Form DNR [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT dr. AGUNG Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015 Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834 Email : [email protected]



FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR) IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Rekam Medis DIAGNOSIS



: : : : : :



FORMULIR PERMINTAAN PEMBATASAN PENGUNJUNG



STATUS RESUSITASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’) Apakah pasien dilakukan resusitasi? Dengan ini ini saya mengijinkan keluarga / pengunjung atas nama :



1............................................................................................ Jika2............................................................................................ jawaban ‘Tidak’, berikan alasan:



3.............................................................................................. Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil. 4.............................................................................................. Pasien menolak dilakukan tindakan mendapatkan resusitasi. Untuk mengunjungi/menjaga saya selama perawatan di RS Panti Nirmala



Malang. Alasan lain, sebutkan: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….….. KOMUNIKASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’) Didiskusikan dengan pasien



Didiskusikan dengan keluarga pasien



Malang,.............................................



Jika tidak berikan alasan :



Jika tidak berikan alasan :



Saksi



Nama Dokter Tandatangan dokter



Tandatangan Pasien



Alamat Lengkap Dokter Tanda Tangan Dokter Tanggal dan waktu penandatanganan Tanggal Peninjauan Ulang:



Tanda Tangan Dokter



(Tandatangan /Nama Terang )



( Tandatangan/Nama



___/___/___



DNR berlaku



DNR dibatalkan



……………………………



___/___/___



DNR berlaku



DNR dibatalkan



……………………………



___/___/___



DNR berlaku



DNR dibatalkan



……………………………



Terang)



RUMAH SAKIT dr. AGUNG Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015 Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834 Email : [email protected]