7 0 133 KB
NAMA PASIEN:
TANGGAL WAWANCARA:
TANGGAL LAHIR:
PEWAWANCARA:
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview Version ICD-10
Mini Versi ICD-10 dirancang sebagai suatu wawancara terstruktur yang sangat singkat untuk mendiagnosis gangguan psikiatrik utama dari International Classification of Diseases (World Health Organization, 1993). Setelah suatu sesi pelatihan singkat, wawancara ini dapat digunakan oleh para klinisi, baik yang mengambil spesialisasi dalam bidang psikiatri maupun yang tidak.
Y. Lecrubier, E. Weiller, P. Amorium, T. Hergueta, L.I. Bonora, J.P. Lépine Inserm U302 – Hôpital de la Pitié-Salpétrière – Paris – France D. Sheehan, J. Janavs, E. Knapp, M. Sheehan, R. Baker, K.H. Sheehan University of South Florida – Tampa – USA
All right reserved. No part of this document may be reproduced in any form, in whol or in part, without the prior written consent of the authors. Hak cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak dokumen ini dalam bentuk apa pun, seluruhnya maupun sebagian, tanpa ijin tertulis dari pembuat
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)
A. EPISODE DEPRESIF A1
A2
Selama 2 minggu terakhir: a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, depresif atau murung, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, b. Apakah anda hampir sepanjang waktu kurang berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati? c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hampir sepanjang waktu? JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
STOP
Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa sedih/depresi/tak berminat/lelah: a. Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok atau apakah berat badan anda meningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja? b. Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan)? c. Apakah anda berbicara atau bergerak lebih lambat daripada biasanya, gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk tetap diam? d. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau apakah anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah daripada orang lain? e. Apakah anda merasa bersalah atau mempersalahkan diri sendiri? f. Apakah anda mengalami kesulitan berpikir atau berkonsentrasi atau apakah anda mempunyai kesulitan untuk mengambil keputusan? g. Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati?
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK TIDAK
YA YA
TIDAK
YA
F
TIDAK
YA
APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1 DIBERI KODE YA? 3 2 EPISODE DERPESI A3
Jika pasien memenuhi kriteria untuk episode depresif : a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama dua minggu atau lebih merasa depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan? b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah anda merasa baik saja selama sekurangnya 2 bulan?
APAKAH A3b DIBERI KODE YA?
F 3
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
3 GANGGUAN DEPRESI BERULANG
H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH Jangan mengekspolorasi seksi ini jika pasien memperlihatkan gangguan anxietas lain (F40.-’ F41.0; F42) H1
Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas perihal 2 atau lebih masalah hidup sehari-hari (misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk) selama 6 bulan terakhir? Lebih daripada orang lain?
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)
H2
Apakah kekhawatiran ini muncul hampir setiap hari? (Atau apakah orang mengatakan kepada anda bahwa anda khawatir berlebihan?)
TIDAK
YA
Selama periode ini, apakah anda sering : a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ? JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai H2d
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
STOP YA YA YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
TIDAK
YA
e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v.
Mengalami kesulitan bernafas ? Merasa tercekik ? Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? Mengalami mual atau gangguan perut ? Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ¿ Merasa asing dengan sekeliling anda atau dengan bagian tubuh anda? Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan? Takut bahwa anda akan mati? Mengalami kilatan panas atau dingin? Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang? Merasa gelisah, tidak bisa santai ? Merasa tegang ? Merasa sulit menelan, atau kerongkongan tersumbat ? Mudah kaget/terkejut ? Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ? Merasa mudah tersinggung ? Sulit tidur karena kekhawatiran anda? F
APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 DIKODE YA ?
4
GANGGUAN ANXIETAS
1 1
MENYELURUH
N. GANGGUAN PSIKOTIK Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya jika contoh jelas menunjukkan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.
Sekarang saya akan menanyai anda perihal pengalaman yang tidak lazim yang mungkin dialami seseorang N1
N2 N3 N4 N5
Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atau tidak lazim ? (HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS, KEHANCURAN, BERSALAH ………….) Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai anda, atau bahwa seseorang sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba mencederai anda? Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bisa mendengar pikiran anda atau bahwa anda sungguh bisa membaca atau mendengar apa yang sedang dipikirkan oleh orang lain? Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau menyebabkan anda bertindak sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda? Pernahkah anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV, radio atau koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda kenal secara
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)
N6 N7
pribadi tertarik pada anda ? Pernahkah anda mendapat penampakan atau pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat oleh orang lain? Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ? JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA STOP
N8 N9
Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1 sampai N7 YANG DIBERI KODE YA) Apakah anda mengalami (GEJALA N1-N7) akhir-akhir ini ? JELASKAN (misalnya: bulan lalu): Selama hidup anda, apakah anda mengalami (Gejala) lebih dari satu kali? APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK ? F JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU 2 MASA LALU (N8)1 (x)
YA YA
TIDAK
YA
EPISODE PSIKOTIK TUNGGAL SAAT INI DULU
YA F TIDAK EPISODE PSIKOTIK 2
APAKAH N9 DIBERI KODE YA ? JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU TERJADI BARUBARU INI ATAU DULU (N8)
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
TIDAK TIDAK
(x)
BERULANG SAAT INI DULU
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)
Lecrubier & Sheehan et al. MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW ICD-10 V 5.0.0 H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH H1.
TIDAK
YA
H2. a. b. c. d.
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA YA STOP
e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK o. TIDAK p. TIDAK q. TIDAK r. TIDAK s. TIDAK t. TIDAK u. TIDAK v. TIDAK
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
TIDAK
YA
I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA I1. TIDAK I2. TIDAK I3. TIDAK I4. TIDAK
YA
J1. TIDAK
YA
J2. TIDAK
YA
J3. TIDAK
YA
J4. TIDAK
I5. a. TIDAK YA b. TIDAK YA c. TIDAK YA d. TIDAK YA e. TIDAK YA TIDAK
YA
GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA
K. ANOREXIA NERVOSA
J. BULIMIA NERVOSA
J5. a. b. c. d.
K1. a
cm
YA b
L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL
M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF
L1. TIDAK
M1. TIDAK
YA
YA
K2. TIDAK
YA
YA
K3. TIDAK
YA
TIDAK
K4. TIDAK
YA
KETERGANTUNG AN ALKOHOL
K5. TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK
Tidak
YA YA YA YA
YA
Ya
BULIMIA NERVOSA
TIDAK
YA
ANOREKSIA NERVOSA
YA YA YA YA YA YA YA
L3. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK
YA YA YA
TIDAK
YA
PENGGUNAAN MERUGIKAN dari ALKOHOL
M2. a. b. c. d. e. f.
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA YA YA YA
TIDAK
YA
KETERGANTUNG AN ZAT / OBAT
M3. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK TIDAK
N1.
TIDAK
YA
N2.
TIDAK
YA
N3.
TIDAK
YA
N4.
TIDAK
YA
N5.
TIDAK
YA
N6.
TIDAK
YA
N7.
TIDAK
YA
YA
kg L2. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK d. TIDAK e. TIDAK f. TIDAK
N. GEJALA PSIKOTIK
YA YA YA YA
PENGGUNAAN MERUGIKAN dari ZAT / OBAT
STOP N8.
TIDAK
YA
N9.
TIDAK
YA
TIDAK
EPISODE PSIKOTIK TUNGGAL SAAT INI DULU
TIDAK
YA
EPISODE PSIKOTIK BERULANG SAAT INI DULU
GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
YA
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)
Lecrubier & Sheehan et al. MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW ICD-10 V 5.0.0 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
A. EPISODE DEPRESIF A1. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK
A.2 a. b. c. d. e. f. g.
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
B. DISTIMIA B1. TIDAK
YA
STOP
B2. TIDAK
YA
YA YA YA YA YA YA YA
B3. a. TIDAK YA b. TIDAK YA c. TIDAK YA d. TIDAK YA e. TIDAK YA f. TIDAK YA g. TIDAK YA h. TIDAK YA i. TIDAK YA j. TIDAK YA k. TIDAK YA
YA YA YA
YA
EPISODE DEPRESIF
C1. TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK
YA
C. EPISODE MANIK
C2. TIDAK
YA YA STOP
A.3 a. TIDAK b. TIDAK
Tanggal Wawancara :
EPISODE DEPRESIF
Distimia
YA
C3. TIDAK C4. TIDAK C5. a. b. c. d. e. f. g. h. i.
D1. a. b. c. d. e.
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA
D2. TIDAK
YA
D3. TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA STOP
C4. TIDAK
D. AGORAFOBIA
YA
TIDAK
YA
EPISODE MANIK SAAT INI LALU
D4. TIDAK D5. a. b. c. d.
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK TIDAK
Pewawancara :
E. GANGGUAN PANIK
YA YA YA YA YA
E1. TIDAK
STOP
E3. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK d. TIDAK
YA
E2. TIDAK
YA YA YA YA YA YA STOP YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK TIDAK
YA
F1. TIDAK
YA
F2. TIDAK
YA
F3. TIDAK
YA
YA YA YA YA STOP YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
GANGGUAN PANIK
E4. TIDAK TIDAK
YA YA
AGORAFOBIA dg GANGGUAN PANIK
YA
AGORAFOBIA
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
F. SOSIALFOBIA
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)
F4. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK
F5. a. TIDAK b. TIDAK c. TIDAK d. TIDAK
TIDAK
G1.
TIDAK
YA
G2.
TIDAK
YA
YA STOP G3.
TIDAK
YA
YA YA YA
G4.
TIDAK
YA
STOP
G5.
TIDAK
YA
G6.
TIDAK
YA
YA YA YA YA STOP
e. TIDAK f. TIDAK g. TIDAK h. TIDAK i. TIDAK j. TIDAK k. TIDAK l. TIDAK m. TIDAK n. TIDAK
G. GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF
YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
SOSIALFOBIA
TIDAK
YA
GANGGUAN OBSESIFKOMPULSIF
Yayasan Depresi Indonesia V.1.3
Lecrubier & Sheehan et al.: MINI ICD-10 v.5.0.0 (Febuary 12, 1998)