Form Checklist Orientasi Ruangan Pasien Baru [PDF]

Citation preview

FORM CHECKLIST ORIENTASI RUANGAN PASIEN BARU RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien  Jenis kelamin  Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan



: : : :



FORM CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien  Jenis kelamin  Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan



: : : :



PETUNJUK PENGISISAN Berilah tanda (√) pada daftar yang sudah diorientasikan ke pasien NO. HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN



YA



1



Perawat memperkenalkan diri dan sekaligus memperkenalkan perawat ruangan



2



Perawat melakukan oientasi ruangan kepada pasien baru dan anggota keluarganya, seperti; 



Nurse station







Kamar mandi pasien







Dapur







Tempat sampah (Medis dan Non Medis)







Jadwal pembagian makan dari Rumah Sakit



3



Perawat menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.



4



Perawat menjelaskan kepada keluarga untuk membawa barang sesuai keperluan saja. Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk memtuhi peraturan yang sudah tertempel diruangan. Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk selalu menghargai privasi pasien. Perawat tentang prosedur pemasangan gelang



5 6 7



TIDAK



Tanda Tangan Perawat



(……………………………)



FORM CHECKLIST KONDISI FISIK PASIEN RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien  Jenis kelamin  Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan NO. 1



: : : :



HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN



YA



TIDAK



ALERGI 



Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang alergi







2



Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses alergi DEKUBITUS 



Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS







3



Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses dekubitus RESIKO JATUH 



Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS







Setelah mendapat penjelasan dari perawat mengetahui tentang proses Resiko Jatuh



pasien dan keluarga



Tanda Tangan Pasien



(……………………………)