16 0 343 KB
FORM CHECKLIST VERIFIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN Petunjuk penggunaan checklist verifikasi pengetahuan pasien 1. Format diisi lengkap 2. Ketercapaian diberi tanda (√) Nama Edukator : Nama pasien / umur/ ruang :
Tanggal Verifikasi : Tempat Verifikasi :
Selama edukasi apakah pasien melakukan No Verifikasi Indikator ketercapaian 1.
Bentuk – bentuk pendidikan kesehatan disebutkan
2.
Manfaat pendidikan kesehatan Menjelaskan manfaat manajemen diidentifikasi / dijelaskan nyeri, pengetahuan proses penyakit, pengobatan, manajemen
3.
Perubahan sikap tentang pendidikan kesehatan
Menyampaikan hak pasien, manajemen nyeri, pendidikan pre operasi, pengobatan, rehabilitasi , nutrisi , proses penyakit
Pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam perawatan
Demonstrasi yang ditunjukkan oleh pasien : Memahami dan menerima Belum memahami dan menerima
Tanda tangan pasien : Tanda tangan edukator :
Tanggal : Tanggal :
Ketercapaian Ya Tidak