti sirosis dekompensata, di mana curah jantung tetap tinggi, di ACLF penurunan curah jantung dapat diamati meskipun vasodilatasi splanknikus dan fungsi sistolik dan diastolik dapat terpengaruh. Disfungsi jantung pada ACLF, serta sepsis, terkait dengan peningkatan TNF-α dan oksida nitrat, dan penurunan kadar kortisol, yang mengakibatkan dilatasi pembuluh darah lebih lanjut dan penurunan sensitivitas terhadap vasokonstriktor. Kortisol (lihat aksis hepato-adrenal) berkurang pada lebih dari 50% pasien yang terkena penyakit hati kronis dan sepsis bersamaan, yang mengakibatkan insufisiensi adrenal. Kolaps kardiovaskular pada ACLF dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, terutama pada pasien yang datang dengan disfungsi organ akhir dan terutama gagal ginjal. Oleh karena itu, sangat penting untuk benarbenar mengikuti fungsi jantung untuk memandu penggantian cairan dan dukungan inotropik.(2)



Hepatitis B HBV-induced ACLF umumnya berkembang mengikuti reaktivasi HBV pada latar belakang infeksi HBV kronis dan penyakit hati kronis, atau setelah infeksi HBV akut di hadapan penyakit hati kronis yang sudah ada. Meskipun patogenesis yang tepat terlibat dalam reaktivasi HBV masih diperdebatkan, diduga terjadi perubahan dalam pengendalian imunologi proses replikasi virus dan disfungsi 83



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



pertahanan host. Telah ditemukan bahwa dekompensasi akut lebih sering terjadi pada pasien yang terinfeksi dengan HBV genotipe B dan D, meskipun frekuensi sebanding pada pasien HBeAg positif atau negatif.(3,4) Mekanisme cedera hati pada ACLF yang diinduksi oleh HBV terutama karena adanya peningkatan jumlah sel T inflamasi yang bereaksi silang dengan HBeAg dan hepatitis B core antigen (HBcAg), yang menghasilkan pembentukan HBeAg dan HBcAg-spesifik T-cell yang secara imunologis terlalu aktif. Reaktivasi HBV juga menghasilkan penurunan ekspresi programmed cell death protein 1 (PD-1), protein yang terlibat dalam peredaman respon sel T CD8+ patogen, sehingga mencetuskan disfungsi hati lanjut.(3,4) Etiologi infeksi dari kerusakan hepar akut termasuk reaktivasi virus Hepatitis B (HBV) sebagai penyebab utama ACLF di wilayah Asia.(1) Salah satu penyebabnya adalah eksaserbasi akut hepatitis B: sedangkan definisi eksaserbasi akut hepatitis B adalah peningkatan mendadak HBVDNA diikuti peningkatan test fungsi hati yaitu serum alanine aminotransferase (ALT) >5 x ULN atau peningkatan ALT lebih dari 3x lipat dengan mana yang lebih tinggi dahulu.(4) Reaktivasi HBV dapat berupa spontan atau karena kemoterapi intensif atau terapi imunosupresif, pemulihan kekebalan setelah terapi antiretroviral yang sangat aktif untuk HIV, terkait dengan pengobatan, atau reaktivasi infeksi tersebunyi HBV oleh kemoterapi berbasis rituximab (anti-CD20). Mendeteksi kejadian untuk eksaserbasi akut dalam CHB mungkin tidak mudah dilakukan, dan disini kekambuhan dianggap bersifat spontan. Namun, dalam banyak kasus, faktor pencetus untuk reaktivasi hepatitis B dapat segera diidentifikasi dan tidak dianggap bersifat spontan.(4,1) Dalam hal ini harus diingat pula, reaktivasi infeksi virus Hepatitis C juga telah dilaporkan, terutama setelah terapi imunosupresif. Etiologi infeksi lain yang sangat penting dari peristiwa akut adalah superinfeksi dengan virus Hepatitis E dan Hepatitis A, terutama pada pasien di benua India (sebagian Asia) dan Afrika.(1,3) Dalam hal ini perlu diperhatikan bahwa eksaserbasi akut hepatitis B sebagai salah satu penyebab ACLF mempunyai kekhususan.



84



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Gambaran klinik reaktivasi /eksaserbasi akut hepatitis B:



Gambar 2: Perjalanan klinik hepatitis b kronik dengan eksaserbasi akut Keterangan: Dapat dibagi dalam 4 tahap menurut perubahan kadar HBVDNA. Pada daerah yang menaik, HBVDNA 105 kopi/mL menggambarkan tahap II. Pada daerah menurun, HBVDNA >105 copies/mL menunjukkan tahap III, sedangkan HBV DNA 105 kopi/ml) sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis. Pengurangan dini dan cepat DNA HBV adalah inti terapi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jika pengurangan DNA dari >2 log dapat dicapai dalam 2 minggu, survival dapat ditingkatkan. Ini bisa berhubungan dengan penekanan nekrosis hepatoseluler dan pelepasan sitokin.(1) Selain pasien yang datang dengan ACLF, sangat bermanfaat bahwa terapi profilaksis harus dipertimbangkan untuk pasien HBsAg-positif yang menjalani kemoterapi. Tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan terapi antiviral untuk pasien HBsAg-negatif dan anti-HBc-positif dengan kemungkinan reaktivasi infeksi HBV yang tersembunyi.(1)



Rekomendasi APASL o



Nucleotide analog harus dimulai segera pada semua pasien yang terinfeksi HBV saat presentasi sambil menunggu konfirmasi oleh tingkat DNA HBV. Obat antivirus yang kuat, seperti tenofovir, entecavir, atau telbuvidine, harus digunakan (2a,B).(1)



o



Penilaian pengurangan tingkat DNA HBV pada hari ke 15 setelah nukleostide analog disarankan; jika pengurangan 105 kopi/ml, dengan eksaserbasi akut tahap II atau III dan bukan tahap IV. Karena pada pasien eksaserbasi akut dalam tahap IV, dimulai badai imun akibat kekambuhan dari HBV DNA dan menyebabkan eksaserbasi, yang menginduksi penurunan cepat HBV DNA, sehingga sukses dari terapi antiviral tidak bermakna. Beberapa studi sebelumnya gagal untuk memperlihatkan keuntungan nucleotide analogue pada terapi hepatitis B kronik dengan eksaserbasi akut berat, kemungkinan karena kebanyakan studi ini mengikutsertakan tidak hanya tahap II, III, dan juga tahap IV eksaserbasi akut berat.(4) Lamivudine: Guideline AASLD (2009) and EASL (2012) tidak merekomendasikan NA tertentu untuk terapi penyakit hepar kronik dekompensata atau eksaserbasi akut, walaupun terdapat konsensus yang menyarankan terapi dengan agent anti viral yang potent. Lamivudine tidak inferior dibandingkan entecavir pada hepatitis kronik dengan eksaserbasi akut berat, tetapi lamivudine lebih murah daripada entecavir dan masih digunakan luas pada beberapa negara, terutama dengan kondisi ekonomi kekurangan. Penggunaan lamivudine jangka pendek untuk menghindari resistensi diikuti oleh NA poten seperti tenofovir bisa merupakan pilihan terapi yang lain.(4)



Faktor prognostik Telah diamati laju mortalitas hepatitis kronik B dengan eksaserbasi akut berat setelah paparan agent antiviral. Pada pasien yang memperoleh lamivudine, laju mortalitas bervariasi 12%-98% sesuai dengan beratnya penyakit pada waktu exaserbasi. 90



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Dai et al. pada studi dari 96 pasien hepatitis B kronik dengan akut eksaserbasi berat yang mendapat terapi lamivudin ditemukan MELD dan indeks sistem skoring memperoleh prediktor baik pada survival 6 bulan. Pada pasien yang mendapat lamivudine sebelum peningkatan bilirubin diatas 20 mg/dl, mortality rate 0%, dimana jika lamivudine dimulai setelah bilirubin melebihi 20 mg/dl, mortality rate meningkat sampai 66%. Pada pasien dengan skor MELD 20-30, terapi lamivudin mempunyai mortality rate 50,7% tetapi pada pasien dengan skor MELD melebihi 30, mortality rate meningkat sampai 98%. Faktor prognostik yang berhubungan dengan terapi termasuk jumlah trombosit, kadar bilirubin, waktu protrombin, sirosis hati dengan skor Child Pugh.(4) Pada pasien yang mendapatkan entecavir, mortality rate bervariasi 21% ke 51.5% . Yan et al pada studi retrospektif yang mengevaluasi faktor prognostik terapi entecavir dari 109 pasien hepatitis kronik B dengan eksaserbasi akut berat menemukan bahwa MELD skore melebihi 30 memperkirakan prognostik buruk akibat gagal hati fatal.(4) Faktor prognostik yang berhubungan dengan terapi entecavir termasuk usia, albumin, bilirubin, protrombine time, ascites, hepatic encephalopathy dan skor MELD. Pada pasien yang mendapat terapi tenovofir, mortality rate bervariasi dari 17% ke 43%. Faktor prognostik yang berhubungan dengan terapi tenofovir termasuk penurunan HBVDNA >2 log pada 2 minggu, hipertensi, HBVDNA< jumlah trombosit, skor MELD, ascites, hepatic encephalopathy dan hepatorenal syndrome. Secara umum, cadangan hati pada gambaran termasuk albumin, bilirubin, dan prothrombin time dan skor MELD adalah faktor prognositik utama pada hepatitis B kronik dengan akut eksaserbasi dengan terapi antiviral. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien sirosis yang mengalami perbaikan setelah gagal organ di rumah sakit dan kemudian dipulangkan memiliki tingkat mortalitas tiga tahun yang hampir universal.



Kesimpulan Kerusakan hati termasuk eksaserbasi hepatitis B kronis, infeksi yang ditumpangkan dengan virus hepatitis A (HAV) atau virus hepatitis E (HEV), alkoholisme aktif dan penggunaan obat hepatotoksik, sementara kerusakan ekstrahepatik biasanya termasuk infeksi bakteri dan perdarahan gastrointestinal atas.



91



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Di benua Asia, reaktivasi HBV adalah pencetus ACLF yang signifikan, sementara superimposed HEV merupakan penyebab utama ACLF di India. Serta infeksi virus, infeksi bakteri dan jamur juga dapat mengakibatkan translokasi bakteri dan karena itu berkontribusi terhadap pengembangan SIRS. Pengelolaan ACLF ini memerlukan kerja tem yang .dapat bekerja cepat dan memerlukan sumber daya baik manusia maupun penunjang yang lengkap agar dapat dilakukan keputusan dantindakan yang cepat dan tepat.



Bibliography 1.



Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014. et.al, Shiv Kumar Sarin o Chandan Kumar Kedarisetty o Zaigham Abbas o Deepak Amarapurkar o Chhagan Bihari o Albert C. Chan o Yogesh Kumar Chawla o A. Kadir Dokmeci. India: Hepatol Int (2014) 8:453-471, 2014, Vol. 8. DOI 10.1007/s12072-0149580-2.



2.



Trends in Anaesthesia and Critical Care. Francesco Vizzutti, Umberto Arena, Giacomo Laffi, Fabio Marra. 3, Italy: Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 122-129, 2013. (2013) 122-129.



92



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Bibliography 1.



Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014 . et.al, Shiv Kumar Sarin o Chandan Kumar Kedarisetty o Zaigham Abbas o Deepak Amarapurkar o Chhagan Bihari o Albert C. Chan o Yogesh Kumar Chawla o A. Kadir Dokmeci. India : Hepatol Int (2014) 8:453-471, 2014, Vol. 8. DOI 10.1007/ s12072-014-9580-2 .



2.



Trends in Anaesthesia and Critical Care. Francesco Vizzutti, Umberto Arena, Giacomo Laffi, Fabio Marra. 3, Italy : Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 122-129, 2013. (2013) 122-129.



3.



Acute-on-chronic liver failure: recent update. Azeem Alam, Ka Chun Suen, Daqing Ma. 4, London : The Journal of Biomedical Research, 2017 31(4): 283-300, 2017, Vol. 31. doi:10.7555/JBR.30.20160060.



4.



Chronic Hepatitis B with Spontaneous Severe Acute Exacerbation. Wei-Lun Tsai, Wei-Chi Sun and Jin-Shiung Cheng. s.l. : Int. J. Mol. Sci. 2015, 16, 28126-28145; doi:10.3390/ ijms161226087.



93



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



94



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Erythropoietin Treatment in Pre and Hemodialysis Patient Shofa Chasani



Pasien dengan penyakit ginjal kronik (CKD) memiliki beberapa problem klinik, salah satu yang berhubungan dengan meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas adalah anemia. Anemia dapat menyebabkan permasalahan pada jantung sehingga dapat berakibat kematian. Penyebab anemia pada pasien CKD selain dikarenakan kehilangan darah pada saaat hemodialisis juga dikarenakan kekurangan nutrisi seperti besi, asam folat, dan vitamin 12, dan juga disebabkan berkurangnya sintesa eritropoeithin. Pada pasien dengan CKD terjadi penurunan sintesa eritropoeithin (EPO) hal ini bersifat progresif seiring semakin menurunnya massa ginjal. EPO adalah hormon yang disintesis di ginjal yang berfungsi dalam maturasi sel darah merah. Dengan menurunnya sintesa EPO maka maturasi sel darah merah pada sumsum tulang terganggu dan menurunkan produksi sel darah merah. Pada tahun 80an rekombinan EPO telah diterima sebagai terapi anemia pada pasien CKD yang sebagian besar disebabkan oleh penurunan sintesa EPO. Dengan adanya rekombinan EPO menjadikan perkembangan pada terapi anemia pasien dengan CKD terutama pada pasien yang menjalani hemodialisis. Dari penelitian yang ada pemberian ESA pada pasien CKD terbukti menurunkan angka mortalitas dan mortalitas. ESA yang pertama kali ada adalah epoetin alfa, yang sangat mirip dengan eritropoeitin asli. Epoetin alfa diproduksi dari teknologi rekombinan DNA. Generasi ke dua adalah darbepoetin alfa, generasi ke-2 ini berbeda dengan EPO asli, perbedaan terletak pada 5 asam amino dan terdapat tambahan kandumgan karbohidrat, memiliki waktu paruh lebih lama (2-3 kali lebih lama) dari generasi pertama. ESA ke-3 adalah beta motoksipolietilen glikol-epoetin, yang memiliki waktu paruh secara signifikan lebih lama. Interval pemberian ESA pada pasien CKD antara 2-4 minggu sekali.



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



95



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Table 1. Dosis terapi ESA Hemodialisa



Non Hemodialisa



Epoetin alfa Darbepoetin alfa Metoxy polyethylene glycolepoetin beta



50-100 U/kg, 3x/minggu 0,45 μg/kg, setiap minggu 0,6 μg/kg, setiap 2 minggu



50-100 U/kg, setiap 1-2 minggu 0,45 μg/kg, setiap 2-4 minggu 0,6 μg/kg, setiap 2-4 minggu



Pasien CKD yang tidak menjalani hemodialisa dengan kadar Hb >10 g/dl tidak disarankan mendapatkan terapi ESA, sebaliknya untuk pasien dengan kadar HB 1g/dl selama 2 minggu) dosis pemberian ESA harus diturunkan 25-50%. Hal yang harus diperhatikan setelah terjadi peningkatan kadar Hb adalah tekanan darah. Tekanan darah dapat meningkat pada beberapa pasien seiring dengan peningkatan kadar hemoglobin. Faktor penyebab anemia pada pasien CKD harus dikoreksi sebelum pasien mendapatkan terapi ESA, termasuk defisiensi besi dan inflamasi. Status besi harus dikoreksi sebelum dan selama terapi menggunakan ESA. Terdapat pilihan preparat besi oral maupun intravena. Pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis preparat besi oral tidak efektif, pada pasien CKD yang tidak mejalani hemodialisis efektifitas dari preparat besi oral hanya dalam tingkat sedang. Preparat besi oral yang masih dapat dipertimbangkan untuk pasien CKD baik yang menjalani maupun tidak menjalani hemodialisis adalah iron phosphate binder ferritic citrate. Perbaikan kadar besi ini



96



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



harus dilakukan untuk meningkatkan respon terapi ESA. Preparat besi intravena memiliki effektivitas yang tinggi dalam memperbaiki status besi pasien dengan CKD terutama yang menjalani hemodialisis. Rekomendasi KDOQI untuk pemberian terapi besi pada pasien CKD adalah jika kadar ferritin 35% kasus), gout dan pseudogout, immunodefisiensi host karena kemoterapi dan obat-obatan yang digunakan untuk mengatasi inflamasi, adanya infeksi HIV, joint prosthese, intravenous drug abuse, diabetes, adanya ulkus kulit, penyalahgunaan alkohol, injeksi kortikosteroid intra-artikular sebelumnya, status sosial ekonomi rendah.



2.



Riwayat Penyakit Artritis septik umumnya terdapat gejala dan tanda panas, bengkak, efusi dan nyeri satu atau lebih sendi yang berhubungan dengan keterbatasan gerak (60% kasus). Gambaran ini dapat tidak jelas bila virulensi organisme kurang, tuberkulosis atau prothesa sendi.



3.



Pemeriksaan laboratorium Jika diduga artritis septik maka wajib dilakukan aspirasi sendi untuk dilakukan pemeriksaan cairan sinovial sebelum terapi antibiotik dimulai dengan mempertimbangkan ada tidaknya kontraindikasi. Cairan sinovial harus segera dikirim untuk dilakukan pengecatan gram, hitung lekosit dan kultur. Kultur darah direkomendasikan sebelum dilakukan pemberian antibiotik. Pemeriksaan serum lekosit, laju endap darah dan C-reactive protein maupun prokalsitonin dapat membantu dalam diagnosis dan monitoring pengobatan.



4.



Radiologi Pemeriksaan radiografi polos dilakukan pada sendi yang bengkak, nyeri dengan atau tanpa keterbatasan gerak untuk mengetahui ada tidaknya penyakit sendi sebagai underlying disease. Pemeriksaan penunjang Computed tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) lebih bermanfaat dibandingkan foto polos.



Manajemen Semua pasien dengan suspek artritis septik akut harus sesegera mungkin dilakukan beberapa tindakan untuk meminimalisir sekuel dan kerusakan sendi yaitu:



205



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



1.



Drainage dan atau debridement



2.



Pemberian antibiotik empirik. Antibiotik umumnya diberikan intravena selama 2 minggu dilanjutkan antibiotik oral selama 4 minggu. Sendi yang terinfeksi sebisa mungkin diaspirasi hingga kering dengan close-needle aspirasi atau arthroscopy. Pemilihan antibiotik empirik kemudian disesuaikan dengan hasil kultur cairan sendi uji sensitivitas.



Pemilihan antibiotik empirik : 1.



Pada kasus suspek streptokokkus atau stafilokokkus Bakteri gram positif merupakan organisme penyebab infeksi yang paling sering dan harus dipikirkan jika tidak ada faktor lain sebagai etiologi. Terapi antibiotik empirik yang direkomendasikan adalah: Pilihan pertama: vancomycin 30mg/kgBB/hari dosis terbagi tiap 12 jam intravena. Pilihan kedua: clindamycin (450-600 mg/6 jam intravena) atau ceftriaxone 2 gr/24 jam intravena atau cefotaxime 2 gr/8 jam intravena. Antibiotik oral seperti dicloxacillin, clindamycin atau cephalexin dapat digunakan setelah penggunaan antibiotik intravena selesai. Standar lama pegobatan adalah 2 minggu untuk terapi intravena dilanjutkan 4 minggu oral. Berikut adalah faktor risiko untuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) baru saja mendapat perawatan di RS, nursing home, ulkus pada kaki atau penggunaan kateter urin.



2.



Pada kasus suspek infeksi gram negatif Berikut risiko untuk infeksi gram negatif: pasien usia lanjut, pasien rekuren infeksi saluran kemih, pasien yang baru saja menjalani operasi abdomen. Pilihan pertama: ceftriaxone 2 gr/24 jam intravena atau ceftazidime 1-2 gr/ 8 jam intravena atau cefotaxime 2 gr/8 jam intravena. Pada pasien dengan suspek Ps. aeruginosa disarankan penggunaan ceftazidime. Apabila pasien alergi sefalosforin maka pilihan kedua dapat menggunakan ciprofloxacin 400 mg/8-12 jam intravena. Pada kasus suspek sepsis gram negatif atau infeksi Ps. aeruginosa dapat ditambahkan gentamicin 3-5 mg/kg/hari intravena.



206



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



3.



Pada kasus konfirm infeksi Methicillin senstive S.aureus (MSSA) atau infeksi streptokokus Pilihan pertama (tidak alergi penisilin): oxacillin 2 gr/6jam intravena ditambah gentamicin 3-5 mg/kgBB/hari intravena. Selanjutnya antibiotik oral selama 4 minggu pilihan dicloxacillin 500 mg/6 jam atau cephalexin 500 mg/8-12 jam. Bila alergi penisilin : Pilihan pertama clindamycin 450-600 mg intravena /6 jam atau ceftriaxone 2 gr/24 jam atau ceftazidime 1-2 gram/8 jam intravena atau cefotaxime 2 gr/8 jam intravena selama 2 minggu selanjutnya dilanjutkan oral antibiotik selama 4 minggu clindamycin 150-450 mg/6 jam atau cephalexin 500 mg/ 8-12 jam.



4.



Pada kasus konfirm infeksi MRSA Pilihan pertama: vancomycin 1-1,5 gram/12 jam intravena (2 minggu) dilanjutkan antibiotik oral 4 minggu dengan pilihan clindamycin 300-450 mg /6-8 jam atau linezolid 600 mg/12 jam.



5.



Pada kasus konfirm infeksi gram negatif Pilihan pertama ceftriaxone 2 gr/24 jam atau ceftazidime 1-2 gram/8 jam atau cefotaxime 2 gr/8 jam dilanjutkan oral antibiotik selama 4 minggu cephalexin 500 mg/8-12 jam



6.



Pada kasus konfirm gonococcal atau infeksi meningococcal Pilihan adalah ceftriaxone 2 gr/24 jam selama 2 minggu dilanjutkan dengan oral cephalexin 500 mg/8-12 jam atau cefixime 200-400 mg/24 jam.



Monitoring Setelah fase akut mengalami resolusi maka direkomendasikan untuk dilakukan follow up setidaknya sekali untuk konfirmasi pemulihan dan evaluasi ada tidaknya kerusakan sendi. Komplikasi : umumnya reaksi alergi karena antibiotik, osteomielitis, destruksi sendi.



207



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Prognosis Keterlambatan atau pengelolaan yang tidak adekuat dapat menyebabkan kerusakan sendi yang ireversibel dan menyebabkan disabilitas sedangkann kejadian case fatality rate sekitar 11%. Prognosis kurang baik terutama pada usia lanjut, preexisting joint disease dan prothese sendi.



Daftar Pustaka Coakley G, Mathews C, Field M, et al. BSR and BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1039-1041. http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/45/8/1039. Brennan, MB, Hsu, JL. “Septic Arthritis in the Native Joint”. Curr Infect Dis Rep. vol. 14. 2012. pp. 558-65. Calabrese, LH, Naides, SJ. “Viral arthritis”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. 2005. pp. 963-80. Clerc, O, Prod’hom, G, Greub, G. “Native septic arthritis: a review of 10 years of experience and lessons from empirical antibiotic therapy”. J Antimicrob Chemother. vol. 66. 2011. pp. 116873. Cuellar, ML, Silveira, LH, Espinoza, LR. “Fungal Arthritis”. Ann Rheum Dis. vol. 51. 1992. pp. 690-97 Li, SF, Cassidy, C, Change, C. “Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis”. Emerg Med J. vol. 24. 2007. pp. 75-77. Mathews, CJ, Weston, VC, Jones, A. “Bacterial septic arthritis in adults”. Lancet. vol. 375. 2010. pp. L846-55. Mathews, CJ, Coakley, G. “Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm”.Curr Opin Rhematol. vol. 20. 2008. pp. 457-62



208



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Antiplatelet pada Sindrom Koroner Akut: Fokus pada Ticagrelor Charles Limantoro



Pendahuluan Terapi antiplatelet adalah terapi medis lini pertama untuk pasien dengan sindrom koroner akut (ACS). Karena strategi intervensi koroner perkutan (PCI) meningkat dalam jumlah dan kompleksitasnya, maka lebih banyak lagi pasien yang harus diobati dengan terapi antiplatelet untuk penyakit kardiovaskular di mana trombosis arteri memainkan peran utama. Terapi anti-platelet saat ini sangat efektif dalam mencegah komplikasi aterotrombotik. Namun demikian, sejumlah besar pasien terus mengalami komplikasi berulang meskipun diterapi dengan baik, antara lain karena farmakokinetik dan interaksi obat, latar belakang genetik dan peningkatan pembentukan thrombus. Hal ini telah menyebabkan berbagai upaya penelitian besar untuk menyediakan obat antiplatelet baru dengan sifat pencegahan yang lebih baik tanpa meningkatkan risiko pendarahan. Hingga 8% pasien yang menerima 81 mg-dosis aspirin memiliki penghambatan trombosit secara signifikan lebih sedikit daripada mereka yang menerima dosis yang lebih tinggi. Pasien dengan respon yang buruk terhadap clopidogrel berisiko tinggi mengalami komplikasi tromboemboli, terutama dalam situasi SKA dan implantasi stent. Beberapa opsi telah diusulkan. Pertama, untuk meningkatkan dosis pemuatan (loading dose) dan pemeliharaan hingga 600 mg dan 75 mg dua kali sehari bersama dengan aspirin dosis tinggi (300-325 mg). Pilihan kedua ialah mengganti dari clopidogrel menjadi agen antiplatelet baru seperti prasugrel dan ticagrelor yang telah diteliti dalam suatu uji klinis besar pada pasien dengan berbagai keadaan SKA. Pengukuran fungsi trombosit rutin tidak dapat direkomendasikan pada saat ini karena hasil yang bertentangan & tanpa studi klinis skala besar. Prasugrel adalah inhibitor reseptor ADP-P2Y12 yang memiliki efek penghambatan agregasi platelet yang lebih cepat dan lebih konsisten dan ditunjukkan untuk mengurangi mortalitas kardiovaskular dalam pengaturan ACS yang menjalani PCI. Subkelompok dengan peningkatan risiko perdarahan pada pemberian prasugrel adalah pasien dengan stroke sebelumnya, usia di atas 75 tahun dan berat badan di bawah 60 kg. Pada populasi ini, prasugrel tidak disarankan meskipun keefektifannya meningkat. Ticagrelor berikatan secara reversibel dengan reseptor P2Y12. * Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



209



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kemampuan reversibilitas dan offsetnya yang cepat, memberi keuntungan pada situasi ketika terapi antiplatelet ganda perlu diinterupsi. Pada penelitiannya kedua obat menunjukkan keunggulan sehubungan dengan hasil akhir komposit primer. Dibandingkan dengan clopidogrel, fungsi baik prasugrel dan ticagrelor tidak bergantung pada varian genetik. Rasio keamanan kemanjuran keduanya dibandingkan dengan clopidogrel lebih baik, meskipun kedua senyawa ini meningkatkan risiko perdarahan mayor spontan secara signifikan. Karena kurangnya perbandingan headto-head, perbedaan potensial antara prasugrel dan ticagrelor adalah masih hipotesis dan kedua obat ini harus digunakan sesuai dengan pedoman klinis.



Ticagrelor Ticagrelor adalah suatu direct antagonis P2Y12 baru yang bersifat reversible, dari golongan kelas kimia berbeda, yang disebut cyclopentyltriazolo-pyrimidines. Ticagrelor tidak membutuhkan metabolism biotransformasi di hati untuk aktivitas antiplateletnya berbeda dengan clopidogrel dan prasugrel. Akibatnya, ticagrelor terlihat memiliki efek antiplatelet yang lebih cepat, lebih kuat dan konsisten dari clopidogrel. Ticagrelor memiliki onset aksi yang cepat (30 menit) dan penghambatan platelet puncak dalam 2 jam. Karena sifatnya yang mengikat reseptor secara reversibel, ticagrelor memiliki waktu paruh pendek 6 hingga 12 jam dan membutuhkan dua kali sehari dosis. Studi PLATO menunjukkan bahwa pengobatan dengan ticagrelor dibandingkan dengan clopidogrel pada pasien dengan sindrom koroner akut secara signifikan mengurangi tingkat kematian akibat penyebab vaskular, miokardial infark, atau stroke. Manfaat serupa terlihat untuk komponen individual seperti kematian dari penyebab vaskular dan infark miokard, tetapi tidak untuk stroke. Efek menguntungkan dari ticagrelor dicapai tanpa peningkatan tingkat pendarahan besar yang signifikan. Manfaat ticagrelor atas clopidogrel terlihat pada pasien yang memiliki sindrom koroner akut dengan atau tanpa elevasi segmen ST. Keunggulannya terlihat terlepas dari apakah pasien telah menerima inisiasi pengobatan yang tepat sesuai dengan rekomendasi dosis pemuatan clopidogrel yang lebih tinggi dan terlepas dari pilihan manajemen invasif ataupun non-invasif yang direncanakan.



210



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



211



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



212



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Daftar Pustaka 1.



Dash D, Current Status of Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndrome, Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry, 2015, 13, 40-49



2.



Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med., 2009, 361, 1045-1057



3.



Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35(37):2541-2619.



4.



Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267-315.



5.



Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ,Bucciarelli-Ducci C, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39, 119-177.



213



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



214



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Patogenesis dan Diagnosis Artritis Gout Bantar Suntoko



Pendahuluan Gout adalah merupakan salah satu tipe peradangan sendi yang dipicu oleh kristal monosodium urat monohidrat yang disebabkan oleh gangguan metabolisme asam urat sehingga akan menyebabkan presipitasi atau pengendapan kristal urat pada rongga sendi, jaringan periartikuler, tulang dan beberapa organ yang lain dan seringkali dihubungkan denga hiperurisemia. (1). Di dunia barat gout mengenai 1% dewasa usia 45 tahun ke atas. Diperkirakan insidensinya antara 0,6-2,1 per 1.000 orang per tahun dengan prevalensinya berkisar antara 9,5-13,5 per 1.000 orang pada tingkatan umur, secara global terdapat peningkatan yang bermakna karena bergesernya pola diet, gaya hidup. Pria 3-4 kali lebih banyak dibandingkan dengan wanita premenopause, sedangkan pada paska menopause dan usia lebih dari 60 tahun hampir sama antara pria dan wanita.(1,2) Penelitian di Indonesia oleh Raka Putra dkk menunjukkan prevalesi hiperurisemia di Bali 14,5%, sementara penelitia pada etnis Sangihe di pulau Minahasa Utara oleh Ahimsa dan Karema K didapatkan prevalensi gout sebesar 29,2%.(3) Pasien dengan hiperurisemia atau gout mempunyai risiko berbagai komorbiditas seperti hipertensi, penyakit ginjal kronik, penyakit kardiovaskuler dan sindroma metabolik. Sejak 2006 kita mengenal lebih baik mengenai patofisiologi dan patogenesis artritis gout dengan demikian akan berimbas pada pengelolaan gout secara keseluruhan menjadi lebih baik. Obat baru banyak ditemukan seperti febuxostat, peglotikase, IL-1 Blocker dan lesinurad sehingga pengelolaan gout menjadi lebih baik lagi (4). Urat adalah bentuk ionisasi dari asam urat yang ada didalam tubuh. Asam urat merupakan asam lemah dengan pH 5,8. Pengendapan asam urat pada jaringan bila kadar asam urat > 6,8 mg/dl. Beberapa faktor mempengaruhi larutnya asam urat pada sendi antara lain pH cairan sinovial, konsentrasi air, elektrolit, proteoglikan dan kolagen. Serum asam urat di tubuh kita ditentukan oleh keseimbangan antara produksi



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



215



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



dan pengeluarannya, jadi produksi dapat berupa dari asupan bahan makanan mengandung purin atau faktor endogen oleh karena cell turn over dan ekskresinya oleh ginjal dan usus. Untuk jelasnya dapat dilihat pada Gambar 1.



Gambar 1. Mekanisme hiperurisemia (4).



Dua pertiga ekskresi asam urat di ginjal dan sisanya di gastrointestinal. Kristal asam urat adalah kristal yang tidak mudah larut sehingga membutuhkan membrane transporter melewati sel membrannya, salah satu transporter ini adalah urate transporter/channel (URAT) dan organic anion transporters (OAT1 and OAT3). Ekskresi asam urat di ginjal melewati 4 fase. Fase pertama ketika asam urat melewati kapsul Bowman's, kemudian diikuti fase kedua terjadi reabsorbsi ditubulus convulutus proksimal berkisar 98-100%, fase ketiga terjadi sekresi disepanjang tubulus tersebut 50-52%, kemudian reabsorbsi kembali 40-48% dan selanjutnya disekresi kembali 812% (4). Berkurangnya ekskresi urat ginjal dihubungkan dengan penyakit otosomal dominan. Yakni uromodulin adalah gen yang mengekspresikan ketebalan dinding dari loop henle yang mengatur permeabilitas dari air, karena akibat mutasi genetik uromodulin akan menyebakan ekskresi asam urat menurun dengan dimikian akan menyebabkan kenaikan asam urat serum. URAT transporter yang melakukan transport aktif dari



216



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



asam urat. Obat urikosurik seperti probeneisid, benzbromaron dan sulfin pirazon akan menyebabkan turunnya atikfitas URAT1 akibatnya reabsorbsi asam urat tubulus diproksimal meningkat sehingga ekskresi asam urat menurun. Sebaliknya obat seperti pirazinamid, asam nikotinat, akan meningkatkan absorbsi laktat yang menyebabkan URAT1 memindahkan dari lumen ke sel tubulus. Sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus meningkat dan reabsosrsi di tubulus juga meningkat untuk mencegah asam urat hilang di urin dan hasil akhirnya meningkatan serum asam urat.Suatu bahan yang dapat meningkat atau menghambat tergantung dosisnya. Seperti aspirin dosis rendah bersifat anti urikosurik. Dosis tinggi aspirin menghambat URAT1.



Gambar 2. Ekskresi asam urat di ginjal (4)



Metabolisme asam urat. Pada manusia asam urat merupakan produk akhir metabolism purin, ekskresi asam urat. Pada manusia dapat mengalami gangguan karena kita tidak mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi alantoin yang larut. Duapertiga asam urat akan diekskresi oleh ginjal dan kemudian diabsorbsi kembali di tubulus proksimalis. Gen utama yang mengkode transport ion pada asam urat sudah teridentifikasi. Yang terpenting diantaranya adalah anion exchanger URAT1 yang di encode oleh SLC22A12 (solute carrier family 22 [organic anion/urate transporter] member 12) suatu gen kromosom 11q13 yang akan mengatur reabsosrbsi anion urat. hexose transporter SLC2A9atau disebut juga transporter 9 glukosa (GLUT9) yang di encode gen kromosom 4 yang berperan juga pada reabsosrbsi anion urat tergantung 217



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



voltasenya (voltage-dependent). Adanya genetik polimorfisme SLC2A9 kearah mekanisme ini, maka diet tinggi fruktosa dan hiperglikemi berhubungan dengan hiperurisemia dan artritis gout. Juga single nucleotide polymorphism (SNP) of ABCG2 (ATP-binding cassette subfamily G member 2) ada hubungan yang kuat dengan hiperurisemia pada laki-laki dan wanita paska menopause dan pengguna terapi hormon (1).



Gambar 3. Biosintesis urat.(1).



218



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Hiperurisemia dan gout Secara alamiah proses perjalan artritis gout melewati 4 tahap periode pertama hiperurisemia asimptomatik, artritis gout akut, artrtitis gout interkritikal dan artritis gout kronik. Hiperurisemia menjadi kontributor utama gout, 85-90% karena ekskresi yang rendah ( 600 mg/dl) hanya 10-15% saja pada kasus-kasus hiperurisemia.



Tabel 1: penyebab hiperurisemia Obat penyebab hiperurisemia Aspirin (dosis rendah)



Frusemid



Amilorid



Levodopa



Alkohol



Niasin



Khlortalidon



Pirazinamid



Sisplatin



Hormon Paratiroid



Siklosporin A



Takrolimus



Asam Etakrinik



Thiazid



Ethambutol



Theophilin



Produksi meningkat asam urat Genetik :gangguan metabolisme purin sejak lahir



↑↑ Peningkatan asam nukleat : - keganasan: Mielo-limfo proliferatif - konsumsi alkohol berlebihan, purin atau asupan or fruktosa - psoriasis,gangguan hemolitik - obesitas -BMI >30 kg/m2 - latihan berlebihan Ekskresi asam urat yang rendah Gagal ginjal kronik



219



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Gambar 4. Patogenesis artritis gout akut.



Endapan kristal asam urat di sendiakan memicu proses inflamasi dengan memfagositosis kristal tersebut sehingga enzim lisosom dikeluarkan dan produksi kemokin inflamasi, mekanisme yang lain kristal ini akan menyebabakan stabilitias membran sel terganggu memicu protein G fospolipase A2, C danD, tirosin kinase dan kinase yang lain seperti: mitogen-activated kinases (ERK1/ERK2, p38) and c-Jun N-terminal kinase. Interaksi ini meningkat produksi IL-8. Sebelum serangan artritis gout pertamakali fagositosis. Kristal urat olehmakrofag tanpa memicu respon inflamasi dan sedangkan pada serangan yang berulang berbagai monosit ikut juga berperan maka akan memebicu sitokin pro inflamasi TNF, IL-1, IL-6 and IL-8 dengan dimikian juga mengaktifkan sel endotel dan dan sel mast mengeluarkan histamine sehingga terjadi permeabilitas vaskuler meningkat dan vasodilatasi pembuluh darah. Faktor kemotaktik yang diproduksi monosit dan mast sel memacu kemotaktik netrofil secara berbarengan. Obat seperti kolkisin cara kerjanya menghambat migrasi netrofil. Di dalam sinovium bila sel inflamasi secara bersamaan bekerja berlebihan akan terjadi peradangan yang bersifat akut. Umumnya pada serangan akut seringkali dapat sembuh sendiri dalam beberapa jam sampai hari dengan hilang kristal asam urat yang difagositosis oleh makrofag serta supresi selular dan aktifitas kemokin dan makrofag akan membersihkannya sedangkan sisanya lewat proses apoptosis dan mensekresi TGF beta untuk menghambat IL-1 dan TNFα. 220



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Artritis gout kronik Kroniksitas pada artritis gout kronik adalah hasil dari radang kronik karena serangan yang berulang ulang dalam hal ini akan menyebabkan sinovitis kronik, erosi tulang dan kerusakan rawan sendi serta pembentukan tophi. Adanya kristal asam urat didalam sinovium sendi akan merangsang kondrosit memproduksi sitokin pro inflamasi, NO (nitric oxide) dan matrix metalloproteases (MMP) pada tulang rawan yang rusak. Pada level tulang IL-1 dan TNFa aktifkan receptor for nuclear factor (RANK) dan RANK ligand (RANK-RANKL) untuk terjadi osteklasgenesis dan erosis tulang. Pada gout interkritikal akan terjadi inflamasi yang persisten walaupun low grade inflammation. Untuk mencegah kronisitas dapat dilakukan dengan pemberian kolkisin jangka lama, dan usaha untuk menurun serum asama urat menjadi 7 mg /dl (1,4).



Artritis gout akut. Umumnya serangan akut monoartritis yang terjadi secara tiba-tiba dalam waktu beberapa jam dengan tanda-tanda radang yang sangat jelas umumnya mengenai sendi-sendi besar seperti sendi lutut, engkel dan predileksi yang sangat khas bila mengenai sendi MTP I yang dikenal sebagai podagra pada sendi yang lain pada tarsal dan metatarsal, sedangkan sendi pergelangan tangan bisa sajaterjadi tetapi kejadiannya sangat jarang begitu juga interpalang jari-jari tangan, sedangkan jaringan lunak yang sering terkena pada daerah olekranon berupa bursitis dan anggota gerak bawah tendinitis Achilles. Pada serangan akut dapat terjadi dengan demam,sakit kepala akan tetapi sering juga dengan keluhan berupa inflamasi yang ringan saja.(1,4)



221



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Gout Interkritikal Bila serangan akut dapat diatasi dengan obat-obatan seperti kolkisin atau NSAIDs biasanya pasien memasuki fase remisi, dimana gejala klinik menghilang akan tetapi bila pengobatannya kurang tepat dapat timbul setiap waktu dan bila pengobatan kurang baik bisa timbul serangan berulang yang makin lama makin sering.



Artritis gout kronik dengan tophi. Pada penderita tanpa pengobatan maka akan berkembang menyebabkan kerusakan sendi dengan adanya tophi yang nyata. Tophi yang merupakan endapan kristal asam urat bisa didapat di beberapa bagian tubuh seperti: telinga, jaringan kulit subkutan, yang menunjukkan keadaaan yang kronik dan tidak terkontrol dengan baik. Dari tophi tadi bila masih lunak dan dapat diaspirasi akan terlihat cairan seperti susu dan merupakan diagnostik pasti bila dilakukan pemeriksaan laboratorium dimana didaptkan kristal urat berbentuk jarum bila dilihat dengan mikroskop(4).



Diagnosis Laboratorium Seringkali membingungkan bila diagnosis gout hanya berdasarkan asam urat yang tinggi atau hiperurisemia, seringkali banyak pasien dengan gout tidak disertai dengan hiperurisemia. Pada kenyataan pasien dengan kadar asam urat 7-7,9 mg/dl hanya 0.09 % akan menjadi gout setiap tahunnya, sedangkan pada pasien kadar asam urat serum 8 - 8.9 mg/dl, 0.4% akan menjadi gout. Bila kadar asam urat serum > 9 mg/dl, hanya 0,5 menjadi gout. Dengan demikian hiperuresimia bisa membantu diagnosis bila gejala klinik sesuai dengan gambaran klinik pada artrtis gout. Seringkali pada serangan akut justru kadar asam urat dapat normal. Jadi standar baku mas untuk artritis gout ialah bila ditemukan krital monosodium urat monohidrat dari cairan tophi atau cairan sinovial. Sampel sebaiknya diperiksa segera mungkin jangan lebih dari 6 jam karena biasanya selnya rusak bila terlalu lama. Bila dengan mikroskop biasa akan terlihat seperti jarum, seringkali sangat sulit memebedakan dengan psudo-gout (CPPD) untuk membedakannya dengan mikroskop pembesaran 6001000 maka pada psudo-gout terlihat kristal bentuk rhomboid. Dengan filter polarisasi pada pseudo-gout tampak kristal birefringence.



222



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pada analisa cairan sendi penting untuk dibedakan dengan artritis septik, bahkan seringkali kedua dapat bersamaan pada satu pasien dengan artritis gout juga dengan artritis septik. Oleh karena perlu analisa cairan sendi dengan hitung sel, kultur dan pengecatan gram, karena seringkali pada gout akut hitung jenis lekositnya bisa sampai 50.000/mm 3 atau lebih. Pemeriksaan asam urat urin perlu dilakukan perlu jmlah asam urat urin 24 jam didapatkan > 800 mg/24 jam menunjukkan produksi nya meningkat akan tetapi bila asam urat urin 30.000/mm3), usia kurang 17 tahun.13 Injeksi steroid yang terlalu sering berpotensi untuk malah menambah kerusakan rawan sendi atau menyebabkan artritis pseudo Charcotarthropathy. Jumlah viskosuplemen (hyaluronic acid/ hyaluronan) pada osteoartritis sangat berkurang. Berbagai studi randomized clinical trial selama 1 tahun atau lebih di berbagai negara, menunjukkan injeksi hialuronan lebih unggul untuk pengurangan nyeri OA lutut bila dibandingkan pemberian plasebo oral atau pemberian OAINS oral. Efek samping injeksi hialuronan jarang terjadi dan bila terjadi ringan, berupa alergi lokal di tempat injeksi. Injeksi viskosuplemen telah direkomendasikan oleh United State Medical Device untuk pengurang nyeri penderita OA.13,14,15 Pemberian preparat yang mengandung glikosaminoglikan atau kondroitin sulfat dapat mengurangi nyeri OA, tetapi efektivitas preparat ini untuk perbaikan fungsi sendi atau kaku sendi masih kontroversial.15 Tindakan terapi operatif pada penderita OA dilakukan pada kasus kasus OA dengan kecacatan dan gagal dengan terapi farmakologik (Kellgren Grade III/IV).13



Artritis infektif Artritis infektif atau artritis septik (septic arthritis), adalah peradangan sendi yang disebabkan oleh kuman, jamur atau virus. Untuk memudahkan artritis infektif dibagi menjadi dua golongan besar yaitu; artritis infektif akut (kuman non spsesifik), dan artritis infektif kronik (jamur, tuberkulosis).16 Artritis infektif akut sering terjadi pada penderita usia muda, usia lanjut atau penderita mempunyai penyakit kronik sebelumnya (artritis reumatoid, diabetes melitus). Onset serangan artritis akut timbul cepat, terjadi beberapa jam – hari, mengenai 1 sendi besar (mono artritis). Inflamasi berat penderita mengeluh nyeri sangat, bengkak, kulit kemerahan, perabaan panas, disertai pengurangan lingkup gerak sendi.16, 17 Pungsi sendi dapat segera dilakukan, bertujuan untuk menetapkan diagnosis etiologik, sekaligus juga bermanfaat untuk pengelolaan artritis infektif. Pungsi sendi dapat diulang setiap 2 – 3 hari.



14



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Injeksi anti biotika sebaiknya diberikan sesegera mungkin yaitu 24 – 48 jam sejak onset awal artritis infektif. Keterlambatan injeksi antibiotika akan membawa konsekuensi kerusakan permanen tulang subkondral penderita sehingga menimbulkan kecacatan, atau bahkan infeksi akan meluas, menjadi serius, bahkan dapat menyebabkan sepsis, dan kematian.16,17,18,19 Gambar artritis akibat infekksi gonokokus (artritis gonore).17 Gambar A. gonokokus: penderita usia muda, artritis, lesi kulit, tenosinovitis, sexual tinggi. Sumber Schmitt16 Bryan.C 9  



Artritis infektif akut non gonokokus



Artritis Reumatoid (AR) Gejala maupun tanda klinik pada penderita AR (nyeri & kaku sendi) mempunyai perjalanan yang berfluktuasi, akan tetapi kerusakan sendi penderita AR tetap berjalan progresif linier sesuai sinovitis yang terjadi.20 Obat yang dipergunakan untuk terapi AR dibagi menjadi 2 grup, 1) untuk mengontrol nyeri dan pembengkakan sendi, dan 2) untuk mencegah kerusakan sendi.21 OAINS atau steroid dosis kecil dapat diberikan untuk mengurangi keluhan nyeri, pembengkakan, dan kaku sendi pagi hari penderita AR. Akan tetapi OAINS & steroid tidak dapat mencegah kerusakan sendi. OAINS yang relatif aman adalah jenis COX-2 selektif. Pemberian OAINS COX-2 pada penderita AR dengan rediko tinggi (usia lanjut dll) tetap dianjurkan bersama pemberian obat yang dapat melindungi lambung (misoprostol, proton pump blocker), atau analgesika lain parasetamoil, atau opioid.21,22,23 15



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



ad 2) Obat yang dapat mengurangi kerusakan sendi adalah obat yang tergolong second line drugs atau disease modifying anti rheumatic drugs/ DMARDS (mtx, sulfasalasin, kloroquin, preparat emas) atau agen biologik (anti TNF α). Obat second line drugs dapat mencegah kerusakan sendi, tetapi efek anti inflamasi lebih lambat dibandingkan OAINS. Penggunaan OAINS atau kortikosteroid dosis rendah (prednison 5-7,5 mg sehari) pada AR saat ini direkomendasikan hanya sebagai pendamping (bridge therapy) bersama pemberian second line drugs. OAINS atau steroid dapat dihentikan bila gejala maupun tanda inflamasi tersebut menghilang.21,23



Spondilitis ankilosa EULAR 2013 memberikan rekomendasi pengelolaan spondilitis ankilosa sebagai berikut;24 -



Terapi SA bersifat individual; pertimbangan terapi mengacu berat/ringan penyakit secara klinis, laboratorik, dan radiologik. Juga pertimbangan usia, jenis kelamin, adanya penyakit lain (infeksi dll), serta harapan dari pasien sendiri bagaimana.



-



Pengelolaan SA memerlukan terapi obat, maupun non drug yaitu edukasi & exercise dengan superfisi ahli fisioterapi.



-



OAINS jenis COX2 dapat diberikan, kalau perlu dapat ditambah obat pelindung lambung. Parasetamol atau opioid juga dapat diberikan apabila OAINS tidak cukup untuk mengurangi nyeri, atau terdapat efek samping.



-



Steroid sistemik, DMARD (sulfasalasin, mtx) untuk mengurangi inflamasi kasus kasus SA yang mengenai tulang vertebra tidak bermanfaat. Akan tetapi Sulfasalasin / mtx efektif mengurangi inflamasi pada artritis sendi perifer penderitaSA.



-



Pemberian obat agen biologik anti TNF - alfa dapat diberikan pada penderita SA dengan inflamasi sendi vertebra atau perifer.



-



Tindakan operatif penggantian sendi pada SA direkomendasikan bila nyeri dan kecacatan yang terjadi tidak respon dengan terapi konservatif.



Artritis akibat Virus Chikungunnya termasuk golongan virus alfa (famili Togaviridae) menyebabkan artritis hampir di seluruh dunia: Afrika, Australia, Europa, Amerika latin, juga di Indonesia.24



16



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Gejala klinis timbul 4-7 hari pasca gigitan nyamuk (Anopeles) berupa demam tinggi (390 C) dan menggigil selama 2 hari kemudian suhu turun. Fase selanjutnya timbul gejala nyeri kepala kepala hebat (headache), sulit tidur, conjunctival injection dan fotopobia ringan mata (kesemuanya berlangsung sampai 7 hari). Kelainan lain adalah perdarahan ringan/petekie atau makulopapulo rash di kulit dengan lokasi utama pada batang tubuh dan anggauta gerak, limfadenopati, dan gejala gastro intestinal dan poli artrititis atau poli artralgia. Poliartralgia atau artritis biasanya mempunyai lokasi pada sendi tangan, pergelangan tangan, pergelangan kaki. Poli artralgia atau artritis dapat berat dan 13 % diantaranya menetap beberapa tahun (3 tahun). Out break Chikungunya di India 2006 dilaporkan berat berupa demam tinggi disertai nyeri sendi crippling (Crippling joint pain), seta menimbulkan kematian.25,26 Diagnosis Chikungunnya berdasarkan temuan klinis yang ada yaitu demam tinggi, beberapa hari kemudian dijumpai adanya rash dan poliartralgia atau poliartritis, ditambah tes serologi anti bodi IGM virus Chikungunnya positif (IgM ELISA). Sebaiknya tes dilakukan setelah 7 hari onset (virus menghilang hari ke-4).26 OAINS & analgesik lainnya/opiod dapat diberikan pada artritis Chikungunya. Pemberian OAINS dievaluasi selama 1-2 minggu, apakah artritis menetap atau mengalami remisi. Apabila artritis menetap maka dapat diberikan obat yang tergolong DMARD yaitu: hidroksi kloroquin (200 mg sehari), atau mtx dosis kecil setiap minggu selama 2-3 bulan.24 Rubela merupakan virus RNA anggauta genus Rubi virus, famili dari virus Togaviridae seperti virus Chikungunnya. Infeksi Rubela dapat menyebabkan keluhan nyeri pada sendi (artralgia lebih banyak dari artritis) terutama wanita. Keluhan sendi timbul seminggu sebelum atau sesudah onset rash, dengan lokasi simetris, yang akan menghilang dalam 2 minggu. Kaku sendi merupakan gejala yang sering didapat disamping nyeri sendi. Sendi yang banyak terlibat adalah sendi tangan (interfalang proksimal, dan metakarpofalang), pergelangan tangan, lutut, atau pergelangan kaki. Periartritis sering pula dikeluhkan, beberapa diantaranya menyebabkan sindroma carpal tunnel. Poliartritis atau artralgia pasca infeksi rubela dapat menetap beberapa bulan sampai tahun pada beberapa penderita. Pasca vaksinasi rubela (strain HPV77/ DK12 atau strain RA 27/3) dilaporkan juga dapat menyebabkan timbulnya artralgia atau artritis di USA.24



17



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Artritis demam reumatik & Artritis reaktif pasca infeksi Streptokokus Demam reumatik akut/ acute rheumatic fever adalah delayed sequelle non suppurative pada sendi/jantung yang disebabkan oleh infeksi Streptokokus grup A di oro faring (rata rata 2-3 minggu pasca infeksi). Kelainan ini mempunyai tiga Ciri ciri klasik yaitu; 1) Artritis berpindah pindah (migratory arthritis) pada sendi besar di tubuh 2) Disertai keterlibatan jantung (karditis/valvulitis) 3) Keterlibatan syaraf (Sydenham chorea). Biasanya episode klinis yang akut ini self limiting, tetapi keterlibatan katub jantung sering menetap, kronis dan progresif. Keterlibatan sendi (artritis) pasca infeksi Streptokokus grup A yang tanpa disertai adanya kelainan jantung (valvulitis), sering ditemukan dan diduga berbeda dengan demam reumatik akut (kriteria Jones major tidak lengkap).



Artritis reaktif Pasca infeksi Streptokokus Artritis reaktif pasca infeksi grup A Streptokokus mempunyai ciri ciri sebagai berikut; 1) timbul dengan masa laten lebih cepat (1-2 minggu, tidak sampai 3 minggu seperti demam reumatik akut) penderita mengeluh bengkak atau nyeri sendi yang berpindah pindah (poli artritis/artralgia). Artritis yang pertama mengenai 1 sendi saja yang dapat mengalami perbaikan (bengkak/nyeri berkurang), atau menetap. Artritis yang menetap, akan diikuti serangan artritis pada sendi kedua dan ketiga dan seterusnya. Lokasi artritis terutama sendi pergelangan tangan, lutut , panggul. 2) Artritis lebih berat dibandingkan artritis pada demam reumatik, serta tidak respon dengan pemberian OAINS atau aspirin. (pada demam reumatik akut respon dengan aspirin atau OAINS). 3) Bukti keterlibatan jantung atau karditis hampir tidak dijumpai. 4) Sering disertai inflamasi tendo atau selubungnya (tenosinovitis) atau inflamasi ginjal.27



18



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kriteria diagnosis demam reumatik akut Jones.27 Major : karditis Poliartritis Chorea Erythema marginatum Nodules sub cutan



minor : demam artralgia riway demam reumatik/ peny jantung reumatik



Pengelolaan Demam reumatik OAINS bermanfaat untuk terapi demam reumatik akut. Pada anak diberikan dosis asetosal 80-100 mg/kg/hari dan dewasa 4-8 gram per hari padadewasa. Kadar aspirin di dalam darah untuk dosis terapi adalah 20-30 mg/dl. Sesudah gejala mereda, laboratorium membaik dapat diberikan dosis, pemeliharaan. Apabila disertai kelain jantung karditis (AV Blok, ekstra sistolik), gagal jantung diberikan steroid terapi 2 mg/kg/hari (oral prednison) selama 1-2 minggu. Dosis prednison diturunkan sesudah 2 minggu. Terapi anti biotika benzatin penisilin G 600.000 unit pada anak dan 1,2 juta unit dewasa selama 10 hari.



Pencegahan demam reumatik Pemberian anti biotika penisilin sebagai profilaksi segera sesudah episode akut mengalami resolusi. Diberikan dosis mintenen preparat oral penisilin vk 250.000 unit (2 kali seminggu) atau injeksi intra muskular penisilin G 1,2 juta unit setiap 3 minggu. Berapa lama pemberian pencegahan ? pengalaman pada penderita usia muda dengan demam reumatik akut pencegahan kelainan jantung dengan penisilin efektif pada pemberian 10 tahun. Penderita yang alergi penisilin diberikan eritromisin 250 mg per hari.27



Daftar pustaka 1.



Vasoactive peptide. In : Katzung BG and Trevor AJ : Pharmacology. London :Prentice hall Limited, 1998: 145 - 9.



2.



Worth W, Martin E and Peter K. The relief of pain. Hoechst, 1986: 9 -15.



3.



Kid BL, Urban LA. Mechanisms of inflammatory pain. Br J Anaesth 2001, 87:3-11.



4.



Pain management. In : Klippel JH, Crofford, Stone JH and Weyand CM. Primer on the Rheumatic Disease, twelve ed. Atlanta : Arthritis Foundation, 2001: 573 - 8.



19



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



5.



Opeyemi O, Babatunde, Joane L, Jordan, Daniele A , and Wndt VD et al. Effective treatment options for musculoscletal pain in primary care: A systematic overvieuw of current evidence. Plose ONE: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178621 jun2 22, 2017.



6.



Lee JB and Katayama S. Inflammation and Non Steroidal Anti -InflammatoryDrugs. In : Smith andReynard. Text Book of Pharmacology. Philadelphia : WB Saunders Co, 1992: 401 - 8.



7.



Samekto W dan Abdul Gofir. Farmakoterapi dalam Neurologi. Jakarta : Salemba Medika, 2001; 140 - 7.



8.



Furst DE, Hillson J. Aspirin and Other Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs. In : Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins,



9.



Levinson DJ, Becker MA. Clinical Gout and Pathogenesis of Hyperuricemia. In; Mc Carty DJ and Koopman WJ. Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia; Lea



10. Edwards NL. Gout Clinical and Laboratory Feature. In: Klippel JH. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 313 - 9. 11. Lawrence E. Gout. Clinical and Laboratory Feature. In: Klippel JH. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 313 -6. 12. Bridges SL. Gout Treatment. In: Klippel JH. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 320 - 8. 13. Cannon GW. Osteoarthritis Treatment. In: Klippel JH, Crofford LJ, Stone JH and Weyand CM. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 293 - 7. 14. Hochberg MC, Altman R, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR et al. Guidelines For The Medical anagement of Osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 1995: 38 (11): 1541 - 6. 15. Zhang W, Moskowitz, Nuki G, Abramsom S, Altman D, and Arden M et al. Osteoarthritis and Cartilage. Osteoarthritis Research Society International, 2007: 15): 1981 - 1000. 16. Schmitt S. Acute Infectious Arthritis. Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Learner College of Medicine at Case Western Resef University; Cleveland Clinic. Clinical Medicine (England), 2004. MSD Manuals.Com/Acute-Infectious-Arthritis. 17. Horowitz D.L., and Katzap E., Horowitz S., and La Barca M. Approach to Septic Arthritis. American Academy of Family Physician, 2011; 653-60. 18. Lynn MM, Catherine J, and Mathews J. Advanced In Management of Bacterial Septic Arthritis. Int J Clin Rheumatol, 2012: 7(3): 335 - 42. 19. Shirlift E., and Mader JT. Acute Septic Arthritis. In Clinical Microbial Rev, 2002, Oct; 15 (4); 527 - 44. 20.



20



Andersen RJ. Rheumatoid Artrhritis. Clinical and Laboratory Feature. In: Klippel JH. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 218 - 25.



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



21. .Matteson EL. Rheumatoid Arthritis. Treatment. In: Klippel JH. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 225 - 31. 22. Kirwan JR. Systemic Corticosteroid in Rheumatology. In: Klippel JH. Rheumatology. St Louis: Mosby-Year Book Europe,1994: 8.11.1-6.



and Dieppe P.



23.



Everdingen AAV. Jacobs JWG. Siewertsz DR, and Bijsma WJ. Low Dose Prednisone Therapy for Patients with Early Active Rheumatoid Arthritis: Clinical Efficacy, Disease Modyfing Properties, and Side Effects. Ann.Inter. Med, 2002: 136 (1): 1 - 11.



24.



Kiltz, U, Van der Heijde D, Mielants, Feldtkeller E, J Braun. EULAR Recomendation s for the management of ankylosing spondilytis. Ann Rheum Dis,68: 1381 - 6.



25. Naides SJ. Viral Arthritis. In: Klippel JH. Primer on The Rheumatic Diseases. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 265-8. 26.



Manisha J. Rai S, and Chakravarti A. Chikungunnya A Review. Tropical Doctor; 38: 70 - 3.



27.



Gibowsky A, Zabrieskie JB. Poststreptokoccal Arthritis and Rheumatic Fever. In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, Mc Innes IB, Ruddy S, Sergent JS/ Kelley's. Text Book of Rheumatology.: Saunders Elsevier. 2009 ; 1771 - 80.



21



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



22



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Clinical Evidence of Insulin Glargine K. Heri-Nugroho HS



Pendahuluan Insulin merupakan satu pilar modalitas terapi pasien DMT-2 yang telah banyak mengalami kemajuan pesat. Awalnya bahan dasar insulin berasal dari binatang babi dan sapi, pada akhirnya berhasil dikembangkan insulin manusia. Seiring kemajuan tehnologi DNA rekombinan, telah dimungkinkan penemuan berbagai insulin analog. Tehnik ini dimungkinkan mengganti dan atau menambah asam amino tertentu pada rantai insulin sehingga didapatkan sifat atau profil tertentu insulin. Tentunya penemuan insulin baru ini dimaksudkan untuk mencoba meniru sifat dan pola sekresi fisiologis insulin endogen, meskipun sampai sekarang belum 100% berhasil, dan mungkin sulit terwujud . Meskipun demikian beberapa kemiripan sifat dari insulin endogen mampu ditiru dalam upaya pengendalian glukosa darah. Insulin glargine sebagai salah satu insulin basal analog akan dilihat efikasi dan keamanan klinisnya dalam berbagai penelitian sistematic review atau studi metaanalisis dalam keterkaitan pengelolaan pasien diabetes tipe-2. (1,2)



Bagaimana profil insulin pada pasien diabetes melitus? Pasien diabetes melitus tipe-1 (DMT-1) mengalami defisiensi absolut produksi insulin endogen (kalaupun masih ada biasanya jumlah minimal) akibat defek sel beta pankreas oleh karena proses autoimun sebagai salah satu penyebabnya. Konsekuensi keadaan ini sekresi insulin endogen tak mencukupi kebutuhan tubuh dalam upaya menurunkan glukosa darah. Insulin eksogen mutlak diperlukan dalam upaya menangani hiperglikemia yang ada, konsep dasar yang diperhatikan adalah tersedianya sejumlah insulin untuk mengatasi insulin post-prandial dan insulin basal. Telah dipahami bahwa defek sel beta disertai resistensi insulin akan berujung pada diabetes melitus tipe-2. Patofisiologi yang terjadi pada pasien diabetes melitus tipe-2 terjadi hilangnya fase pertama (fase cepat) insulin dan respon C-peptide terhadap glukosa. Selain itu juga didapatkan penurunan fase ke dua (fase lambat) dan respon datar dari kurva respon



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



23



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



sekresi insulin terhadap glukosa. Penurunan respon sel beta akan menyebabkan peningkatan glukosa plasma, juga disertai penurunan respon terhadap arginin dan isoproterenol yang tidak begitu besar. Abnormalitas fase cepat insulin ini menetap walaupun kontrol glikemik tercapai, hal ini berhubungan dengan defek faktor intrinsik sel beta. Pasien DMT2 sering didapatkan peningkatan rasio molar proinsulin terhadap insulin dimana sel beta pasien diabetes mensekresi granul sekretori imatur ke sirkulasi. Jumlah proinsulin lebih berhubungan dengan derajat kontrol glikemik daripada lamanya diabetes. Dikatakan bahwa proinsulin bertanggung jawab terhadap 50% imunoreaktif total insulin pasien diabetes tipe 2 dengan hiperglikemia yang nyata. Penurunan proporsi sekresi insulin postprandial lebih berhubungan dengan penurunan amplitudo sekresi pulsatil insulin daripada penurunan jumlah pulsatil insulin. Selain itu juga didapatkan perubahan pola osilasi cepat yang lebih pendek dan iregular pada diabetes tipe 2 dibandingkan orang sehat. Jelaslah bahwa pada diabetes tak ada koordinasi yang baik antara irama glukosa dan insulin.(9,10) menjadi (3,4)



Rangkaian rantai peptida insulin manusia versus insulin analog Awalnya insulin manusia masih berbentuk “proinsulin” sebelum dipecah oleh converting enzymes (trypsin-like and carboxypeptidase B like proteases) menjadi “insulin” dan C peptide. Insulin terdiri atas 51 asam amino dengan 2 rantai peptida yakni rantai A yang terdiri atas 21 asam amino dan rantai B dengan 30 asam amino. Dua rantai tersebut dihubungkan oleh dua jembatan disulfida, masing- masing jembatan disulfida menghubungkan rantai A dan rantai B. Satu tambahan yakni ada jembatan disulfida yang menghubungkan asam amino posisi 7 dan 20 pada rantai A. Berat molekul molekul insulin manusia 5808 kilodalton. Insulin manusia hanya sedikit berbeda dalam hal komposisi asam amino pada hewan sapi dan babi, oleh karenanya meskipun metode purifikasi insulin kala itu belum begitu bagus, insulin dari kedua mamalia ini tetap dipergunakan untuk insulin terapi. (3) menjadi (5) Perhatikan struktur biokimiawi insulin alami di berikut ini dan bedakan dengan struktur biokimiawi dari insulin analog pada gambar.(6)



24



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Fig. 1. Molecular structure of fast and long acting insulin analogs. P(B28) and K(B29) residues at the COO” terminus of B chain are reversed in Insulin Lispro. Insulin Aspart has D residue in place of P at B28. K(B29) residue is changed to E, and N(B3) is substituted with K in Insulin Glulisin. Glargine has an addition of two dibasic aa (RR) at the COO” end of B chain (B31 and B32) in addition to a substitution of N to G at position A21. B29K residue is attached to a fatty acid (myristic acid) in Insulin Detemir, which lacks T(B30) (LysB29 (N-tetradecanoyl)des(B30)). In Insulin Degludec, however, T(B30) is deleted and K(B29) has been coupled to a fatty acid (hexadecanedionic acid) via E (Glu) bridge. Insulin analog mulai dikembangkan untuk mencari ketersediaan insulin yang mempunyai karakteristik sifat mirip dengan insulin endogen. Terutama dalam hal pemenuhan insulin dalam mengatasi hiperglikemia post prandial dan terpenuhinya insulin basal. Kita ketahui bahwa insulin human (manusia) secara struktur kimiawi adalah sama dengan insulin endogen manusia, hanya saja perihal onset, waktu paruh, puncak kerja dan durasi kerja insulin human memang lebih sulit untuk meniru pola sekresi insulin endogen. Alasan itulah yang mendorong para peneliti waktu itu mencari terobosan baru guna ditemukannya insulin yang mungkin bisa sedikit banyak meniru beberapa sifat dari insulin endogen khususnya dalam mengatasi hiperglikemia post prandial dan pemenuhan insulin basal. Sebenarnya secara struktur biokimiawi, insulin analog hampir mirip dengan insulin human, hanya dengan “menambah, mengurangi dan mengganti” komposisi asam amino baik pada rantai A dan atau B, dihasilkan 25



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



insulin dengan sifat- sifat baru, khususnya dalam awitan aksi, waktu paruh, pencapaian puncak kerja serta lamanya aksi. Pemahaman yang baik tentang insulin manusia akan memudahkan pemahaman tentang insulin analog pula. Upaya meniru pola fisiologis sekresi insulin, injeksi sub-kutan insulin human hendaknya disuntikan 20-30 menit sebelum makan untuk memperoleh efek prandial dan interprandial glukosa darah. Tehnik rekombinan memungkinkan dihasilkannya beberapa macam insulin analog dengan berbagai keuntungan dalam upayanya meniru sifat insulin endogen. Insulin analog merupakan alternatif pilihan apabila insulin human/ manusia tidak menjadi pilihan pada pasien diabetes melitus. Beberapa keuntungan dan kendala dalam penggunaan insulin human (manusia) adalah karena ada beberapa hal berikut: faktor kenyamanan dan kepatuhan pasien, dalam batas tertentu kurang mengikuti pola sekresi insulin sehingga ada risiko hipoglikemia, meskipun insulin human harga relative lebih murah, efektifitas dalam pengendalian glukosa sepadan dengan insulin analog. Beberapa keterbatasan tersebut mendorong para ahli menemukan insulin yang mencoba meniru sifat sekresi insulin endogen yakni dalam mengatasi post prandial spike (terjadi defisiensi insulin prandial yang akan menyebabkan terlambatnya supresi produksi glukosa endogen oleh liver dan berkurangnya ambilan glukosa di jaringan perifer) serta insulin basal ( bertujuan untuk mensupresi produksi glukosa hepar) 11 menjadi (7)



Teknik rekombinan DNA, melahirkan ditemukannya insulin basal analog. Insulin basal analog dibuat untuk mendapatkan kadar insulin plasma yang lebih konstan dibandingkan dengan insulin NPH/ kerja menengah atau insulin kerja panjang (lente). Insulin glargine mempunyai titik isoelektris yang lebih tinggi diandingkan insulin human, dan mengalami presipitasi pada lingkungan netral sub-kutan, memberikan durasi aksi yang panjang. Glargin diabsorpsi lebih lambat dibandingkan insulin human kerja panjang, tidak ada puncak, risiko hipoglikemia malam hari kecil. Diketahui insulin glargin mempunyai afinitas lebih besar terhadap IGF-1 reseptor, sehingga dipikirkan secara teoritis akan mengakibatkan potensi mitogenik pada cell lines yang kaya reseptor IGF-. Bagaimana dengan bukti klinis yang ada? (2)



Kapan seyogyanya menggunakan insulin? DMT-2 merupakan penyakit progresif dimana pada awalnya diberikan terapi oral hipoglikemik pada akhirnya sebagian besar membutuhkan insulin dalam pengendalian glikemik. Beberapa RCT jangka panjang menunjukkan bahwa dalam pencapaian normoglikemia baik puasa, post-prandial dan A1C adalah sesuatu yang krusial untuk 26



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



mencegah atau memperlambat komplikasi jangka panjang mikrovaskular dan makrovaskular. Satu studi jangka panjang dalam 17 tahun intensif insulin terapi memberikan risiko penurunan 57 % non fatal infark miokard, stroke dan penyakit kardiovaskular.(8) Target A1C mencapai < 7% ( ADA 2013) atau mendekati normal tanpa menyebabkan hipoglikemia merupakan target terapi yang saat ini diterima. Amerika sebagai negara yang sudah maju pencapaian A1C < 7% hanya mencapai kurang dari 36% pada satu studi tahun 2000. Patofisiologi DMT-2 yang melibatkan resistensi insulin dan kegagalan progresif sel beta hingga sekresi insulin, dikembangkanlah berbagai obat hipoglikemik oral (OHO). Monoterapi metformin bersama diit dan olah raga sebagai langkah awal tatalaksana terapi yang akan diikuti langkah berikutnya yakni kombinasi 2 atau lebih OHO. Pada tahap ini terapi diabetes mengalami pergeseran paradigma, dimana pemberian dini insulin basal bisa sebagai terapi kombinasi. Hal ini mengingat bahwa kegagalan sel beta sifatnya progresif, sebagian besar pasien akhirnya membutuhkan insulin. Insulin dipertimbangkan tak lagi sebagai amunisi terakhir setelah kegagalan terapi namun diberikan lebih dini sebagai bagian integral dari tatalaksana yang adekuat DMT-2. Keterlambatan ini dapat diakibatkan dokter tak pasti bagaimana memulai transisi ke insulin. Hambatan untuk memulai terapi yang lebih agresif dengan insulin dan isu hipoglikemia dapat menjelaskan kontrol glikemik masih sulit tercapai.(8,9) Ada 3 pendekatan inisiasi terapi insulin yang secara luas telah banyak dikenal. Pertama dapat dimulai dengan kombinasi OHO dan insulin basal. Kedua dengan pemberian premixed insulin kombinasi OHO bisa diberikan bersama OHO. Penambahan insulin prandial dengan kombinasi satu atau lebih OHO. Setiap pendekatan ini sudah dibandingkan antara insulin analog dan human insulin. Penting untuk diingat dalam kepentingan praktis klinis, terapi individual sangat penting untuk mencapai kebutuhan pasien, pada beberapa kasus transisi yang lengkap ke insulin tanpa meneruskan OHO memberikan kontrol yang efektif dan sesuai bagi pasien.(8)



Bukti-bukti penelitian klinis preparat insulin glargine pada pasien diabetes melitus Singh dkk (2009) melakukan meta-analisis untuk membandingkan hasil luaran insulin analog dengan insulin konvensional pada penanganan DMT-1, DMT-2, dan gestasional diabetes. Pada penelitian ini terdapat analisis 68 RCT tentang insulin analog kerja cepat dan 49 RCT tentang insulin analog kerja panjang. Hanya saja 27



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



sebagian besar studi berdurasi pendek dan medium serta kualitas rendah. Mereka menyatakan bahwa hanya didapatkan sedikit perbedaan antara insulin konvensional dan insulin analog pada manajemen diabetes melitus tipe- 1, diabetes tipe- 2, diabetes gestasional. Perbedaan hasil A1c tdak didapatkan perbedaan yang bermakna, kalaupun ada perbedaan yang secara statistik bermakna, namun perbedaan itu menjadi lebih kecil dari apada perbedaan penting dalam arti klinis. Insulin analog didapatkan keuntungan statistik yang bermakna dibandingkan dengan insulin konvensional dalam hal kejadian hipoglikemia untuk pelbagai perbandingan, populasi dan tipe hipoglikemia. Meskipun hasil pengamatan mereka mendapatkan hasil yang tidak konsisten mengenai keuntungan klinis yang utama. Tidak didapatkan peningkatan risiko relatif (RR) atau rate ratio yang bermakna tentang hipoglikemia untuk insulin glargine vs NPH pada DMT-1, aspart vs human insulin pada DMT-1 anak atau insulin analog kerja cepat vs regular human insulin pada gestasional diabetes. Perbandingan head to head antara berbagai insulin dalam kelas yang sama menunjukkan perbedaan kecil bahkan tidak berbeda pada kontrol glikemik atau risiko hipoglikemia. Studi- studi tentang insulin analog tidak cukup kuat atau durasi yang cukup untuk menilai perbedaan komplikasi jangka panjang diabetes melitus ataupun kematian. Banyak studi tentang insulin analog yang mempunyai keterbatasan metodologi. Juga disampaikan adanya bias ascertainment (bias pada pengambilan data yang kurang tepat) khususnya pada laporan hipoglikemia oleh pasien dan kualitas hidupnya.(10) Satu systematic review dan metanalisis untuk menilai efektifitas dan keamanan insulin glargine pada DMT-1 didapatkan bahwa beragamnya studi yang tinggi, nilai yang disajikan tidak sama untuk menilai efektifitas dan keamanan, potensi konflik kepentingan, dan biaya yang cukup besar dari insulin glargin, belum ada data pendukung untuk rekomendasi sebagai lini terapi pertama dengan insulin analog. Peran insulin analog pada DMT-1 perlu ditentukan dengan studi observasional dengan kualitas metodologi yang baik untuk mengukur efektifitas jangka panjang dan keamanan serta biaya-efektifitasnya.(11) Satu artikel tentang clinical impact review mendapatkan bahwa insulin glargin dari bukti-bukti orientasi pasien dari sisi kualitas hidup dan kepuasan, insulin glargin didaptkan lebih baik dibandingkan dengan NPH insulin ( bukti kuat). Insulin glargin dibandingkan dengan NPH insulin terbukti lebih baik dalam hal efektifitas kontrol glikemik baik DMT-1 dan DMT-2, kejadian hipoglikemia, segi biaya-efektifitas pada DMT-1 dan terapi tambahan pada DMT-2 (bukti jelas), khusus kejadian hipoglikemia pad DMT-1 insulin glargin lebih baik dibandingkan NPH (bukti kuat). (12) Hasil yang 28



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



sama didapatkan dari review studi-studi klinis membandingkan insulin glargin dengan NPH. Kesimpulan yang didapatkan bahwa insulin glargin menunjukkan efikasi klinis yang sama dalam penurunan A1c namun ada kejadian hipoglikemia nokturnal yang lebih sedikit dibandingkan preparat NPH insulin. (13) Satu systematic review dan meta-analisis RCT untuk membandingkan efikasi dan keamanan kombinasi insulin glargin ditambahkan obat hipoglikemik oral dan atau dikombinasikan dengan dengan insulin bolus (NPH atau Premix atau detemir) pada pasien DMT-2. Hasil utama yang diharapkan adalah target A1c dan tanpa kejadian hipoglikemia. Insulin glargin terbukti memberikan efikasi klinis dan keamanan yang baik. Insulin glargin lebih baik atau tidak inferior dibandingkan dengan plihan terapi alternatif insulin lainnya.(14) Beberapa tahun ini berkembang isu risiko kanker dalam hubungannya dengan insulin glargin. Empat studi publikasi (German, Swedish, Scottish, UK) memberikan hasil studi yang tidak konsisten dan konklusif. Ada beberapa kelemahan yang mungkin mempengaruhi hasil studi yakni bias alokasi, bias survival, bias chanelling, bias misklasifikasi, tidak ada kontrol untuk faktor risiko penting kanker, potensi transisi dan switching tipe insulin, perbedaan populasi dengan hasil berbeda, ada dose dependen pada satu studi yang lain tidak. Dengan demikian masih belum jelas benar hasil akhir dari penelitian ini, kiranya masih diperlukan penelitian jangka panjang untuk menilai insulin glargin atau bahkan semua insulin analog yang lain dalam hubungannya dengan kanker serta tentunya metodologi yang lebih baik. (15).



Ringkasan Upaya untuk meniru pola fisiologis insulin endogen dilakukan dengan rekombinan DNA pada insulin human. Hal ini dilakukan dengan mengganti, menambah dan menghilangkan asam amimo tertentu pada rantai alfa dan beta insulin human sehingga diperoleh beberapa sifat insulin baru terutama dalam hal farmakokinetik insulin. Konsep penting di sini untuk menyediakan insulin basal dan post-prandial. Efikasi dalam kontrol glikemik dari insulin analog dibandingkan dengan insulin konvensional dalam kelas yang sama didapatkan hasil yang kurang lebih sama. Insulin glargine pada DMT1 masih memerlukan penelitian studi observasional yang lebih baik, sedangkan pada T2DM insulin glargine memberikan kualitas hidup dan kenyamanan pada diri pasien, sedangkan dari efikasi klinis didapatkan hasil yang sama dibandingkan dengan preparat insulin lainnya sebagai tunggal maupun kombinasi disertai kejadian hipoglikemia yang lebih sedikit dibandingkan dengan preparat NPH. 29



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Daftar Pustaka 1.



Sawin CT. The pancreatic endocrine secretions and diabetes mellitus. The Hormones Endocrine Physiology. Boston. Little, Brown & Company. 1969 : 202- 07.



2.



Cheng Alice YY, Zinman B. Principles of Insulin Therapy. C Ronald Kahn et al eds. Joslin’s Diabetes Mellitus.Fourtheenth Edition. USA. LippincottWilliam’s and Wilkins.2005 : 887-98.



3.



Ahren B, Taborsky GJ. Beta cell function and insulin secretion. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus. Daniel P, Robert SS, Alain B ed. 6th . New York. Mc Graw-Hill.2003 : 43- 60.



4.



Cavaghan MK, Polonsky K. Insulin secretion in vivo. C Ronald Kahn et al eds. Joslin’s Diabetes Mellitus.Fourtheenth Edition. USA. LippincottWilliam’s and Wilkins.2005 : 109- 117.



5.



Masharani U, Karam JH. Pancreatic Hormon and Diabetes Mellitus. Basic and Clinical Endocrinology. 6 edition. USA. Lange Medical Book/Mc Graw-Hill. 2001. 623-24.



6.



Sanlioglu AD, Altunbas HA, Balci MK, Griffith TS, Sanlioglu S. Clinical utility of insulin and insulin analogs. Islet.2013;5;2:1-12.



7.



DeFilippis MR, Frank BH, Chance RE. Insulin chemistry and pharmacokinetics. In : Ellenbergs & Rifkins’s Diabetes Mellitus, 6th edition. D Porte,Jr, RS Sherwein, A Baron. McGraw Hill Medical Publishing Co, 2003, p :486-9



8.



Levy P. Insulin analog or premixed insulin analogs in combination with oral agents for treatment of type 2 diabetes. MedGenMed 2007;9(2):12



9.



American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. 2013.S19.



10. Singh SR, Ahmad F, Lal Avtar, Yu C, Bai Z, Bennett H. CMAJ,2009;180;(4):385-97. 11. Marra LP, Araujo VE,Silva TBC, Diniz LM, Guerra Junior AA,Acurcio FA et al. Clinica; Effectivness and safety of analog glargine in type-1 diabetes: a systematic review and metaanalysis.Diabetes Ther 12. Clissold R, Clissold S. Insulin glargine in the management od diabetes mellitus: an evidencebased assessment of its clinical efficacy and economic value. Core Evidence.2007;2(2): 89110. 13. Duckworth W, Davis SN. Comparison of insulin glarginen and NPH insulin in the management of type 2 diabetes: a review of clinical studies. Journal of Diabetes and Its Complication. 2017;21:196-204. 14. Rys P, Wojciecchowski P, Rogoz-Sitek A, Niesyczyynski G, Lis J, Syta A et al. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing efficacy and safety outcomes of insulin glargine with NPH insulin, premixed insulin preparations or with insulin detemir in type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol.2015;52:649-62. 15. Sanofi-Aventis Data. Backgrounder. June 26,2009.



30



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Nutrition Screening and Assessment in Hospitalized Patients Niken Puruhita



Hospital malnutrition is still a major problem. A publication of observed weight loss in hospitalized patients was first published in 1936. The problem of hospital malnutrition persists until recently. Several factors associated with malnutrition in hospitalized patients, such as awareness of health professional and identification of malnourished patients admitted to hospitals. First step of recognizing patient with risk for malnutrition is by screening. There are several screening tools such as Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) which are widely used for elderly, Malnutrition Universal Screening Tools (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS) or Malnutrition Screening Tools (MST). Each of this tool has its limitation and advantages. SGA is one of most commonly used tool. It consists of 2 main parts, namely medical history and physical examination. Medical history seeks information on weight change, dietary intake, gastrointestinal symptoms, functional impairment and metabolic requirement of disease. Physical examination includes observation of loss of subcutaneous fat, muscle wasting and the presence of fluid accumulation. The result of SGA categorizes patients into three groups: well-nourished, suspected of being malnourished and malnourished. A thorough nutritional assessment must be conducted when nutritional screening result in risk for malnutrition or already malnourished. It is start with intake history, anthropometry, body composition, clinical examination, laboratory findings and energy expenditure of patients bearing certain diseases. A nutritional diagnosis is composed afterward and a nutritional intervention plan is made consecutively. Monitoring is an important step to measure the intake and achievement of nutrition target.



* Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



31



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



32



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



The Role of Ketoacid on Progresion of Chronic Kidney Diseases Lestariningsih



Berbagai upaya telah dilakukan untuk menghambat progresivitas chronic kidney diseases (CKD), namun prevalensi penyakit ginjal terminal yang memerlukan terapi pengganti ginjal makin meningkat. Upaya yang dilakukan adalah pengendalian tekanan darah (diberikan obat anti hipertensi golongan angiotensin reseptor blocker, angiotensin converting enzim-inhibitor), pengendalian gula darah terbukti tidak cukup untuk menghambat progresivitas CKD. Dengan demikian diperlukan perawatan konservatif tambahan antara lain terapi anemi, pembatasan intake protein dan pengendalian lipid. Studi IDEAL (populasi pasien inisiasi dialysis pada eGFR 10-15 ml/menit(early dialysis) dibanding grup eGFR < 7ml/menit (late dialysis), dilaporkan bahwa grup early dialysis mortalitas lebih tinggi dari late dialysis dengan perbedaan tidak signifikan 37,6% dan 36,6% (p < 0,75). Diet rendah protein ditujukan untuk menurunkan kadar fosfat, pembatasan intake protein untuk mencegah overload protein yang melewati podocyt dan tubulus, mengurangi akumulasi katabolisme protein, toksin uremik, fosfat, sulfat. Hal yang dikuatirkan selama LPD adalah kurangnya asupan nutrisi asam amino essensial (EAA) yang justru menimbulkan defisiensi nutrisi dan memperburuk status nutrisi. Hal yang penting pada diet rendah protein adalah adanya keseimbangan nitrogen positif untuk menghindari muscle wasting/malnutrisi, dapat dihitung dengan rumus , dengan menghitung intake nitrogen dan ekskresi nitrogen. BN = IN-U- NUN; Nitrogen balanced= dietary protein intake (gr)- Non-urea nitrogen (NUN). Pada uremia terjadi peningkatan degradasi protein. Tujuan diet rendah protein adalah : menurunkan oksidasi / dekarboksilasi amino acid (leucine, isoleucine,valine), mengurangi degradasi protein, mengurangi konversi BCAA (lecine, isoleucine, valine) , memperbaiki utilisasi dan efisiensi asam amino untuk sintesa protein serta mempertahankan balance nitrogen positif. Untuk mengatasi deficit nutrisi pada LPD ditambah asupan ketoanalog asam amino essensial / KA ( 12 tablet KA/hari ), lebih sempurna lagi pada studi MDRD dengan very low protein diet (VLPD= 0,28 grprotein/24jam) dengan suplementasi EAA and EAA ketoanalogs terbukti mempertahankan eGFR atau menghambat progresivitas CKD * Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



33



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Essential branched-chain amino acids and a-ketoanalogues in CKD Pada uremia (CKD) dialysis maupun non dialysis terjadi gangguan homeostasis asam amino essensial dan derivate transaminase (ketoacid), katabolisme protein dan asam amino meningkat serta sintesis asam amino essensial berkurang, hal ini makin diperberat dengan keadaan anemia yang berat. Ketoacids-ketoisovaleric acid(KIV), ketoisocaproic acid (KIC), ketomethylvaleric acid (KMV) adalah produk degradasi pertama asam amino oleh enzim branched-chain amino acid transaminase (BATase), hasil akhir metabolism protein adalah succinil CoA dan acetoacetil CoA yang membentuk glukogenik dan ketogenik.



34



ABSTRAK BOEDHI-DARMOJO AWARD



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Skrining PAP di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Sikka, Flores, NTT Sebuah Perbandingan Faktor Risiko Simptomatik dan Asimptomatik pada PAP Stephanie Wibisono1, Naldo Sofian 2 Garry Prasetyo 1



3



Dokter PTT Puskesmas Wolofeo, 2 Puskesmas Magepanda, 3 Puskesmas Boganatar Kabupaten Sikka, Flores, NTT



Abstrak Latar Belakang Penyakit arteri perifer (PAP) merupakan suatu kondisi penyempitan pembuluh darah arteri perifer termasuk di tungkai, perut, lengan, dan kepala. Bagian yang paling sering terkena adalah ekstremitas bagian bawah. Proses aterosklerosis sendiri melatarbelakangi kondisi tersebut. Gejala PAP yang paling umum adalah klaudikasio intermiten, namun pengukuran secara non-invasif, seperti indeks pergelangan kaki-brachial (ankle brachial index) menunjukkan bahwa PAP sering tidak bergejala. Oleh karena itu, dibutuhkan penilaian lebih lanjut mengenai faktor risiko pada PAP baik simtomatik maupun asimtomatik.. Metode Penelitian analitik bersifat cross-sectional terhadap subjek terpilih secara consecutive sampling di tiga wilayah kerja Puskesmas Kabupaten Sikka, Flores, NTT. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik berupa pengukuran ankle brachial index (ABI) serta penapisan pemeriksaan laboratorium sederhana menggunakan alat tes darah dan urin dipstik terhadap subjek berusia >18 tahun ke atas. Kemudian data dianalisis dengan metode Chi Square menggunakan SPSS 20. Hasil Dari total 332 sampel yang ada, kami mendapatkan 22 pasien menderita penyakit arteri perifer simptomatik (kaki kanan 9 sampel dan kaki kiri 13 sampel). Sedangkan pada penyakit arteri perifer asimptomatik didapatkan 26 pasien (kaki kanan 13 sampel dan kaki kiri 13 sampel). Kami menenmukan faktor resiko yang bermakna baik pada PAP simptomatik dan asimptomatik adalah sama yaitu jenis kelamin, hipertensi, hiperglikemia, hiperkolestrolemia, hiperurisemia dan proteinuria. Kesimpulan Diperlukannya skrining ABI pada pasien dengan. hipertensi, hiperglikemia, hiperkolestrolemia, hiperurisemia, dan proteinuria sebagai faktor resiko signifikan pada PAP baik simptomatik dan asimptomatik. Keduanya memiliki faktor resiko yang sama dengan tingkat resiko yang tidak jauh berbeda. Kata Kunci: PAP, Ankle brachial index, Klaudikasio Intermiten, Skrining. * Dipresentasikan pada PIT XXII PAPDI Cabang Semarang, 21 - 23 September 2018



3



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Perbandingan Mean Platelet Volume (MPV) dan Platelet Distribution Width (PDW) pada Outcome Pasien Sepsis yang Dirawat di RSUP Dr. Sardjito Periode Desember 2015 - Juni 2016 Heppy Oktavianto, Rizka Humardewayanti Asdie, Doni Priambodo Wijisaksono SubBagian Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Daerah Istimewa Yogyakarta



Latar Belakang : Sepsis merupakan suatu kegagalan multiorgan yang mengancam jiwa disebabkan oleh adanya disregulasi fungsi host terhadap proses infeksi. Sepsis dan syok sepsis masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia, sehingga diperlukan suatu marker klinis yang praktis, cepat, mudah diakses, dan murah, untuk memprediksi progresivitas sepsis, terutama di negara berkembang seperti Indonesia. Tujuan: Mencari perbandingan mean platelet volume (MPV) dan platelet distribution width (PDW) pada outcome pasien sepsis. Metode: Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang dengan mengambil data rekam medis pada pasien yang terdiagnosis sepsis sejak Desember 2015 hingga Juni 2016 di RSUP Dr. Sarjito Yogyakarta. Data berupa mean platelet volume (MPV), platelet distribution width (PDW), dan outcome pasien sepsis (hidup dan meninggal dunia) dikumpulkan selama penelitian. Analisis bivariat menggunakan independent T-Test dilakukan untuk mengetahui perbandingan nilai MPV dan PDW pada pasien sepsis hidup dan yang meninggal dunia. Hasil: Didapatkan seratus tujuh puluh empat (174) sampel penelitian, 97 (55,7%) sampel didiagnosis sepsis dengan outcome hidup dan 77 (44,3%) sampel didiagnosis sepsis dengan outcome meninggal dunia. Pada analisis data didapatkan rerata nilai MPV berbeda secara bermakna pada kelompok pasien sepsis outcome hidup dan kelompok 4



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



pasien outcome meninggal dunia (9,89 vs 10,40; p0,05). Kesimpulan: Pada penelitian ini terdapat perbedaan bermakna nilai MPV pada pasien sepsis outcome hidup dan outcome meninggal, sedangkan nilai PDW tidak berbeda bermakna. Perbedaan yang bermakna pada nilai MPV tersebut dapat digunakan sebagai prediktor outcome pasien sepsis.



Kata kunci: mean platelet volume, platelet distribution width, outcome, sepsis



5



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Tatalaksana Kegawatan Intoksikasi Benzodiazepin di RS Tipe C Vasa Adi1. Henderina Rumengan2. Dokter umum RS Dr. Oen Solo Baru. 2 Dokter Spesialis Penyakit Dalam RS Dr. Oen Solo Baru. 1



Pendahuluan Kegawatdaruratan intoksikasi merupakan efek obat, zat kimia, atau substansi asing lainnya dengan dosis yang besar. Penggunakan benzodiazepin dalam dosis yang besar menyebabkan depresi sistem saraf pusat, penurunan kesadaran sampai dengan depresi napas.



Laporan Kasus Perempuan, 41 tahun, ditemukan tidak sadarkan diri. Alloanamnesa didapatkan ramuan milik suami pasien sebanyak 40 butir yang berisi alprazolam dan amitriptilin menghilang. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan GCS E1V1M1, tekanan darah 107/ 74, RR 24, SiO2 90%, HR 124x/’, reflek cahaya negatif di kedua pupil, isokor, ukuran 3mm. Kedua kaki kekuatan otot lemah. Hasil pemeriksaan penunjang screening narkoba via urin benzodiazepin positif. Pasien dirawat di icu, dengan monitoring tanda-tanda vital secara berkala dan mempercepat eliminasi racun.



Diskusi Umumnya intoksikasi benzodiazepin memiliki tanda vital yang normal atau mendekati. Penegakan diagnosis dapat dibantu dengan anamnesis yang cermat1,2. Gambaran klinis berupa dilatasi pupil tidak didapatkan pada pasien. Namun terdapat depresi napas, kelemahan otot ekstremitas, gangguan irama jantung, takikardia. Gangguan irama dapat disebabkan gangguan elektrolit darah (hipokalemia pada pasien). Benzodiazepine menempati reseptor GABA-A, yang kemudian meningkatkan afinitas dari GABA itu sendiri. Ikatan ini meningkatkan laju dari ion klorida di kanal ion GABA, yang membuat postsynaptic hyperpolarization, yang menurunkan kemampuan untuk memulai potensial aksi3. Tatalaksana intoksikasi benzodiazepin dimulai dengan intubasi endotrakeal untuk patensi jalan napas karena penurunan kesadaran pasien. Flumazenil adalah nonspecific competitive antagonist untuk



6



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



reseptor benzodiazepine, namun karena keterbatasan ketersediaan, pemberian aminophilin secara iv-line digunakan. Menurut penelitian, waktu yang diperlukan agar pasien menjadi sadar memendek secara signifikan pada pasien yang mendapatkan aminopilin4.



Simpulan Terapi keracunan adalah monitoring tanda-tanda vital, mencegah absorpsi racun lebih lanjut, mempercepat eliminasi racun, pemberian antidot spesifik, dan mencegah paparan ulang Kata kunci : tatalaksana intoksikasi, benzodiazepin



7



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pemberian Norepinefrin Dini untuk Stabilisasi MAP pada Pasien Syok Septik di Daerah Perifer Andreas Agung Kurniawan1. Yuliana Rias Mayasari2. 1



Dokter Umum RSUD Ende. 2Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Ende.



Abstrak Pendahuluan Penundaan pemberian norepinefrin (NE) pada pasien syok septik berat hingga sudah mendapat cukup cairan seringkali gagal dan akan menunda tercapainya mean arterial pressure (MAP) yang adekuat.



Laporan Kasus Seorang wanita 31 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran perlahan sejak 3 hari SMRS. Awalnya, pasien mengeluh rasa tidak nyaman pada leher belakang, malas makan dan minum, tampak gelisah dan bingung, serta cenderung mengantuk. Satu minggu SMRS, pasien mengalami demam terutama di malam hari, tidak nafsu makan, mual, dan nyeri ulu hati. Diketahui bahwa pasien menjalani pengobatan TB paru kategori I dari puskesmas sejak 4 minggu SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran GCS E1V2M5, hipotensi 70/ 50 mmHg (MAP 57 mmHg), takipnea 28 x/menit, febris 38.1 °C. Didapatkan ronkhi kasar di kedua apex pulmo; meningismus: kaku kuduk (+), Kernig sign (+/+), BrudziDski I (+/+). Pemeriksaan ECG, laboratorium darah rutin, fungsi ginjal dan hepar, serta elektrolit dalam batas normal. Röntgen thorax AP didapatkan infiltrat (+) di kedua apex pulmo. Setelah loading NaCl 0.9% 1,200 mL, TD 60/50 mmHg (MAP 53 mmHg). Diberikan drip NE 2 tpm mikro up titrasi s.d MAP e” 65 mmHg, injeksi ceftriaxone 2 gm/ 12 jam, injeksi dexamethasone 5 mg/ 8 jam, OAT 1 x 3 tablet 4FDC, serta oksigenasi dan terapi suportif lainnya. Dilakukan pemantauan MAP dengan bedsite monitor dan urine output. MAP dipertahankan e” 65 mmHg, evaluasi klinis dan tingkat kesadaran mengalami perbaikan dalam 2 x 24 jam. Pasien dipulangkan setelah 2 minggu perawatan; evaluasi klinis setiap minggu di poliklinik baik.



8



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Diskusi Pasien dengan syok septik mengalami hipotensi karena beberapa faktor, seperti venodilatasi, dilatasi arteri, dan penurunan preload. Memulai terapi hanya dengan memberikan cairan semata hanya akan mengatasi faktor penurunan preload, sehingga pendekatan hanya dengan memberikan cairan sering kali gagal. Pemberian NE merupakan pendekatan yang lebih rasional karena NE meningkatkan preload, MAP, dan kontraktilitas miokard. Di daerah perifer, penanganan syok septik tidak dapat dilakukan secara ideal. Pemantauan tanda vital dan MAP merupakan hal yang sangat penting dan dapat dilakukan. Tidak terdapat bukti yang pasti mengenai kapan waktu yang tepat untuk memulai memberikan norepinefrin.



Simpulan Pada syok septik, pemberian NE dini untuk stabilisasi MAP sangat bermanfaat untuk meningkatkan preload, MAP, dan kontraktilitas miokard. Di daerah perifer, pemantauan MAP masih sangat bermanfaat dalam pemberian NE pada pasien dengan syok septik. Kata kunci: norepinefrin, mean arterial pressure, syok septik



9



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Red Cell Distribution Width (RDW) in Patients with Acute Myocardial Infarction : A Case Control Study Aloysia Jessica D*, Edwin Sukmadja*, Benny Theodore*, Albertus*, N.K. Wira Suastika**, Anselmus Ake** *Bajawa General Hospital, Bajawa, East Nusa Tenggara, Indonesia **Departement of Internal Medicine, Bajawa General Hospital, Bajawa, East Nusa Tenggara, Indonesia.



Background: Differentiating between true ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) and benign non-ischemic ST elevation (NISTE) can be difficult and challenging, especially in patients without specific clinical presentation. Moreover, sometimes recommended cardiac biomarker testing is not available in some rural area in Indonesia. RDW is a simple blood parameter that is expected will increased in acute coronary event Obectives: Our aim is to know the magnitude of difference in RDW between STEMI patients and control patients. Methods: This is a case control study. The subjects of this study were all STEMI patients in Bajawa General Hospital with the age of 30-80 years in the period of January 2015 - December 2017 who met the inclusion and exclusion criteria. Equal number of healthy control patients were taken for comparison. Independent t-test was used to compare RDW on admission between both groups. Literature Review: Diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) is based on symptoms, electrocardiogram finding, and cardiac biomarker. However, not all ST elevation findings on the ECG are reflects of heart muscle infarction. Red Cell Distribution Width (RDW) is a part of a standard complete blood count that is widely available and inexpensive. RDW is a measure of variations in the volume of red blood cells. Increased level of RDW related to a decreased red blood cell deformability, which can impair the blood ûow through microcirculation. Increased RDW is also associated with inflammation that has a key role in the atherothrombosis and atherogenesis in coronary events. Result: A total of 28 subjects with STEMI were selected with a mean age of 55.14 (12.50) years, for control patients as many as 28 patients with a mean age of 10



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



53.54 (10.65) years. RDW values were significantly higher in the group of STEMI patients compared to the control group (p 1500 cell/mm3. 14



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Pemeriksaan biokimia SGOT 299 U/L, SGPT 234 U/L , Alkalinposphatase 546 U/L, Gama GT 170 U/L, Albumin 2.7 g/dL, Bilirubin total 0.7 mg/dL, Bilirubin Direk 0.2 mg/dL, LDH 1138U/L, Serum Iron/Fe 40 ug/dL, TIBC 233 ug/dL, Feritin >1200 ng/ mL, HsCRP 11.37 mg/L, dengan HBsAg dan Anti HCV negatif. Pemeriksaan ultrasonografi didapatkan hepatomegali peningkatan ekogenitas dan splenomegali disertai pelebaran ringan vena lienalis. Dari pemeriksaan fibroscan didapatkan stiffness 4.2 KPa. Dari pemeriksaan biopsi hati didapatkan NASH Scoring for Disease Activity : Stetosis 80%, Hepatosellular balloning, Lobular inflammation, terjadi fibrosis stage 2. Hasil Cholesterol Total 221 mg/dL, Trigliserida 157 mg/dL, HDL 33 mg/dL, LDL 176 mg/dL. Pada pasien ditemukan anemia mikrositik, dengan feritin yang tinggi dan profil besi yang tidak menunjukan suatu kondisi defisiensi besi. Dilakukan pemeriksaan Hb Elektrophoresis, didapatkan HbE zone 11.8%.



Diskusi Kelebihan zat besi dalam tubuh pasien HbE ditunjukkan dengan peningkatan feritin yang tinggi.4 Akumulasi zat besi di hati dapat menyebabkan pembesaran hati, fibrosis, dan sirosis. Sekitar 75% pasien yang memiliki gejala pada saat diagnosis, memiliki fungsi hati yang abnormal.5 Tingkat TLC telah terbukti bervariasi dengan tingkat malnutrisi kadar 1 pada pasien, ini adalah prediksi sirosis, dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 81,3 dan 55,3%.7 Sensitivitas USG dalam mendeteksi steatosis hati berkisar 60-94% dan spesifisitas dari 84 hingga 95%.8



Kesimpulan Seorang wanita dengan HbE, Iron Overload, NASH, akumulasi besi pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi dibeberapa organ. Telah terjadi hiperpigmentasi kulit, arthralgia, dan amenore sekunder walaupun penyebab malnutrisi belum dapat disingkirkan. Perlu pemeriksaaan MRI T2 utnuk melihat akumulasi besi pada pasien ini. Pasien mendapatkan iron chelation untuk mengurangi kelebihan zat besi, ursodeoxycholic acid, d-Alpha Tocopherol, asam folat. Kata kunci: HbE, Iron Overload, NASH.



15



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Korelasi Antara Kadar High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP) Serum dengan Ketebalan Tunika Intima Media Arteri Karotis Pasien Hiperurisemia Asimtomatik (Studi di RSUP Dr. Kariadi Semarang) Angela Setya Hardhani*, Rakhma Yanti Hellmi**, Bantar Suntoko**, Suyanto Hadi**, Charles Limantoro** *PPDS-1 Prodi Ilmu Penyakit Dalam Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang Indonesia ** Staff KSM Ilmu Penyakit Dalam Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang Indonesia Latar Belakang: Peranan asam urat pada patofisiologi aterosklerosis masih bersifat kontroversial dan belum sepenuhnya diketahui. Beberapa studi melaporkan adanya peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien hiperurisemia asimtomatik. Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui adanya proses awal aterosklerosis pada pasien hiperurisemia asimtomatik, yang ditandai dengan peningkatan kadar hsCRP dan ketebalan tunika intima media (KIM) arteri karotis. Tujuan : Membuktikan adanya korelasi antara kadar hsCRP dengan ketebalan tunika intima media arteri karotis pasien hiperurisemia asimtomatik. Metode: Desain penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional, dilakukan pada bulan Desember 2017- Juni 2018 di RSUP dr.Kariadi Semarang. Pasien hiperurisemia asimtomatik dilakukan pemeriksaan gula darah puasa, trigliserida, LDL kolesterol dan hsCRP, sedangkan pengukuran KIM karotis menggunakan USG Doppler. Analisis statistik menggunakan uji normalitas Shapiro-Wilk, dilanjutkan dengan uji korelasi nonparametrik Spearman dan uji beda MannWhitney. Telaah pustaka: Asam urat menginduksi pengaturan ekspresi CRP pada sel vaskular manusia melalui otot polos vaskular dan sel endotel. Suatu studi menyatakan bahwa asam urat merupakan 16



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



biokimiawi yang sesuai untuk mendeteksi perubahan kadar hsCRP dan juga dapat memprediksi tingginya kadar hsCRP pada pria sehat untuk meningkatkan kajian risiko kardiovaskular.Baik asam urat maupun hsCRP dapat berkontribusi pada proses aterosklerosis melalui disfungsi endotel dan proliferasi sel otot polos vaskular membentuk plak ateroma. Plak ateroma yang terbentuk dapat menyebabkan peningkatan ketebalan tunika intima media (KIM) arteri karotis, sehingga KIM disebut juga sebagai marker aterosklerosis sub klinis. Hasil penelitian: Penelitian diikuti 20 responden yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekskusi; meliputi 75 % pria dan 25 % wanita dengan usia rerata 37,45 ± 8,61 (rentang 26-56 tahun), rerata asam urat 7,8 ± 1,37 (rentang 6,1-11,7 mg/dl), rerata kadar hsCRP 4,29 ± 6,14 (rentang 6,1-11,7 mg/L), rerata KIM total 0,08 ± 0,07 (rentang 0,04- 0,38 cm), ditemukan adanya plak aterosklerosis pada dua responden penelitian (1 responden muda usia 27 tahun tanpa komorbid lainnya dan 1 responden usia 56 tahun dengan riwayat hipertensi). Dari analisis statistik uji korelasi Spearman didapatkan hasil tidak terdapat korelasi antara kadar hsCRP serum dengan rerata KIM total, KIM kanan, maupun KIM kiri. Pada korelasi antara variabel perancu dan KIM didapatkan adanya korelasi yang bermakna antara kadar LDL serum dengan KIM kanan (p=0,03) dengan kekuatan korelasi sedang (r=0,474), dan korelasi yang bermakna antara kadar LDL serum dengan rerata KIM total (p=0,013) dengan kekuatan korelasi sedang (r=0,542). Dari uji beda Mann Whitney didapatkan korelasi yang bermakna antara plak aterosklerosis dengan KIM kanan (p=0,023) dan korelasi yang bermakna antara kadar plak aterosklerosis dengan rerata KIM total (p=0,044) Pembahasan: Kadar hsCRP tidak berkorelasi dengan KIM arteri karotis pada penelitian ini masih dimungkinkan karena pada penelitian ini telah diupayakan pengendalian variabel perancu seperti mengeksklusi pasien diabetes mellitus, penyakit ginjal kronik, penyakit jantung, keganasan, penyakit autoimun, dimana variabel tersebut dapat berkontribusi pada proses aterosklerosis. Selain itu, populasi penelitian adalah pasien hiperurisemia asimtomatik yang memiliki derajat inflamasi rendah sehingga kemungkinan terjadinya kejadian kardiovaskular lebih rendah dibandingkan populasi pasien hiperurisemia multitophus gout. Kesimpulan: Kadar hsCRP tidak berkorelasi dengan ketebalan tunika intima media arteri karotis 17



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



pada pasien hiperurisemia asimtomatik. Kadar kolesterol LDL memiliki korelasi yang bermakna dengan ketebalan tunika intima media arteri karotis pada pasien hiperurisemia asimtomatik. Plak aterosklerosis memiliki korelasi yang bermakna dengan ketebalan tunika intima media arteri karotis pada pasien hiperurisemia asimtomatik Saran: Penelitian lebih lanjut diperlukan dengan membandingkan antara kelompok pasien normourisemia sebagai kelompok kontrol dengan pasien hiperurisemia asimtomatik, interkritikal, dan pasien multitophus gout untuk mengetahui lebih lanjut kejadian kardiovaskular pada pasien hiperurisemia, dengan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap dan pemakaian biomarker lainnya. Diperlukan pemberian aspilet jika didapatkan adanya plak aterosklerosis pada pemeriksaan USG Doppler arteri karotis.



Kata kunci: asam urat, hiperurisemia asimtomatik, hsCRP, ketebalan tunika intima media arteri karotis



18



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Seorang Perempuan 34 Tahun Menderita Feokromositoma dan Neurofibromatosis Tipe I Fransisca Yustika Dewi Siahaan 1 K Heri Nugroho 2, Tjokorda Gde Dalem Pemayun 2, Tania Tedjo Minuldjo 2, Muhamad Adi Soedarso 1



Residen Penyakit Dalam FK-UNDIP/ RSUP Dr.Kariadi Semarang 2 Sub Divisi Endokrin Metabolik Diabetik FK-UNDIP/ RSUP Dr.Kariadi Semarang 3 Sub Divisi Urologi FK-UNDIP/ RSUP Dr.Kariadi Semarang



Latar Belakang: Feokromositoma adalah tumor langka yang berasal dari sel chromaffin. Manifestasi klinis tumor ini adalah hipertensi maligna yang timbul dari efek fisiologis vasoaktif amin yang dikeluarkan oleh tumor. Feokromositoma terjadi pada 0,1% -5,7% pasien dengan Neurofibromatosis tipe 1 (NF-1) yang juga dikenal sebagai von Recklinghausen disease. NF-1 adalah kondisi dominan autosomal, yang terjadi karena mutasi atau delesi gen NF1 dengan lokasi 17q11.2. Gen ini berfungsi sebagai penekan tumor melalui produknya yang disebut neurofibromin. Meskipun jarang penyebab hipertensi yang tidak terkontrol pada pasien NF-1 melibatkan feokromositoma. Laporan Kasus: Seorang perempuan usia 34 tahun datang dengan keluhan 3 bulan sering berdebar-debar, nyeri kepala, kedua tungkai bawah bengkak. Sejak usia 7 tahun muncul bercak kehitaman di kulit pada hampir seluruh tubuh. Pemeriksaan fisik didapatkan Hipertensi stage II, makula hiperpigmentasi dan café au lit di seluruh tubuh, Pemeriksaan Laboratorium: Anemia Ringan (Hb 10,9); Kadar Cortisol Serum Pagi yang normal (15 (3,7-19,4)), Pemeriksaan funduskopi didapatkan Lisc nodul. Pemeriksaan Sonografi abdomen didapatkan Nodul Solid di Pole Superior Ginjal Kanan ukuran (± 4,17 x 4,35 cm); MSCT abdomen (K) didapatkan Massa Solid suprarenal kanan, bentuk lobulated (Uk ± AP 5,54 x LL 5,13 x CC 5,12 cm); Pasien dilakukan laparoskopi adrenektomi dan biopsi kulit. Pemeriksaan histopatologis didapatkan kesan Malignant tumor dd/ Feokromositoma pada sediaan adrenal; dan Neurofibromatosis pada sediaan biopsi kulit.



19



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Diskusi: Hubungan antara neurofibromatosa dan feokromositoma pertama kali dilaporkan oleh Suzuki pada 1910. Kasus ini merupakan hal yang sangat jarang, namun insiden Feokromositoma meningkat hingga 20% pada pasien NF-1.Setelah dilakukan adrenalektomi keluhan kinis pasien membaik dan tercapai normotensi. Diagnosis gold standard feokromositoma semestinya dengan deteksi metabolit katekolamin serum dan urin. Pada kasus ini diagnostik terbatas pada adrenalektomi. Kesimpulan: NF-1 pada kasus ini mungkin didapatkan hubungan dengan kejadian feokromositoma. Kata Kunci: feokromositoma, neurofibromatosis, hipertensi



20



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Seorang Perempuan 18 Tahun Menderita Primary Sclerosing Cholangitis Fransisca Yustika Dewi Siahaan 1, Hery Djagat Purnomo 1



2



Residen Penyakit Dalam FK-UNDIP/ RSUP Dr.Kariadi Semarang 2 Sub Divisi Gastroenterohepatologi FK-UNDIP/ RSUP Dr.Kariadi Semarang



Latar Belakang: Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah penyakit langka, kurang dari 200.000 orang di AS dan kurang dari 5 per 10.000 penduduk di Uni Eropa mengalami kelainan ini. PSC merupakan penyakit hati kronis di mana proses radang dan fibrosis merupakan faktor utama terjadinya striktur bilier. Patogenesis PSC saat ini belum diketahui dengan pasti. Laporan Kasus: Seorang perempuan 18 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan riwayat mata dan badan kuning sejak 4 tahun yang lalu. Kuning disertai nyeri kolik di regio hipokondrium dekstra, lemas, seluruh badan gatal dan berat badan sulit naik. Keluhan kuning tidak disertai demam, diare, perut membesar, keringat malam hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, seluruh tubuh kuning, bekas garukan, payudara tidak tumbuh, hepar tidak teraba dengan liver span 7 cm, splenomegali teraba di schuffner 2, tidak ditemukan ascites, spider naevi. palmar eritema dan white nail. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normokrom normositer (Hb:9,8), pemeriksaan fungsi hati menunjukkan gambaran kolestasis dengan (ALP:796; GGT:242) Hiperbilirubinemia direk (Bil.Total:16,1; Bil.Direk:14,3), tidak terdapat peningkatan ANA dan Anti DsDNA. ANA Profile didapatkan peningkatan pada antigen DFS70 dan RNP/Sm. Pada pemeriksan MRCP didapatkan gambaran sclerosing cholangitis. Pada pasien selanjutnya dilakukan tindakan ERCP dan dipasangkan stenting biliary 10 Fr, 7 cm serta pemberian immnuosupressant dan asam urso deoksikolat. Diskusi: PSC merupakan kasus jarang terjadi, sampai saat ini masih terdapat perdebatan mengenai patogenesis dan modalitas terapi yang tepat. Saat ini diagnosis PSC cukup sulit dilakukan karena masih terbatasnya modalitas diagnosis. Salah satu terapi pada PSC adalah dengan pemasangan stenting. Pemberian asam ursodeoksikolat memberikan hasil yang baik pada fungsi hati pasien PSC tetapi tidak memperbaiki gejala ataupun gambaran patologi. Modalitas terapi terpilih saat ini adalah transplantasi hati, dimana angka harapan hidup dalam 10 tahun pasien meningkat hingga 90 persen. 21



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kesimpulan: PSC adalah penyakit kolestatik hati yang jarang dengan etiologi yang tidak jelas. Walaupun tidak ada bukti definitif memperbaiki harapan hidup pasien PSC, terapi UDCA dosis tinggi dapat diberikan. Transplantasi hati merupakan terapi definitif pada PSC. Kata Kunci: Primary Sclerosing Cholangitis, kolestasis, ikterik



22



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Seorang Wanita 50 Tahun dengan Transaminitis dan Sindroma Guillan Barré Sebagai Presentasi dari Lupus Eritematosus Sistemik Rizky Rakhmayanti1), Hery Djagat Purnomo2), Rakhma Yanti Hellmi3), Eko Adhi Pangarsa4), Aditya Kurnianto5) Residen Ilmu Penyakit Dalam; 2Divisi Gastroentero-Hepatologi; 3Divisi Reumatologi; 4Divisi Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia 5 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia 1



Pendahuluan: Lupus Eritematosus Sistemik adalah penyakit otoimun sistemik yang dapat mengenai beberapa organ tubuh. Kerusakan sistem syaraf, yang juga disebut Neuropsikiatrik Lupus Eritematosus Sistemik (NPLES), dapat mengenai sistem syaraf pusat, perifer, dan otonom dan menjadi penyebab mortalitas tertinggi pada pasien LES1. Keterlibatan sistem syaraf perifer terjadi pada sekitar 10% kasus NPLES2 yang dapat bermanifestasi sebagai Sindroma Guillan Barré (SGB) dan sangat jarang terjadi3. Peningkatan enzim transaminase (transaminitis) merupakan salah satu tanda LES yang terjadi pada 81% pasien4. Pada laporan kasus kali ini akan dipresentasikan kasus SGB dan transaminitis sebagai manifestasi LES. Laporan Kasus: Wanita 50 tahun mengeluh kelemahan kedua ekstremitas bawah. Lemah awalnya dirasakan pada ujung ekstremitas dan menjalar ke atas hingga pasien lemah seluruh anggota gerak bawah dan tidak bisa berjalan. Pasien sulit menelan makanan padat dan hanya bisa makan dengan bubur, kulit memerah bila terkena matahari dan timbul ruam merah di sekitar muka dan pipi, rambut rontok (+), demam (-), penurunan berat badan (+) namun tidak tahu berapa kg, riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu (-) Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, thoraks dan abdomen dalam batas normal, dan terdapat kelemahan anggota gerak bawah. Status lokalis ditemukan alopecia (+) dan malar rash (+). Pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin dalam batas normal, terdapat peningkatan transaminase (SGOT 270 U/L 23



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



dan SGPT 204 U/L), marker virus hepatitis negatif, elektrolit dan fungsi ginjal dalam batas normal, titer ANA equivocal, dan anti dsDNA negatif. Dari gambaran OMD didapatkan gambaran transit time esofagus memendek, tak tampak striktur maupun stenosis. Pemeriksaan LCS dalam batas normal dan pada kultur LCS tidak ditemukan adanya bakteri maupun jamur. Gambaran EMG menunjukkan adanya polineuropati motorik dan sensorik yang mendukung gambaran Sindroma Guillan Barré. X foto thorkas, USG, dan echocardiografi dalam batas normal dan tidak ditemukan adanya tanda serositis. Pasien menjalani pemeriksaan ANA profile dan didapatkan semua titer ANA profile negatif. Dari skor ACR didapatkan nilai 4 (malar rash, photosensitivity, kelainan neurologis, dan titer ANA) dan pasien diklasifikasikan sebagai LES. Pasien mendapat terapi metilprednisolon dosis tinggi kombinasi dengan siklosporin, menjalani Theurapetic Plasma Exchange (TPE) sebanyak 4 kali, dan kemoterapi dengan siklofosfamid. Pasien mengalami perbaikan pada kekuatan ekstremitasnya dan perbaikan kadar transaminase (SGOT 124 U/L dan SGPT 177 U/L), dan pasien diperbolehkan rawat jalan. Pembahasan: NPLES menurut American College of Rheumatology (ACR) meliputi 19 sindroma neuropsikiatrik yang tebagi dalam kelainan neurologi sentral, perifer, dan sistem syaraf otonom5. Sindroma Guillan Barré, yang diklasifikasikan ke dalam NPLES perifer, sangat jarang terjadi dan jarang dipikirkan sebagai manifestasi LES6-7. SGB secara klinis didefiniskan sebagai neuropati perifer akut yang menyebabkan kelemahan anggota gerak dalam periode hari hingga bulan. SGB diduga disebabkan oleh mekanisme otoimun yang dipicu oleh infeksi bakteri maupun viral, seperti Campylobacter jejuni, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, namun penyebab pastinya masih belum diketahui8. LES juga dapat menyebabkan difungsi liver dan sistem bilier seperti hepatitis otoimun, Primary Biliary Cirrhosis, dan Primary Sclerosing Cholangitis yang bermanifestasi sebagai peningkatan transaminase dan titer liver function test lainnya. Hepatitis lupus adalah suatu disfungsi liver terkait LES yang ditandai dengan hipertransaminasemia dan konsisten dengan derajat aktivitas LES9. Dalam kasus ini, pasien memenuhi kriteria ACR untuk LES dan mendapatkan terapi dengan imunosupresan metilprednisolon dosis tinggi kombinasi dengan siklosporin, dan Theurapetic Plasma Exchange (TPE) sebanyak 4 kali, dan kemoterapi dengan siklofosfamid. Pasien mengalami respon yang baik dengan meningkatnya kekuatan ekstremitasnya dan kadar transaminase menurun setelah menjalani terapi.



24



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kesimpulan: Pasien dengan tanda kerusakan multiorgan perlu dipikirkan suatu penyakit otoimun khususnya LES dan Sindroma Guillan Barré dapat menjadi salah satu manifestasi NPLES yang mengenai syaraf perifer Kata Kunci: Sindroma Guillan Barré, Hepatitis Lupus, Lupus Eritematosus Sistemik, NPLES



25



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Tiroiditis Hashimoto pada Penyakit Ginjal Kronik Stadium V Pro Transplantasi Ginjal Suatu Laporan Kasus Amelia Suko1, Tjokorda G.D. Pemayun2, Tania Tedjo M2 1. Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang 2. Divisi Endokrinologi, Bagian Penyakit Dalam, RSUP Dr. Kariadi, Semarang Latar Belakang: Keterkaitan antara hormon tiroid dan fungsi ginjal selama ini kurang diketahui. Kenyataannya, prevalensi struma meningkat pada pasien penyakit ginjal kronik (PGK) dan prevalensi hipotiroid subklinis meningkat seiring dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Literatur mengenai kasus tiroiditis Hashimoto pada pasien PGK, khususnya yang hendak menjalani transplantasi ginjal, hanya ada beberapa laporan. Laporan Kasus: Wanita 35 tahun datang ke RSUP Dr. Kariadi untuk menjalani transplantasi ginjal atas indikasi PGK stadium V. Struma terdeteksi secara insidental oleh dokter bedah saat akan dilakukan prosedur pemasangan kateter vena sentral, tanpa disertai klinis gangguan tiroid. Pemeriksaan fisik: struma difusa ukuran 10x7 cm, konsistensi kenyal, pembesaran limfonodi di regio jugularis media. Laboratorium: Hb 9,6 gr%, ureum 137 mg/dL, creatinin 7,4 mg/dL, estimasi LFG 7 mL/menit/1,73 m2, T4 total 54,87 nmol/L, TSHs 40,15 μIU/mL (‘!), dan anti-TPO 1.837,96 IU/mL(‘!). Ultrasonografi tiroid: pembesaran kelenjar tiroid kanan (12,9 mL) dan kiri (16 mL) disertai multiple nodul isoekoik pada kelenjar tiroid kanan. Pasien tegak sebagai tiroiditis Hashimoto berdasarkan uji fungsi tiroid (hipotiroid) dan anti-TPO yang sangat tinggi sehingga transplantasi ginjal ditunda hingga kondisi hipotiroid teratasi. Pembahasan: Pada kasus ini, hipotiroid menyebabkan penurunan LFG dan aliran darah ke ginjal, penurunan kapasitas ekskresi cairan, dan peningkatan kreatinin serum. Sebaliknya, PGK menyebabkan retensi iodium akibat gangguan klirens iodium oleh ginjal yang membuat efek Wolff-Chaikoff menjadi berkepanjangan. Ditambah lagi, pasien ini memiliki kelainan autoimun tiroiditis Hashimoto yang dibuktikan dengan hasil antiTPO tinggi.



26



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Kesimpulan: Diperlukan penilaian fungsi tiroid pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan sebaliknya pasien dengan kelainan fungsi tiroid harus kita evaluasi fungsi ginjalnya. Kata Kunci: Tiroiditis Hashimoto, penyakit ginjal kronik, transplantasi ginjal



27



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Laki-Laki 58 Tahun dengan Endokarditis Infektif, Diabetes Melitus Tipe 2, dan Arthritis Genu Sinistra Nikko Sukmabuana, Nur Farhanah, Charles Limantoro, Purnomo Hadi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universsitas Diponegoro Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang, Indonesia Divisi Tropik-Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universsitas Diponegoro Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang, Indonesia Divisi Kardiovaskuler Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universsitas Diponegoro Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang, Indonesia Latar Belakang Endokarditis Infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel jantung yang umumnya mengenai katup jantung. Lesi EI yang khas berupa vegetasi dengan penyebab tersering streptococcus sp.[1] Faktor Risiko EI antara lain usia, diabetes melitus, ddan infeksi gigi dan mulut[2]. Arthritis dapat timbul sebagai salah satu manifestasi Endokarditis Infektif [4]. Diagnosis Endokarditis Infektif ditegakkan menggunakan Modified Duke Criteria. Terapi Endokarditis Infektif harus sesuai dengan organisme yang diisolasi dari kultur darah. Terapi antibiotik empirik EI berdasarkan mikroorganisme yang umum ditemukan sesuai petunjuk epidemiologi seperti streptococcus sp pada kesehatan gigi yang kurang dan staphylococcus sp pada diabetes melitus[15]. Pilihan antibiotik empirik yang dapat digunakan antara lain ampicilin 1gr/6jam iv dan gentamycin 160mg/24jam iv [11]. Terapi antibiotik definitif berdasarkan hasil kultur darah yang diambil dari 3 tempat berbeda dengan selang waktu 1 jam dari pengambilan sampel pertama ke sampel ketiga [11]



Laporan Kasus seorang laki-laki usia 58 tahun dengan riwayat Diabetes Melitus Tipe 2 dan riwayat gigi berlubang mengeluh demam selama ± 4 bulan, demam dirasakan terus menerus sudah berobat ke beberapa RS setempat. Pasien juga mengeluh sesak napas bila beraktivitas berat. Penurunan berat badan 10 kg dalam waktu 3 bulan. Pada pemeriksaan fisik saat masuk didapatkan TD 130/80 mmHg, frekuensi nadi 95 kali per menit, frekuensi napas 24 kali per menit dan suhu aksilla 38 p C. Pada 28



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



Seorang Laki-Laki 43 Tahun dengan HIV st IV, Meningoencefalitis ec Criptococcus neoformans, TB Paru BTA Negative, Hipertensi, Gangguan Pendengaran, Ganggunan Penglihatan, Papul Pruritic, Hiponatremia Aries Kuswanda1, Muchlis AU.Sofro2, Nur Farhanah3, Retnaningsih4, Holy Ametati5 1



Residen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr Kariadi 2 Divisi Tropik Infeksi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Umum Pusat Dr Kariadi 3 Divisi Tropik Infeksi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Umum Pusat Dr Kariadi 4 Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr Kariadi 5 Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Umum Pusat Dr Kariadi



Abstrak Latar belakang. Kesadaran menurun pada HIV paling banyak secara berturut – turut disebabkan oleh Tubelcolosis, Toxoplasma, Criptococcal, Cytomegalovirus, dan Progressive Multifokal Leukoencephalopathy, Tetapi belum ada data pasti angka kejadian di indonesia. Angka kejadian infeksi meningitis pada pasien dengan HIV di Sub Sahara Afrika didapatkan penyebab dari meningitis Criptococcal (19%-68%), meningitis Tubercolosis (1-36%). Meningitis Criptococcal merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur, yaitu Criptococcus neoformann, terjadi pada pasien HIV stadium IV dengan CD4 dibawah 100 cell/uL. Laporan kasus. Seorang laki-laki umur 42 th dengan keluhan panas, nyeri kepala, leher kaku, dan riwayat penurunan kesadaran, hubungan seksual tanpa pengaman, berganti-ganti pasangan, dan tattoo. Pemeriksaan Fisik didapatkan penurunan kesadaran (GCS E3M5V4), tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nafas 24 x/ menit, suhu 37oC, Nadi 108 x/menit, kaku kuduk, lesi kulit di tangan dan kaki berupa papul, ronki kasar di paru kanan. Hasil konsul Mata didapatkan papil edema sebagai tanda peningkatan tekanan intra kranial. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 14.1 g/dL, leukosit 8.500/uL, trombosit 202.000/uL, Ureum 11 mg/dL, creatinine 0.5 mg/ dL, Na 124, anti HIV reaktif, CD4 51 cell/uL, MSCT kepala dengan kontras 29



Pertemuan Ilmiah Tahunan XXII PAPDI Cabang Semarang 2018



disimpulkan adanya meningoencefalitis dan peningkatan tekanan intra kranial, cairan LCS : tekanan cukup, protein 84 mg/dL, glukosa 4 mg/dL, PMN 5/mmk, MN 16/ mmk, GDS serum 134 mg/dL. Pengecatan LCS dengan tinta India diperoleh Criptococcus neoformann dan kultur kuman 99% probability Criptococcus neoformans. Gene expert didapatkan MTB not detected. Terapi Meningitis Criptococcal diberikan terapi Fluconazole fase induksi 800 mg-1200 mg selama 2 minggu dan fase konsolidasi 400 mg selama 8 minggu, untuk TB diberikan adjuvant obat antu tuberkolosis Diskusi. Infeksi meningitis Criptococcal merupakan infeksi oportunistik pada pasien dengan HIV yang merupakan kasus yang jarang tetapi dengan angka kematian yang tinggi, sekitar 30% - 75% sejak diagnosis ditegakkan. Sebagai salah satu pertimbangan terapi yaitu dengan drainage cairan LCS untuk menurunkan tekanan intra kranial dan anti fungal dosis tinggi. Simpulan. Meningitis Criptococcal merupakan salah satu infeksi oportunistik pada HIV stadium IV dengan tekanan intra kanial yang tinggi, terapi dengan anti fungal dan drainage LCS. Kata kunci. HIV, Criptococcus neoformans, peningkatan tekanan intra kranial



30