19 0 346 KB
FORMULIR VERIFIKASI INA - CBGs RUMAH SAKIT PRATAMA Jl. Kol. Sugiyono No. 98 Yogyakarta 55153. Telp (0274) 373249 email: [email protected]
1. 2.
4. 5.
Nama RS Hospital name Nomor kode RS Hospital Code Number
RS PRATAMA KOTA YOGYAKARTA 3471377
3.
Kelas Perawatan Type of hospital
7.
Kelas Perawatan Type of Class
D
Nomor Rekam Medis Patient Record Number Nama Pasien Patient Name
6.
Jenis Perawatan Patient Type Designation
8.
Berat lahir (Gram) Birth Weight (Gram)
Tanggal Masuk Admission Date 11. Jumlah Hari Perawatan Admission Date 13. Usia Dalam Tahun Admission Age in year 15. Jenis Kelamin Gender
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
GRAM
9.
16. Cara Pulang
17. Kode Diagnosis Utama Principal Diagnosis Code NO KODE
18. Kode Diagnosis Sekunder Secondary Diagnosis Code NO KODE 1
KELAS 3
10. 1Tanggal Keluar Discharge Date 12. Tanggal Lahir Birth Date 14. Usia Dalam Hari Admission Age of Day
HARI Tahun Laki - laki
Perempuan
Sembuh/Complete Recovery
Pulang Paksa/Force Return
Rujuk/Referral
Meninggal Dunia/Death
Tidak Tahu/Unknown
DIAGNOSIS
TANDA TANGAN DOKTER
DIAGNOSIS
TANDA TANGAN DOKTER
2 3 19. Kode Tindakan Procedures Code NO KODE TINDAKAN OPERASI 1
TINDAKAN
2 LABORATORIUM 1 2 RADIOLOGI 1. 2. 3. LAIN LAIN 1.
Penanggung Jawab
2. 3.
(......................................)