EP Matriks BAB V [PDF]

Citation preview

TELUSUR ELEMEN PENILAIAN INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023 BAB V: PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 5.1.1 EP b



5.1.1 EP a



 Fotocopy SK Tim Manajemen Mutu --- ket. Pastikan  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan Program Kerja ada uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang; Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);  Fotocopy SK Program Kerja Peningkatan Mutu dan  Fotocopy UANF Pertemuan Tinjauan Manajemen Keselamatan Pasien (PMKP). (PTM);  Fotocopy UANF Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulan;  Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan.



   



5.1.1 EP d



5.1.1 EP c Fotocopy Dokumen Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP); Fotocopy Notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut; Fotocopy Notulen Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulan --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut; Fotocopy Notulen Pertemuan Mutu Bulanan --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut.



 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. Ket. dalam NOTULEN harus terdapat sosialisasi upaya PMKP;  Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. dalam NOTULEN harus terdapat sosialisasi upaya PMKP;  Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke Kepala Puskesmas --- ket. dibuat oleh PJ Mutu;  Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke dinkes kab./kota --- ket. Pastikan ada bukti tanda terima laporan (Fotocopy Buku Eskpedisi Laporan).



5.1.2 EP a



5.1.2 EP b



 Fotocopy UANF proses penyepakatan indikator mutu puskesmas --- ket. Lakukan saat kegiatan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM);  Fotocopy SK Indikator Mutu Puskesmas --- ket. Pastikan didalamnya sekaligus memuat Indikator Mutu PPI, Indikator Mutu K3, Indikator Mutu SKP. IMPP, dan IMLK;  Fotocopy Profil Indikator Mutu Puskesmas.



 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan pengukuran indikator mutu puskesmas;  Fotocopy ceklist hasil pengukuran indikator mutu puskesmas;  Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- ket. adanya pembahasan pengukuran indikator mutu dalam notulennya.



5.1.2 EP c  Foto-foto dokumentasi pengukuran indikator mutu puskesmas.  Fotocopy ceklist hasil pengukuran indikator mutu puskesmas;  Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- Ket. adanya masalah capaian indikator dan disepakati RTLnya dalam NOTULEN;  Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan (bulanbulan berikutnya) --- Ket. adanya penjelasan RTL dalam NOTULEN tersebut sudah dilakukan atau belum (Konsep PDCA).



1



5.1.3 EP a



5.1.3 EP b



 Foto-foto dokumentasi --- Ket. saat dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu;  Fotocopy ceklist --- Ket. hasil validasi data;  Fotocopy NOTULEN Pertemuan Mutu Bulanan (PMB) --- Ket. adanya membahas vasil validasi data indikator mutu.



 Foto-foto dokumentasi saat dilakukan analisis data terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu --ket. dibuat pada saat sebelum penyusunan Laporan Tribulan Pengukuran Indikator Mutu;  Fotocopy UAN --- Ket. Pertemuan saat dilakukan analisis data;  Fotocopy Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulanan.



5.1.3 EP c



  



5.1.3 EP d







Fotocopy Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulanan; Fotocopy Laporan RTM --- ket. Pastikan Terdapat kesesuaian masalah dan RTL antaran Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulan dan RTM; Fotocopy Dokumen Program PMKP --- ket. adanya kesesuaian antaran Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulan dan RTM.



Fotocopy Dokumen Program PMKP --- ket. Pastikan adanya masalah dan RTL berupa tabel; Fotocopy UANF Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulanan --- Ket. mengevaluasi apakah RTL dalam Dokumen Program PMKP tersebut sudah dilakukan atau belum (Konsep PDCA).







5.1.3 EP e  Fotocopy dokumen Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulan;  Fotocopy dokumen Laporan Capaian Indikator Mutu Semester;  Fotocopy tanda terima Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulan --- ket. dari kepala puskesmas;  Fotocopy tanda terima Laporan Capaian Indikator Mutu Semester --- ket. dari Dinkes Kab./Kota. (Fotocopy Buku Ekspedisi).



5.1.4 EP a



5.1.4 EP b



 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan Program Kerja  Fotocopy Notulen Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulan --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP); dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut;  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari hasil  Fotocopy Notulen Pertemuan Mutu Bulanan (saat pengukuran Indikator Mutu. tribulan) --- ket. adanya masalah dan RTL serta fotofoto dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut. 5.1.4 EP d 5.1.4 EP c  Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. Ket. dalam  Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke dinkes NOTULEN harus terdapat sosialisasi upaya PMKP; kab./kota --- ket. Pastikan ada bukti tanda terima  Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. dalam NOTULEN laporan (Fotocopy Buku Eskpedisi Laporan). harus terdapat sosialisasi upaya PMKP;



5.2.1 EP b



5.2.1 EP a  Fotocopy dokumen Program Manajemen Risiko Puskesmas --- Ket. Ditetapkan Kepala Puskesmas (SK).



    



Fotocopy Laporan HRA --- Ket. Oleh Tim K3; Fotocopy Laporan HVA --- Ket. Oleh Tim MR; Fotocopy Laporan ICRA --- Ket. Oleh Tim PPI; Fotocopy Laporan FMEA; Fotocopy Laporan PTM --- Ket. adanya masalah atau temuan dari HRA, HVA dan ICRA dan penyepakatan RTLnya;  Fotocopy dokumen Program PMKP --- ket. Pastikan yang ada dari temuan HRA, HVA dan ICRA;  Foto-foto dokumentasi perbaikan dari implementasi manajemen risiko (dalam register risiko) --- ket. sinkron dengan temuan HRA, HVA dan ICRA.



2



5.2.1 EP c     



5.2.1 EP d  Fotocopy dokumen Profil Risiko Puskesmas --- Ket. Merupakan RISIKO PRIORITAS dari hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada Register Risiko (Risk Register).



Fotocopy Laporan HRA --- Ket. Oleh Tim K3; Fotocopy Laporan HVA --- Ket. Oleh Tim MR; Fotocopy Laporan ICRA --- Ket. Oleh Tim PPI; Fotocopy Laporan FMEA; Fotocopy dokumen Register Risiko (Risk Register) --ket. sinkronkan dengan HRA, HVA dan ICRA.



5.2.2 EP a



5.2.2 EP b



 Fotocopy dokumen Program Manajemen Risiko Puskesmas;  Fotocopy RUK Puskesmas --- Ket. adanya kesesuaian antara Dokumen Program Manajemen Risiko dan Perencanaan (RUK) puskesmas.



 Fotocopy UANF Evaluasi Mutu Tribulan --- Ket. Oleh Tim Manajemen Mutu (dalam NOTULEN adanya evaluasi dari RTLnya HRA, HVA, dan ICRA).



5.2.2 EP d



5.2.2 EP c  Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke Kepala Puskesmas --- ket. dibuat oleh PJ Mutu;  Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke dinkes kab./kota --- ket. Pastikan ada bukti tanda terima laporan (Fotocopy Buku Eskpedisi Laporan).



 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pertemuan FMEA.  Fotocopy UANF pelaksanaan pertemuan FMEA.  Fotocopy Laporan FMEA.  Foto-foto dokumentasi perbaikan --- Ket. dari hasil analisis/rekomendasi FMEA.



5.3.1 EP b



5.3.1 EP a  Fotocopy SK, Panduan dan SOP Identifikasi Pasien;  Fotocopy Form Identifikasi Pasien --- Ket. sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet.



 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Tepat Identifikasi Pada Pasien dengan Kondisi Khusus;  Fotocopy Form Identifikasi Pasien dengan Kondisi Khusus.



5.3.2 EP a



5.3.2 EP b



 Fotocopy rekam medis --- Ket. adanya penggunaan teknik SBAR dan TBAK.



 Fotocopy Panduan, SOP Pelaporan Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan Laboratorium;  Fotocopy rekam medis --- Ket. adanya penyerahan nilai kritis --- ket. Pastikan ditulis ulang dan diparaf dokter;  Fotocopy Buku Pasien dengan Nilai Kritis --- Ket. Terdapat tanda terima hasil kritis oleh dokter.



5.3.2 EP c     



Fotocopy Panduan dan SOP Serah Terima Pasien; Fotocopy Formulir SBAR --- Ket. kosong dan terisi; Fotocopy Buku Serah Terima Pasien; Fotocopy Buku Operan Jaga Shif; dll



3



5.3.3 EP b



5.3.3 EP a  Fotocopy Panduan, SOP Pelabelan dan Penataan Obat yang Perlu Diwaspadai (Risiko Tinggi);  Fotocopy Panduan, SOP Pelabelan dan Penataan Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM);  Fotocopy Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (Risiko Tinggi);  Fotocopy Daftar Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM);  Foto-foto dokumentasi --- Ket. Terkait pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai;  Foto-foto dokumentasi --- Ket. Terkait pelabelan dan penataan obat dengan nama atau rupa mirip (NORUM).



 Foto-foto dokumentasi pengelolaan obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert);  Fotocopy pelaporan obat psikotropika/narkotika;  Fotocopy Form Pemantauan obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert);  Fotocopy Panduan, SOP pengelolaan obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).



5.3.4 EP a



5.3.4 EP b



 Fotocopy SK, Panduan, SOP Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis;  Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis;  Fotocopy Form Timeout dan Form Bedah/Anestesi --Ket. Saat pelaksanaan tindakan operasi/medis.



 Foto-foto dokumentasisaat pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis;  Fotocopy Form Bedah/Anestesi pelaksanaan tindakan operasi/medis.



5.3.4 EP c  Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis;  Fotocopy Form Timeout pelaksanaan tindakan operasi/medis --- Ket. yang telah terisi.



5.3.5 EP b



5.3.5 EP a



 Foto-foto dokumentasi ketersediaan sarana hand hygiene;  Foto-foto dokumentasi petugas melakukan hand hygiene;  Fotocopy dokumen eksternal (WHO) --- Ket. yang menjadi acuan pelaksanaan hand hygiene;  Fotocopy Panduan, SOP Hand Hygiene.



 Fotocopy SK Standar Kebersihan Tangan;  Fotocopy dokumen eksternal --- Ket. Terkait hand hygiene yang mengacu pada standar WHO.



5.3.6 EP a



5.3.6 EP b



 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Penapisan Pasien Risiko Jatuh;  Foto-foto dokumentasi penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh --- Ket. di rawat jalan, IGD dan rawat inap;  Fotocopy Form Penapisan Pasien Risiko Jatuh (Get Up and Go Test, Humpty Dumpty Test, Morse Fals Scale, dll);  Foto-foto dokumentasi menggunakan penanda pasien risiko jatuh.



 Fotocopy UANF Pralokmin UKP --- adanya pembahasan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh --- dan terdapat RTLnya;  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL menjadi TL terkait upaya mengatasi risiko pasien jatuh.



4



5.4.1 EP a



5.4.1 EP b  Printout hasil pelaporan insidens ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) --- Ket. jika ada kasus/insidens.  Fotocopy SK, Panduan dan SOP Pelaporan Insidens Kepada KNKP.  Fotocopy UANF dari Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP) --- Ket. adanya pembahasan insidens --- disertai adanya masalah dan RTLnya.  Foto-foto dokumentasi perbaikan (TL) dari RTL yang telah disepakati.



 Fotocopy Form Pelaporan Insidens --- Ket. Kosong dan terisi;  Fotocopy Buku Rekapitulasi Insidens;  Fotocopy UANF dari Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP) --- Ket. adanya pembahasan insidens --- disertai adanya masalah dan RTLnya;  Fotocopy SK, Panduan dan SOP Pelaporan Insidens;  Fotocopy Form Investigasi Sederhana --- Ket. kosong dan terisi;  Foto-foto dokumentasi perbaikan (TL) dari RTL yang telah disepakati.



5.4.2 EP a



5.4.2 EP b



 Fotocopy Form Survei Budaya Keselamatan Pasien --ket. kosong dan terisi;  Foto-foto dokumentasi pada saat dilakukan survei;  Fotocopy UANF pembahasan hasil survei --- Ket. disertai RTLnya --- ket. dapat dilakukan di Pralokmin UKP;  Fotocopy Laporan Survei Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien;  Fotocopy Program Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien.







Fotocopy Form Pelaporan Perilaku yang Tidak Mendukung Budaya Keselamatan atau "tidak dapat diterima"; Fotocopy UANF pembahasan hasil Form Identifikasi Perilaku yang Tidak Mendukung Budaya Keselamatan atau "tidak dapat diterima" --- Ket. adanya masalah dan RTLnya (jika ada laporan).







5.4.2 EP c 



   



Fotocopy UANF pembahasan tentang mutu klinis dan keselamatan pasien --- ket. dapat dilakukan di Pralokmin UKP maupun Pertemuan Mutu Bulanan (PMB).



5.5.1 EP a Fotocopy Program Kerja PPI; Fotocopy form-form yang terkait kegiatan PPI; Fotocopy UANF pertemuan PPI; Fotocopy semua telusur terkait kegiatan PPI; inhouse training, bundel’s PPI, surveilans HAIS, PPRA, ICRA, dll.



 



5.5.1 EP b Fotocopy Laporan Penilaian Indikator Mutu Tribulan --- ket. Pastikan dan stabilo hasil pengukuran INDIKATOR PPI; Fotocopy Laporan Pelaksanaan Kegiatan PPI Semester --- Ket. dibahas pada saat RTM --- adanya masalah dan disepakati RTLnya (konsep PDCA). 5.5.2 EP b



5.5.2 EP a  Fotocopy Form ICRA PPI;  Laporan ICRA PPI;  Laporan ICRA Renovasi (jika ada renovasi);  Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan ICRA PPI dan ICRA Renovasi.



 Fotocopy Laporan Pelaksanaan Kegiatan PPI --- Ket. terdapat kegiatan ICRA PPI;  Fotocopy Laporan PTM --- Ket. terkorelasi dengan Laporan ICRA PPI --- adanya masalah dan disepakati RTLnya;  Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen Risiko --- Ket. terkorelasi dengan Laporan ICRA PPI.



5



5.5.3 EP b



5.5.3 EP a  Foto-foto dokumentasi penerapan prinsip kewaspadaan standar PPI;  Fotocopy Panduan dan SOP masing-masing kewaspadaan standar.



 Fotocopy MOU dengan pihak ketiga --- Ket. yang terkait kegiatan PPI;  Fotocopy UANF analisis dokumen MOU --- ket. yang terkait kegiatan PPI;  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan MOU oleh pihak ketiga --- ket. yang terkait kegiatan PPI;  Foto-foto dokumentasi pemantauan puskesmas terhadap pihak ketiga --- ket. yang terkait kegiatan PPI.



5.5.4 EP a



5.5.4 EP b



 Foto-foto dokumentasi edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien;  Foto-foto dan print --- Ket. Ketersediaan brosur, flyer, dll terkait kebersihan tangan.



 Foto-foto dokumentasi ketersediaan sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan.



5.5.4 EP c  Fotocopy ceklist audit PPI – Ket. terhadap indikator kebersihan tangan;  Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- Ket. adanya membahas kebersihan tangan --- adanya masalah dan disepakati RTLnya.



  







5.5.5 EP a Fotocopy Form identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne; Fotocopy Panduan, SOP Tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi; Foto-foto dokumentasi upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien; Fotocopy Panduan, SOP pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, transfer pasien.



5.5.5 EP b  Fotocopy Form Pemantauan terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi --ket. pelaksanaan pemantauan bisa melalui atau jadikan INDIKATOR MUTU PPI.  Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan (PMB) --ket. adanya masalah atau temuan pada indikator tersebut dan disepakati RTLnya.



5.5.6 EP a  Fotocopy Form identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi;  Fotocopy Form Surveilans HAIS.



5.5.6 EP b  Fotocopy SK, Panduan, SOP Outbreak infeksi;  Foto-foto dokumentasi saat adanya outbreak (jika ada).



KISI-KISI WAWANCARA: 1.



Apakah Kepala Puskesmas telah membentuk membentuk tim mutu? Apakah ada SKnya? Kapan dibuat? Dalam SK tersebut apakah telah ada uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang? Apakah puskesmas telah memiliki Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)? Program PMKP tersebut apakah telah di SK kan? Kapan program tersebut disusun? Siapa yang Menyusun? Adakah bukti penyusunannya? Apakah program tersebut disampaikan kepada kepala puskesmas dan dinas Kesehatan? Adakah bukti penyampaiannya?



2.



Apakah Program PMKP tersebut dilaksanakan? Siapa yang melaksanakan? Bentuk kegiatannya apa? Dimana? Kapan? Apakah ada bukti pelaksanaaannya? Apakah efektifitas dan keberhasilan atau kekurangan Program PMKP tersebut dilakukan evaluasi? Siapa yang melakukan evaluasi? Kapan dilakukan evaluasi Program PMKP? Adakah pembuktiannya? Adakah Laporan Evaluasinya? Dilakukan secara periodik atau tidak? Adakah Panduan dan SOP evaluasi tersebut? Apakah ada Laporan Evaluasi Program PMKP Tribulan? Siapa yang melakukan evaluasi? Apakah 6



laporan evaluasi tersebut disampaikan kepada kepala puskesmas dan kepala dinas? Apakah ada bukti penyampaiannya? 3.



Dasar penyusunan Program PMKP menggunakan apa? Apakah di puskesmas secara berkala menyelenggarakan Pertemuan Mutu Bulanan (PMB)? Kalau dilakukan, apa yang menjadi hal pokok yang harus dibahas dalam pertemuan tersebut? Apakah puskesmas secara berkala melakukan RTM? Kapan dilakukan? Apakah terdapat telusur yang lengkap? Apakah terdapat RTL dalam PMB dan RTM? Dan apakah RTL tersebut telah dilakukan tindaklanjut? Apakah terdapat bukti pelaksanaan tindaklanjut tersebut?



4.



Bagaimana hasil-hasil dari RTL perbaikan mutu dilakukan sosialisasi kepada LP dan LS? Apakah telah terdokumentasi dengan baik bukti sosialisasi tersebut? Apakah telah lengkap bukti-bukti pelaksanaan RTL tersebut? Apakah telah terdokumentasi?Apakah puskesmas telah membentuk Tim Manajemen Mutu? Tim Teknis Mutu? Dan Tim Audit Internal? Apakah telah ada SKnya? Apakah SK tersebut telah diterima dan dipahami dengan baik tugas masing-masing tim? Dapatkah diuraikan tugas dari masing-masing tim tersebut? Apakah dalam SK tersebut terdapat adanya uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tim? Regulasi terkait dengan adanya tim tersebut apakah telah dimiliki, baik berupa dokumen eksternal maupun seluruh dokumen internalnya? Dapatkah masingmasing tim bisa menyebutkan dan menunjukan dokumen eksternal dan internalnya? Apakah Tim Manajemen Mutu telah memiliki Dokumen Rencana Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas (POA Mutu)? Dapatkah diuraikan darimana dan siapa serta proses penyusunan POA Mutu tersebut? Apakah dilakukan RTM Secara rutin? Kapan? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah telah memiliki Dokumen Manual Mutu yang dinamis? Dapatkah dibuktikan bahwa proses tersebut adalah dinamis? Dapatkah digambarkan kaitan antara Dokumen Manual Mutu yang dinamis tersebut dengan pelaksanaan RTM? Kapan RTM dilakukan? Siapa yang memimpin pelaksanaan RTM? Bukti telusur apa saja yang dapat membuktikan pelaksanaan RTM? Apakah dapat disampaikan? Materi atau permasalahan apa saja yang menjadi kajian dalam RTM? Apakah dalam RTM puskesmas dapat dibuktikan ada masalah mutu? Apakah selanjutnya disepakati adanya RTL? Apakah RTL tersebut tercantum dalam POA Mutu? Apakah POA Mutu selanjutnya dilakukan implementasi perbaikan? Adakah bukti telusur yang dapat membuktikannya? Apakah ada korelasi yang sinergis antara POA mutu dan dokumen perencanaan (RUK) puskesmas? Apakah terdapat kegiatan evaluasi mutu secara periodik tribulan? Bukti telusur apa yang dapat diperlihatkan?



5.



Apakah telah dibuat SK Indikator Mutu? Kapan disepakati indikator mutu? Dalam forum apa indikator mutu disepakati? Apakah telah dilakukan pengukuran? Bagaimana prosedur pelaksanaannya? Apakah ada Panduan dan SOP Pengukuran Indikator Mutu?



6.



Hasil penilaian indikator mutu apakah secara periodik telah dibahas? Apakah terdapat bukti telusurnya dengan lengkap? Dalam pertemuan apa dilakukan pembahasan? Apakah terdapat rencana perbaikannya? Apakah telah dilakukan perbaikan dari rencana tersebut? Apakah terdapat bukti telusurnya?



7.



Ada berapakah indikator yang dimiliki puskesmas? Dapatkah disebutkan meliputi indikator apa saja? Menjadi bidang tugas siapa untuk pengukuran masing-masing indikator tersebut? Apakah masing-masing indikator tersebut telah dibuatkan SK? Apakah masing-masing indikator tersebut telah dibuatkan profil indikator pada masing-masing kelompoknya? Dapatkah disebutkan pada masing-masing kelompok tersebut ada berapa jumlah indikator dan meliputi apa saja? Bagaimana cara menentukan dan menyepakati indikator tersebut? Dimana proses penyepakatan indikator tersebut? Apakah ada bukti pelaksanaan penyepakatan? Masing-masing indikator tersebut siapa yang mengukur atau pengumpulan dan penanggungjawab indikator?



8.



Siapa yang bertanggungjawab terhadap validasi dari indikator atau data tersebut? Bagaimana cara teknis pelaksanaan pengumpulan dan validasi data tersebut? Apakah dalam rangka pengumpulan dan validasi data tersebut telah dipandu dengan Panduan dan SOP? Dapatkah diperlihatkan ceklist pengukuran dari masing-masing indikator baik yang kosong maupun telah terisi? Dapatkah diperlihatkan foto-foto dokumentasi saat kegiatan pengumpulan data melalui audit internal, audit SKP, audit PPI dan audit SMK3?



9.



Siapa petugas yang bertanggungjawab sebagai pengumpulan indikator, penanggungjawab indikator dan validasi indikator? Apakah ada tertuang dalam tanggungjawab Tim Manajemen Mutu dan Tim Teknis Mutu? Bagaimana korelasi dan tupoksi antara Tim Teknis Mutu, Tim Manajemen Mutu dan Tim Penilai Kinerja Puskesmas (PKP)? Dapatkah dijelaskan korelasinya? Apakah telah dilakukan Kegiatan Peningkatan Sistem dan Kapasitas Pengelolaan Data? Kapan dan dimana dilakukan? Bagaimana bentuk kegiatannya? Apakah dilengkapi adanya Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)? Apakah ada bukti pelaksanaan dari kegiatan tersebut? Apakah Tim PKP diikutkan dalam kegiatan tersebut?



7



10. Apakah di puskesmas telah ada yang bertugas sebagai validator data indikator mutu? Menjadi tugas siapa validator data indikator mutu tersebut? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah ada SKnya? Apakah memiliki Panduan dan SOP Validasi Data Indikator Mutu? Apakah terdapat tandatangan validator pada setiap pelaporan dari Tim Teknis Mutu? Apakah terdapat bukti pertemuan yang membahas hasil capaian indikator mutu setiap bulan? Apakah telah dibuatkan notulen pada pertemuan tersebut? Apakah mencatat adanya permasalahan terkait mutu? Ada di ruang pelayanan dan program apa? Apakah ada RTLnya? Apakah RTL tersebut dilakukan perbaikan? Bagaimana hasilnya? Apakah dilakukan evaluasi? Apakah ada bukti telah dilakukan evaluasi? Apakah hasil atau data indikator mutu tersebut disampaikan kepada masyarakat? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah ada bukti pelaksanaan penyampaian data indikator mutu kepada masyarakat tersebut? Apakah telah memiliki Panduan dan SOP Penyampaian Data Indikator Mutu Kepada Masyarakat? Apakah telah ada dokumen Pelaporan Rekapitulasi Bulanan Data Indikator Mutu? 11. Apakah telah dibuat Laporan Evaluasi Indikator Mutu Tribulanan? Apakah telah dibuat Laporan RTM? Apakah laporan tersebut telah diserahkan kepada kepala puskesmas dan dinas Kesehatan? Apakah terdapat bukti penyampaian tersebut? 12. Apakah telah dilakukan kaji banding mutu? Apakah telah ada Panduan dan SOPnya? Kemana dilakukan kaji banding mutu? Mengapa memilih instansi atau tempat tersebut? Apakah dilakukan pembahasan perencaan untuk kaji banding tersebut? Adakah bukti telusurnya? Kapan dilakukan kaji banding? Apa yang dilakukan kaji banding? Alasannya mengapa? Adakah ceklist dan foto-foto dokumentasi pelaksanaan kaji banding? Apakah hasil kaji banding dibuatkan laporan kaji banding? Apakah dilakukan pembahasan hasil kaji banding? Apakah ada bukti telusurnya? Apakah ada RTL paska kaji banding? Apakah dilakukan perbaikan atau pelaksanaan dari RTL tersebut? Apakah telah dilakukan evaluasi terhadap RTL hasil kaji banding tersebut? Bagaimana hasilnya? Apakah tersedia foto dokumentasi sebelum dan sesudah perbaikan? 13. Apakah secara berkala dilakukan RTM? Kapan dilaksanakan? Bagaimanakah teknis pelaksanaannya? Apakah telah diatur dalam Panduan dan SOP RTM? Apasaja materi yang dibahas dalam RTM? Bagaimanakah agenda pelaksanaan RTM? Apasaja bukti telusur pelaksanaan RTM? Apakah telah terdapat dokumen Laporan Hasil RTM? Apakah terdapat Dokumen Rencana Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (POA Mutu)? Apakah POA Mutu tersebut terdapat korelasi dengan Perencanaan Puskesmas? Apakah dari POA Mutu terdapat korelasi dengan RUK Puskesmas? Apakah dilakukan evaluasi terhadap hasil perbaikan mutu? Apakah terdapat bukti telusur evaluasi mutu? Apakah terdapat upaya sosialisasi terhadap perbaikan mutu yang telah dilakukan kepada puskesmas dan masyarakat? 14. Apakah puskesmas telah memiliki SK Penerapan Manajemen Risiko? Apakah telah memiliki Panduan terkait kegiatan manajemen risiko? Dapatkah disebutkan judul panduannya apa saja? Apakah telah memiliki berbagai SOP terkait manajemen risiko? Apakah dilakukan identifikasi dan analisa risiko? Siapa yang melakukan kegiatan tersebut? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah dilakukan pelaporannya? Apakah puskesmas telah menyusun register resiko? Kapan dibuat register risiko? Dibuat dengan dasar apa? Apakah hubungan antara register risiko dan pelaporan insidens? Apakah pelaporan insidens dilakukan secara tertib di puskesmas? Bagaimana alur pelaporan insidens dilakukan? Unit atau tim apa yang mengelola pelaporan insidens? Kapan dilakukan investigasi sederhana? Kapan dilakukan RCA? Bagaimana teknis pelaksanaan RCA? Apakah telah terdapat Form Identifikasi Proses Berisiko Tinggi? Siapa yang menyusun? Data apa yang dipergunakan dalam proses RCA? 15. Apakah di puskesmas telah Menyusun Program Manajemen Risiko? Apakah sudah ditetapkan oleh kepala puskesmas? Mana SK yang terkait dengan manajemen Risiko? Apakah Tim Manajemen Risiko memiliki Program Kerja? Apakah tim hadir dalam pertemuan-pertemuan mutu? Kegiatan apa saja di puskesmas yang terkait dengan manajemen risiko? Apakah telah menyusun Daftar Risiko? Kapan dilakukan penyusunan daftar risiko? Siapa yang menyusun daftar risiko? Atas dasar apa daftar risiko disusun? Apakah terdapat korelasi antara daftar risiko dan RUK puskesmas? 16. Apakah puskesmas memiliki Kerangka Acuan Program (KAK) atau Dokumen Rencana Program Manajemen Risiko? Siapa yang menyusun? Dasar apa yang dipergunakan untuk menyusun dokumen tersebut? Apakah ada korelasinya dengan dokumen ICRA dan HRA? Dapatkah dibuktikan korelasi tersebut? Apakah ada korelasinya dengan register risiko? Apakah dokumen tersebut terdapat korelasi dengan pelaporan keselamatan pasien? Apakah Kerangka Acuan Program (KAK) atau Dokumen Rencana Program Manajemen Risiko memiliki korelasi dengan perencanaan puskesmas (RUK)? Dapatkah 8



disebutkan perbaikan mutu apa saja yang telah dilakukan terkait pelaksanaan manajemen risiko? Apa saja perbaikan infrastruktur terkait pelaksanaan manajemen risiko? 17. Apakah di puskesmas telah dilakukan FMEA? Apakah telah dibentuk Tim FMEA? Apakah terdapat bukti telusur pelaksanaan FMEA? Bukti telusurnya apa saja? Apakah dapat diperlihatkan bukti perbaikan mutu dari hasil FMEA? 18. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Identifikasi Pasien? Bagaimana cara pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan? Kapan dilakukan? Apakah ada bukti daftar tilik pelaksanaan SOP pada masing-masing tindakan? Bagaimana pelaksanaan identifikasi pasien pada pasien-pasien yang dengan kondisi khusus (mis. pasien tidak mempunyai identitas, mempunyai nama sama, pasien dengan penurunan kesadaran, tidak dapat menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu identitas? Adakah bukti telusur pelaksanaannya? 19. Apakah di puskesmas telah ada panduan dan SOP Komunikasi Efektif dalam Pemberian Asuhan? Bagaimana cara pelaksanaan komunikasi efektif tersebut? Apakah panduan tersebut telah tersosialisasi dengan baik kepada semua petugas? Apakah pernah dilakukan sosialisasi? Kapan? Pada forum apa dilakukan? Apakah memiliki bukti telusur pelaksanaan sosialisasi tersebut? Bila dokter penanggungjawab berada di luar puskesmas, bagaimana cara komunikasi petugas melaporkan keadaan pasien? Apakah telah terdokumentasi dengan baik dalam rekam medis? Berapa nilai kritis dan untuk pemeriksaan laboratorium apa saja? Bagaimana cara menyepakati nilai kritis laboratorium? Pada forum apa? Apakah memiliki bukti pertemuan menyepakati nilai kritis? Apakah telah memiliki Panduan dan SOP Pelaporan Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium? Kepada siapa nilai kritis laboratorium diserahkan? Bagaimana bila melaporkan nilai kritis laboratorium kepada dokter penanggungjawab yang berada di luar puskesmas atau di luar jam kerja? Apakah setiap pergantian sift jaga atau piket adanya dilakukan serah terima pasien? Apakah penyerahan pasien UGD kepada ruang perawatan dilakukan secara tertulis? Apakah terdapat form pelaksanaannya? 20. Apakah telah memiliki SK Penulisan Resep Obat, SK Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai dan SK Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM)? Apakah telah tersedia Panduan Penulisan Resep Obat, Panduan Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai dan Panduan Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM), Apakah telah ada SOP Penulisan Resep Obat, SOP Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai dan SOP Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM)? Apakah telah dibuat daftar obat yang perlu diwaspadai? Apakah telah ada daftar obat dengan nama atau rupa mirip (NORUM)? Bagaimana cara pelabelan atau penandaan terhadap obat yang perlu diwaspadai (high allert)? Bagaimana cara pelabelan atau penandaan terhadap obat dengan nama atau rupa mirip (NORUM)? Apakah telah sesuai dengan SK, Panduan maupun SOP? Bagaimana cara melakukan pengawasan terhadap penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)? Apakah dilakukan pemantauan? Siapa yang melakukan pemantauan? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah dilakukan adanya berita acara pemeriksaan? 21. Apakah puskesmas telah memiliki SK Verifikasi Sebelum Operasi/Tindakan Medis Dilakukan dan Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis? Apakah telah ada Panduan Verifikasi Sebelum Operasi/Tindakan Medis Dilakukan? Dapatkah ditunjukan Panduan Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis? Apakah telah memiliki SOP Verifikasi Sebelum Operasi/Tindakan Medis Dilakukan? Apakah telah tersedia SOP Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis? Bagaimana cara pelaksanaan dari kegiatan tersebut? Apakah kegiatan tersebut dilakukan secara konsisten? Apakah yang dimaksud dengan timeout sebelum operasi/tindakan medis? Untuk apa maksud dan tujuan dilakukannya timeout? Apakah puskesmas memiliki checklist atau form timeout? 22. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Kebersihan tangan? Apakah tersedia dengan cukup sarana cuci tangan? Kapan saja petugas melakukan cuci tangan? Bagaimana cara pelaksanaan 6 langkah cuci tangan menggunakan sabun dan handsrub? Apakah tersedia air mengalir dengan baik di puskesmas? 23. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Penapisan Pasien dengan Risiko Jatuh? Bagaimanakah cara pelaksanaannya? Siapa yang melakukan penapisan? Di ruang pelayanan apa dilakukan? Metode atau teknik penapisan pasien risiko jatuh apa yang digunakan? Apakah semua petugas memahami cara atau metode tersebut? Apakah pernah dilakukan sosialisasi terkait cara penapisan tersebut? Kapan dilakukan? Pada forum pertemuan apa dilakukan sosialisasi? Apakah tersedia bukti telusur pelaksanaan sosialisasi tersebut? Apakah Tim K3 telah melakukan identifikasi risiko? Adakah 9



menghasilkan dokumen HRA? Apakah pada dokumen tersebut terdapat area yang berisiko pasien jatuh? Apa upaya yang telah dilakukan untuk mengurangi pasien dengan risiko jatuh? 24. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Pelaporan Insiden? Apakah telah memiliki Form Pelaporan Insiden? Apakah di puskesmas berjalan pelaksanaan pelaporan insiden? Dapatkah diuraikan bagaimana alur pelaporan insiden? Apakah itu Risk Grading Matriks? Untuk apa kegunaan dan bagaimana maknanya? Apakah telah dilakukan sosialisasi dengan baik terkait pembacaan Risk Grading Matriks? Apakah semua petugas dapat memahami Risk Grading Matriks? Apakah di setiap ruang terdapat Buku Catatan Insiden di Ruangan? Apakah bila terdapat insiden dilakukan pembahasan? Apakah terdapat bukti telusur pelaksanaan pembahasan tersebut? Apakah terdapat form investigasi sederhana? Bagaimana pelaksanaan dari form tersebut? Aapakah bedanya dengan RCA? Kapan seharusnya dilakukan RCA? Dapatkah diuraikan bagaimana teknis pelaksanaan RCA? Bila terdapat insiden apakah juga puskesmas melakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)? Apakah terdapat bukti telusur pelaksanaan pelaporan tersebut? 25. Apakah puskesmas telah terdapat SK, Panduan dan SOP Penerapan Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien? Apakah di puskesmas dilakukan survei budaya mutu dan keselamatan pasien? Bagaimanakah form survei tersebut? Bagaimana hasil evaluasinya? Kapan dilakukan? Siapakah yang melakukan survei tersebut? Apakah pernah dilakukan edukasi atau sosialisasi terhadap budaya mutu klinis dan keselamatan pasien? Kapan dilakukan? Pada forum apa dilakukan? Apakah terdapat bukti telusurnya? 26. Apakah telah terdapat Tim PPI di puskesmas? Apakah telah di SK kan? Apakah dalam SK tersebut disertai uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang? Dapatkah Tim PPI menyebutkan dokumen eksternal yang dimiliki? Apakah Tim PPI telah mendapatkan pelatihan PPI? Apakah telah memiliki Pedoman PPI Puskesmas? Dapatkah menyebutkan terdapat berapa Panduan kegiatan PPI? Judulnya apa saja? Dapatkah menyebutkan seluruh SOP yang terkait PPI? Dapatkah Tim PPI menjelaskan ruang lingkup kegiatan PPI? Apakah dilakukan Surveilans HAIS? Apakah dilakukan ICRA PPI? Apakah dilakukan ICRA renovasi? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah dilakukan Audit PPI? Bagaimana cara Tim PPI melakukan pengendalian antibiotik yang rasional? Apakah Tim PPI memiliki KAK PPI atau Dokumen Rencana Program PPI? Apakah dilakukan pelaksanaan perbaikan PPI? Apakah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan PPI? Apakah dilakukan sosialisasi terhadap PPI secara berkala? Apakah PPI menjadi bagian dari kebijakan mutu di puskesmas? Dapatkah disebutkan kebijakan mutu puskesmas? 27. Apakah ICRA itu? Bagaimana cara pelaksanaan ICRA? Bagaimana kaitan antara ICRA dan pelaksanaan manajemen risiko? Apakah telah dilakukan ICRA? Kapan dilakukan? Siapa yang melakukan? Apakah dilakukan pembahasan hasilnya? Apakah dibuatkan pelaporan ICRA PPI? Apa kaitannya laporan tersebut dengan RTM? Kegiatan tindaklanjut apasaja yang telah dilakukan sebagai hasil dari ICRA? Apakah dilakukan pendokumentasian dengan baik? Aapakah terdapat pembangunan atau renovasi di puskesmas pada tahun in? Bila ada, apakah dilakukan ICRA renovasi? Bagaimana teknis pelaksanaan ICRA renovasi? Apakah dilakukan pemantauan renovasi? Dapatkah diperlihatkan dokumen ICRA renovasinya? 28. Apakah Tim PPI telah melakukan sosialisasi kebersihan tangan? Kapan dilakukan? Adakah bukti telusur pelaksanaannya? Apakah dilakukan audit PPI dengan indikator kebersihan tangan? Adakah bukti telusur pelaksanaannya? Apakah sara kebersihan tangan di puskesmas telah memadai? Bagaimana tingkat kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan? Apa permasalahan utamanya? Upaya apa yang telah dilakukan? 29. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait Penyuntikan yang aman, Alat Pelindung Diri (APD), Dekontaminasi peralatan, Linen dan Limbah? Kegiatan perbaikan apasajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI tersebut? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Aapakah dilakukan pendokumentasian dengan baik? Apakah di puskesmas terdapat kerjasama dengan pihak ketiga dalam pengelolaan aspek PPI tersebut? Bagaimanakah upaya memastikan standar mutu dalam kerjasama tersebut? 30. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne? Kegiatan perbaikan apasajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne, meliputi pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Apakah dilakukan pendokumentasian dengan baik? Apakah telah dilakukan evaluasi dan terdokumentasi dengan baik? 31. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait penanganan outbreak infeksi? Kegiatan perbaikan apasajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI penanganan outbreak 10



infeksi? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Apakah dilakukan pendokumentasian dengan baik? Apakah telah dilakukan evaluasi dan terdokumentasi dengan baik? 32. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait penggunaan antimikroba di Puskesmas? Kegiatan perbaikan apa sajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI penggunaan antimikroba di Puskesmas? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Apakah dilakukan pendokumentasian dengan baik? Apakah telah dilakukan evaluasi dan terdokumentasi dengan baik? 33. Apakah di puskesmas telah ada system untuk melaporkan perilaku petugas yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"? bagaimana bentuk form pelaporannya? Apakah indikator perilakunya telah disepakati? Kapan dan dimana disepakati?



11



KISI-KISI TELUSUR ELEMEN PENILAIAN (EP) & WAWANCARA



BAB 3 INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023



Dr. dr. Heri S. Widodo, MH.Kes., M.Kes.



12