![Form Contoh PUPR Rehab Ruang Kelas - Ok [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-contoh-pupr-rehab-ruang-kelas-ok.jpg)
15 0 226 KB
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN :
Nama Sekolah NPSN
:
Nama Bangunan
:
NUP (No Urut Perolehan)
:
Alamat
:
Kabupaten/Kota
: Muara Enim
Koordinat
:
Luas Bangunan
:
Provinsi
:
m2
Sumatera Selatan
Jumlah Lantai
:
KLASIFIKASI KERUSAKAN NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
(1)
(2)
(3)
SATUAN JUMLAH
(4)
1
2
3
4
5
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(5)
TINGKAT KERUSAKAN
(11)
Tidak ada kerusakan
0%
1
PONDASI
Pondasi
2
STRUKTUR
Kolom
unit
34.00
10.00
0.06
0.00
0.00
0.00
0.00
6%
Balok
unit
7.00
1.00
0.03
0.00
0.00
0.00
0.00
3%
Pelat
unit
6.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0%
estimasi
3
ATAP
%
20%
0.04
10%
0.04
10%
0.06
10%
0.08
0.00
22.00%
4
PLAFOND
%
20%
0.04
20%
0.08
15%
0.09
15%
0.12
0.00
2.64%
20%
0.04
0.00
0.00
0.00
4.00%
5
DINDING
Batu bata/Partisi
%
Kaca
unit
36
0.00
Pintu
unit
3
0.00
Kusen
unit
15
5.00
0.07
0.00 9.00 5.00
0.10
0.00
0.00
0.00
0.13%
0.00
3.00
0.60
0.00
0.00
0.60%
0.13
5.00
0.20
0.00
0.00
0.60%
0.00
0.00
0.00
0.00%
6
LANTAI
Penutup Lantai
%
7
UTILITAS
Instalasi Listrik
estimasi
Tidak ada kerusakan
0.00%
Instalasi Air
estimasi
tidak ada kerusakan
0.00%
8
FINISHING
0.00
0.00
Drainase Limbah
m1
29.00
0.07
20.00
0.10
29.00
0.22
Finishing Langit-langit
%
20%
0.04
10%
0.04
40%
0.24
Finishing Dinding
%
20%
0.04
30%
0.12
30%
25.00
0.33
40.00
1.07
Finishing Kusen/Pintu
unit
78
15
0.00
0.00
0.60%
0.08
0.00
1.60%
0.18
0.00
0.00
2.38%
0.00
0.00
0.00
10%
Hitung Kerusakan Komponen Lain
9%
Hitung Kerusakan Komponen Lain
Hitung Kerusakan Komponen Lain
4% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5.60%
48.9%
Rusak Berat
SKETSA DENAH BANGUNAN
Catatan
Tingkat Kerusakan Ringan : ≤ 30% Sedang : > 30% - 45% Berat : > 45% TIM SURVEI : Petugas Survey
( ………………………………... ) MENYETUJUI Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi
( IRAWAN SUPMIDI, S.Pd., S.Mn., M.M. ) MENGETAHUI Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
( HERMIN EKO PURWANTO, S.T., M.T. ) Note : *
: Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN :
Nama Sekolah NPSN
:
Nama Bangunan
:
NUP (No Urut Perolehan)
:
Alamat
:
Kabupaten/Kota
: Muara Enim
Koordinat
:
Luas Bangunan
:
Provinsi
:
m2
Sumatera Selatan
Jumlah Lantai
:
KLASIFIKASI KERUSAKAN NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
(1)
(2)
(3)
SATUAN JUMLAH
(4)
1
2
3
4
5
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(5)
TINGKAT KERUSAKAN
(11)
Tidak ada kerusakan
0%
1
PONDASI
Pondasi
2
STRUKTUR
Kolom
unit
34.00
2.00
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00
1%
Balok
unit
7.00
1.00
0.03
0.00
0.00
0.00
0.00
3%
Pelat
unit
6.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0%
estimasi
3
ATAP
%
10%
0.02
10%
0.04
15%
0.09
10%
0.08
0.00
23.00%
4
PLAFOND
%
20%
0.04
10%
0.04
20%
0.12
10%
0.08
0.00
2.24%
5%
0.01
5
DINDING
Batu bata/Partisi
%
0.00
0.00
0.00
0.00
1.00%
Kaca
unit
45
0.00
3.00
0.03
0.00
0.00
0.00
0.03%
Pintu
unit
8
2.00
0.05
4.00
0.20
0.00
0.00
0.00
0.25%
Kusen
unit
15
2.00
0.03
3.00
0.08
0.04
0.00
0.00
0.22%
0.18
0.00
0.00
2.80%
1.00
6
LANTAI
Penutup Lantai
%
7
UTILITAS
Instalasi Listrik
estimasi
Tidak ada kerusakan
0.00%
Instalasi Air
estimasi
tidak ada kerusakan
0.00%
8
FINISHING
10%
0.02
20%
0.08
30%
Drainase Limbah
m1
10.00
0.03
10.00
0.05
29.00
0.22
Finishing Langit-langit
%
20%
0.04
10%
0.04
10%
0.06
Finishing Dinding
%
20%
0.04
20%
0.08
10%
10.00
0.13
20.00
0.53
10.00
Finishing Kusen/Pintu
unit
78
15
0.00
0.00
0.45%
0.08
0.00
0.88%
0.06
0.00
0.00
1.26%
0.40
0.00
0.00
10%
Hitung Kerusakan Komponen Lain
4%
Hitung Kerusakan Komponen Lain
Hitung Kerusakan Komponen Lain
1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
4.27%
40.4%
Rusak Sedang
SKETSA DENAH BANGUNAN
Catatan
Tingkat Kerusakan Ringan : ≤ 30% Sedang : > 30% - 45% Berat : > 45% TIM SURVEI : Petugas Survey
( …………………………………..) MENYETUJUI Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi
( IRAWAN SUPMIDI, S.Pd., S.Mn., M.M. ) MENGETAHUI Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
( HERMIN EKO PURWANTO, S.T., M.T. ) Note : *
: Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN :
Nama Sekolah NPSN
:
Nama Bangunan
:
NUP (No Urut Perolehan)
:
Alamat
:
Kabupaten/Kota
:
Koordinat
:
Luas Bangunan
:
Provinsi
:
m2
Sumatera Selatan
Jumlah Lantai
:
KLASIFIKASI KERUSAKAN NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
(1)
(2)
(3)
SATUAN JUMLAH
(4)
1
2
3
4
5
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(5)
TINGKAT KERUSAKAN
(11)
Tidak ada kerusakan
1
PONDASI
Pondasi
2
STRUKTUR
Kolom
unit
34.00
Balok
unit
7.00
Pelat
unit
6.00
estimasi
8.00
0.05
2.00
0%
0.02
0.00
0.00
0.00
7%
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0%
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0%
3
ATAP
%
20%
0.04
10%
0.04
10%
0.06
10%
0.08
0.00
22.00%
4
PLAFOND
%
20%
0.04
20%
0.08
15%
0.09
15%
0.12
0.00
2.64%
10%
0.02
0.00
0.00
0.00
2.00%
5
DINDING
Batu bata/Partisi
%
0.00
Kaca
unit
45
0.00
12.00
0.11
0.00
0.00
0.00
0.13%
Pintu
unit
6
0.00
3.00
0.20
3.00
0.30
0.00
0.00
0.50%
Kusen
unit
15
0.07
5.00
0.13
5.00
0.20
0.00
0.00
0.60%
0.00
0.00
0.00
0.00%
5.00
6
LANTAI
Penutup Lantai
%
7
UTILITAS
Instalasi Listrik
estimasi
Tidak ada kerusakan
0.00%
Instalasi Air
estimasi
tidak ada kerusakan
0.00%
8
FINISHING
0.00
0.00
Drainase Limbah
m1
29.00
0.07
20.00
0.10
29.00
0.22
Finishing Langit-langit
%
20%
0.04
10%
0.04
40%
0.24
Finishing Dinding
%
20%
0.04
30%
0.12
30%
25.00
0.33
40.00
1.07
10.00
Finishing Kusen/Pintu
unit
78
15
0.00
0.00
0.60%
0.08
0.00
1.60%
0.18
0.00
0.00
2.38%
0.40
0.00
0.00
10%
Hitung Kerusakan Komponen Lain
7%
Hitung Kerusakan Komponen Lain
Hitung Kerusakan Komponen Lain
2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
7.20%
46.7%
Rusak Berat
SKETSA DENAH BANGUNAN
Catatan
Tingkat Kerusakan Ringan : ≤ 30% Sedang : > 30% - 45% Berat : > 45% TIM SURVEI : Petugas Survey
( …………………………………... ) MENYETUJUI Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Note : *
: Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
1 2 3 4 5
Kerusakan listrik Tidak ada kerusakan Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya instalasi baru Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya instalasi baru, Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
kerusakan struktur Tidak ada kerusakan
1 2 3 4 5
0
Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan
0.2
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L
0.4
Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya. Tanah di sekeliling bangunan naik
0.6
Bangunan miring secara kasat mata, Lantai dasar naik/menggelembung
0.8
Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak
1
kerusakan air bersih 1 2 3 4 5
tidak ada kerusakan Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya antara 10-25 % dari biaya instalasi baru Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak befungsi, sehingga biaya perbaikan 25- 50 % dari biaya instalasi baru Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa bocor, kerankeran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
0
0.2 0.4 0.6 0.8
1
FORMULIR SURVEI BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2018 Nama Instansi/Pemilik Bangunan
:
Nama Bangunan
:
Alamat
:
Koordinat
: (x) :
Luas Bangunan Tipe Bangunan
KODE SURVEI :
FORMULIR II
KAB./KOTA :
...................................... ........................................ TANGGAL SURVEI : KECAMATAN : .......... AGUSTUS 2018 ........................................
(diisi dengan format desimal)
(y)
m2 : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
Jumlah Lantai
:
BOBOT NO
Komponen Bangunan
(1)
Sub Komponen
(2)
(3)
Terhadap Seluruh Bangunan (%) (4)
Bobot Maksimum (%) (5)
Tingkat Kerusakan *) (%) (6)
Hasil Kerusakan (%) f = (4) x (6)
1
PONDASI
Pondasi
10.00
15
0.00
0.00
2
STRUKTUR
Kolom, Balok, dan Pelat
29.00
30
0.00
0.00
N>30
rusak berat
3
ATAP
Rangka Atap
8.00
30
0.00
0.00
Penutup Atap
2.00
100
0.00
0.00
Rangka Langit-langit
3.50
100
10.00
0.35
4
PLAFOND
Penutup Langit-langit
4.50
100
10.00
0.45
5
DINDING
Batu bata/Partisi
4.50
100
10.00
0.45
1
Rusak Ringan
Plesteran
1.75
100
10.00
0.18
0
Tidak Rusak
Kaca
1.25
100
10.00
0.13
0
Tidak Rusak
Pintu
1.00
100
10.00
0.10
0
Tidak Rusak
Kusen
1.50
100
10.00
0.15
6
LANTAI
Penutup Lantai
10.00
100
10.00
1.00
7
UTILITAS
Instalasi Listrik
5.00
100
10.00
0.50
0
Tidak Rusak
Instalasi Air
1.50
100
10.00
0.15
Drainase Limbah
1.50
100
10.00
0.15
Finishing Struktur
1.00
100
10.00
0.10
Finishing Langit-langit
4.00
100
10.00
0.40
Finishing Dinding
6.00
100
10.00
0.60
Finishing Kusen/Pintu
4.00
100
10.00
0.40
0 8
FINISHING
Jumlah
5.10
100.00
Tingkat Kerusakan
Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 % SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan Ringan : ≤ 30% Sedang : > 30% - 45% Berat : > 45% TIM SURVEI : PETUGAS SURVEI 1
(.................................................) PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
CATATAN
PETUGAS SURVEI 3
(.................................................)
