Form A Dan B Laporan Pajanan [PDF]

Citation preview

Form 04/PPI/V/2018 Rev No 00 Form A LAPORAN PAJANAN



Petunjuk pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat / Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga Dan menyerahkan formulir pada Instalasi kesehatan yang terpajan untuk diserahkan Gawat Darurat / Poliklinik dengan tembusan pada atasan langsung dengan tembusan Ke Tim PPI ke Tim PPI FORMULIR A



Tanggal Laporan :



Jam:



Tanggal Pajanan:



Jam:



Tempat kejadian :



Unit Kerja terpajanan :



Identitas Nama : ______________________________________________ Alamat : _________________________________ Atasan Langsung : ______________________________________ Alamat : _________________________________



Route Pajanan :  Tusukan Jarum Suntik



 Gigitan



 Mulut / mulut ke



 Luka pada Kulit



 Mata



 Lain-lain



Sumber Pajanan :  Darah



 Sputum



 Air Liur



 Feses



 Lain-



lain (sebutkan)



Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : Imunisasi Hepatitis B



 Sudah



 Belum



Alat pelindung



 Dipakai



 Tidak



 Jenis ___________________ Pertolongan pertama



 Ada



 Tidak



Tempat pertolongan : ___________________________________________________________________________



Tanggal : _____________________ Tanda tangan yang terpajan : _____________________



Form 04/PPI/V/2018 Rev No 00 Form B Formulir Laporan Pajanan



Petunjuk pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat / Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga Dan menyerahkan formulir pada Instalasi kesehatan yang terpajan untuk diserahkan Gawat Darurat / Poliklinik dengan tembusan pada atasan langsung dengan tembusan Ke Tim PPI ke Tim PPI



FORMULIR B



Setiap kotak dapat diisi



 Diperiksa dokter gawat darurat



 Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan



 Menolak diperiksa dokter gawat darurat



 Memilih untuk mencari dokter pribadi



Untuk pelatihan



 Tim PPI



 Poliklinik



 Lain-lain (sebutkan) _________________



Pasien sumber darah/bahan infeksius



Nama : _____________________________________



No. Rekam Medis: _________________________



Ruang Rawat : _______________________________



Pemantauan pajanan (jelaskan) : _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________



Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : ________________________________________



Tanggal : _____________________ Tanda tangan yang terpajan : _____________________