Fmea RB [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD/KTC/KNC:…………………. Tim RCA: Ketua : 1. Dr. Elvira Anggota : 2. dr. Dwi 3. dr. yolita 4. surti 5. Putri Diskripsi singkat kejadian: Petugas lab tertusuk jarum saat pengambilan specimen Faktor yang menjadi pencetus (trigger): - pasien yang tidak kooperatif (pasien anak kecil, - kelalaian petugas Kronologi kejadian:



Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:



Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)



Petugas lab tertusuk jarum



Pasien tidak kooperatif



Pasien anak kecil (balita)



Kesadaran pasien menurun



Kelalaian petugas



Menutup jarum suntik dengan dua tangan Konsentrasi petugas menurun



Petugas lelah



Pasien ramai



Rencana solusi:



Implementasi dan Tindak lanjut: Pelaporan:



FMEA Unit kerja: laboratorium Tim FMEA: 1. Dr. Elvira 2. dr. Dwi 3. dr. yolita 4. surti 5. Putri Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang: Matriks FMEA: Modus kegagalan atau kesalahan



Penyebab terjadinya



Akibatnya



Kemungkina n terjadinya (o=occuranc e)



Tingkat keparahan (s=severit y)



Kemudahan dideteksi (d=detectabilit y)



Risk Priority Number (RPN)



Hasil lab tidak akurat



Kurangnya monitoring alat lab



Pasien mendapatkan pengobatan/pera watan yang tidak



7



7



7



343



Solusi



Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi Monitoring Audit internal alat secara memastikan berkala alat di kalibrasi



Petugas tertusuk jarum



Pasien yang tidak kooperatif, human error



Specimen tertukar



Kesalahan meletakkan specimen dan specimen yang belum diberi label



Tertukarny a formulir hasil lab saat pengambil an



Banyaknya pasien dengan SDM yang terbatas dan kesalahan melihat hasil di alat



sesuai Petugas tertular penyakit infeksi



6



9



1



54



pengobatan dan perawatan tidak sesuai



4



7



9



252



Pengobatan dan perawatan tidak sesuai



4



7



9



252



Memakai apd dan meningkat kan kewaspada an saat melakukan tindakan Petugas memastika n semua specimen sudah di label dan diletakkan sesuai dengan tempat yang telah ditentukan Ada petugas memastika n hasil lab sesuai dengan identitas pasiennya



Pelaporan kepada tim manajemen risiko



Berdasarkan sasaran mutu yang dilaporkan setiap bulan kepada MR



Berdasarkan sasaran mutu yang dilaporkan setiap bulan kepada MR



Alur proses yang baru: Pelaksanaan: Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan



FMEA Unit kerja: Ruang Bersalin Tim FMEA: 1. Dr. Elvira 2. dr. Dwi 3. dr. yolita 4. surti 5. Putri Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang: Matriks FMEA: Modus kegagalan atau kesalahan



Penyebab terjadinya



Akibatnya



Kemungkina n terjadinya (o=occuranc e)



Tingkat keparahan (s=severit y)



Terkena cairan tubuh ( darah, ketuban,



Petugas kurang menggunaka n APD, APD yang



Petugas tertular penyakit infeksi



8



7



Kemudah an dideteksi (d=detect ability) 6



Risk Priority Number (RPN)



Solusi



336



Petugas konsisten memakai APD serta menambah



Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi Pelaporan kepada tim manajemen risiko



muntah, urine, feses ) Petugas tertusuk jarum



tersedia terbatas (terutama apron disposibel) Pasien yang tidak kooperatif, human error



stok APD ( terutama apron disposibel) Petugas tertular penyakit infeksi



2



7



6



84



Tercampur nya linen infeksius dan non infeksius



Cleaning service tidak mengerti cara pemilahan linen infeksius dan noninfeksius



Petugas dan pasien dapat terpapar infeksi



4



6



9



216



Ruang periksa ANC dan nifas belum tersedia



Pasien inpartu dan postpartum overload. Kapasitas bed dan ruangan



Terganggunya privasi dan aktivitas jam besuk pasien yang sedang dalam perawatan



10



6



9



540



Memakai apd dan meningkatkan kewaspadaan saat melakukan tindakan Petugas memakai APD. Disediakan 1 keranjang untuk linen infeksius dan 1 keranjang untuk noninfeksius Menyediakan ruangan khusus untuk periksa ANC dan kontrol nifas



Pelaporan kepada tim manajemen risiko



Pengawasan terhadap Cleaning service yang bertugas.



Ruangan menjadi rapi dan kondusif. Tidak bising, proses periksa ANC dan nifas berjalan lancar.



Terpaparn ya pasien bersalin normal dengan pasien infeksius (HIV, sifilis, HbsAg, TBC,dll)



Tertukarny a bayi pasien/ hilang



terbatas Ruangan dan perlengkapa n untuk pasien terisolasi belum tersedia. Pengolahan linen dan dekontamina si alat-alat menyatu dengan pasien noninfeksius Pasien yang bersalin, periksa ANC, periksa nifas membludak, petugas terbatas



Infeksi nosokomial meningkat



4



8



10



320



Pasien melakukan komplain



1



7



5



35



Membuat kamar khusus untuk isolasi. Melakukan penyinaran ultraviolet untuk seluruh ruangan RB. Menyediakan sarana dekontaminas i terpisah untuk linen dan alat infeksius. Bayi dan ibu memakai peneng, dan keranjang bayi dipasang papan nama. Saat jam besuk, ada satpam yang berjaga di RB. Saat pasien pulang,petuga s mencocokan



Pelaporan kepada tim manajemen risiko



Pelaporan kepada tim manajemen risiko



peneng dg pasien dan melakukan operan pasien ke satpam saat pulang. Petugas RB ditambah. Alur proses yang baru: Pelaksanaan: Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan.