Form Fasyankes [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN SUKU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN Jl. Kemang Dalam III Rt 04/03 Kel. Bangka Telp 021-7196578 Fax 7196578 JAKARTA SELATAN



FORMULIR PENILAIAN UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN SARANA KESEHATAN



IDENTITAS 1. Provinsi 2. Kota Administrasi 3. Nama Fasyankes 4. Alamat



: DKI Jakarat : ………………………………………………………………….. : …………………………………………………………............. : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Nomor Telp. : ……………………………Fax. :…………..



DATA OPERASIONAL 1. Luas Lahan 2. Luas Gedung 3. Rawat Inap a. Jumlah tempat tidur b. BOR 4. Rawat Jalan Rata-rata kunjungan per hari 5. Fasilitas Klinik/BP a. Laboratorium b. Farmasi c. Radiologi



: ……………………………………M2 : ……………………………………M2 : ……………………………………tt : ……………………………………% : ……………………………………Orang/hari : ada/tidak* : ada/tidak* : ada/tidak*



DATA MANAJEMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN 1. Bagian Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan 2. Nama Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan 3. Dokumen Pengelolaan Lingkungan



: ………………………….. : ………………………….. : UKL/UPL/SPPL*



AIR BERSIH DAN PENGOLAHAN LIMBAH 1. AIR BERSIH a. Sumber air bersih b. Volume Pemakaian Air c. Pengolahan Air Bersih d. Sistem Pengolahan Air Bersih e. Pemeriksaan Kualitas Air Bersih 2. LIMBAH a. Limbah Padat Domestik - Volume - Pengolahan



-



Sistem Pengolahan



b. Limbah Klinis/B3 - Volume - Pengolahan



c.



Sistem Pengolahan



Limbah Cair - Volume - Pengolahan -



: PAM/Air Tanah* : ……………………..M3/hari : ada/tidak* : …………………………………………………… : ya/tidak*, bila dilakukan berapa bulan sekali?.....



: ……………………M3/hari : Diolah sendiri/Dinas Kebersihan/Pihak ke-3* Oleh………………………………………………….. : Sanitary Landfill/Incenerator* Lain-lain, Sebutkan :………………………………… : ……………………Kg/hari : Diolah sendiri/ Pihak ke-3*: Oleh…………………… Oleh………………………………………………….. : Sanitary Landfill/Incenerator* Lain-lain, Sebutkan :…………………………………



: ……………………M3/hari : Diolah sendiri/ Pihak ke-3*: Oleh…………………… Oleh………………………………………………….. Sistem Pengolahan : Septick Tank/Lumpur aktif/Biofilter* Lain-lain, Sebutkan :………………………………… Pemeriksaan Kualitas Limbah Cair : ya/tidak*, bila dilakukan berapa bulan sekali?........



d. Limbah Radiologi - Volume - Pengolahan e. Limbah B3 Umum - Volume - Pengolahan -



Sistem Pengolahan



: ……………………Liter/hari : Diolah Pihak ke-3*: Oleh: PT/CV……………………



: ……………………Kg/hari : Diolah sendiri/ Pihak ke-3*: Oleh…………………… Oleh………………………………………………….. : Sanitary Landfill/Incenerator* Lain-lain, Sebutkan :…………………………………



3. SARANA PENGOLAHAN LIMBAH a. Limbah Padat Domestik - Kantong plastik hitam : ada/tidak* - Troly khusus limbah padat domestik : ada/tidak*, Jumlah…………………..Unit - Tempat penampungan sementara : ada/tidak*, Jumlah…………………..Unit Kapasitas…………………….M2 b. Limbah Klinis/B3 - Wadah/Kantong Plastik Kuning : ada/tidak* - Wadah/Kantong Plastik Warna Lainnya : ada/tidak* o Warna :…………………….Untuk Limbah……………………………………….. o Warna :…………………….Untuk Limbah……………………………………….. o Warna :…………………….Untuk Limbah……………………………………….. - Troly khusus limbah klinis/B3 : ada/tidak*, Jumlah……………………Unit - Tempat Penampungan Sementara : ada/tidak*, Jumlah……………………Unit Kapasitas………………………. M3 - Incenerator : ada/tidak*, Jumlah…………………....Unit Berfungsi/Tidak Berfungsi* Kapasitas :………………………M3 Suhu pembakaran : …………….oC Bahan Bakar : Solar/minyak tanah* ……………………Liter/hari Tinggi Cerobong………………….M c. Limbah Cair - Septic tank : ada/tidak*, Jumlah ……………….Unit Kapasitas…………………………..M3 - Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) : ada/tidak*, Jumlah………………..Unit Kapasitas…………………………..M3 - Pemeriksaan Swapantau Limbah Cair : ada/tidak* Frekuensi: harian/mingguan/bulanan* - Pemeriksaan Limbah Cair ke BPLHD : ya/tidak* Frekuensi………………………………



4. PERIJINAN - Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL) : ada/tidak* - Ijin Penyimpanan Sementara Limbah B3 : ada/tidak* - Surat Ijin Pemanfaatan Air Tanah : ada/tidak* Masalah/Kendala Lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………



Pimpinan Fasyankes ………………………………………..



Jakarta, Petugas Pengambil Data



………………………………………..



……………………………………..



Nama Jelas & Stampel