Form Aktivasi PDP [PDF]

Citation preview

Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV  Nama Resmi UPK  Alamat lengkap Banyuasin I  Kabupaten / Kota  Provinsi  No. Telepon  No. Fax  Kontak Person (nama penerima ARV) No. Telp/HP/Email 



















: RSUP Dr RIVAI ABDULLAH : Jalan Sungai Kundur Kelurahan Mariana Kecamatan : : : :



Banyuasin Sumatera Selatan (0711) 7537201 (0711) 7537204



:



: (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) : Dokter Penanggung Jawab PDP  Nama + Gelar :  No. HP (WA) :  Email : Perawat PDP  Nama + Gelar :  No. HP (WA) :  Email : Petugas RR PDP  Nama + Gelar :  No. HP (WA) :  Email : Petugas Farmasi PDP  Nama + Gelar :  No. HP (WA) :  Email : Petugas Laboratorium  Nama + Gelar :  No. HP (WA) :  Email :



dr. Endah Rahmadani 085266483041 [email protected] Erlin Susanti, Am. Kep 08127309448 [email protected] M Azhar Aulia Rakhman A.Md.Kep 082175363675 [email protected] Besse Mawaddah A.W, A.Md.Farm 085758491394 [email protected] Silvia yulihartini 085383508786 [email protected]



Note : Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email [email protected] atau [email protected] atau [email protected] dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan: 1. Daftar Pokja Tim PDP (CST) 2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit



SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV