Form Kesling Cek [PDF]

Citation preview

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS)



1 . Nama Puskesmas



: ……………………………………………………….



Pusk. DTP = ….. TT



2 . Alamat Puskesmas 3 . Kabupaten/Kota



: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….



Puskesmas



4 . Nama Kepala Puskesmas



: ……………………………………………………….



5 . Tanggal Penilaian 6 . Nama Penilai



: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….



Pustu



NO.



VARIABEL UPAYA KESLING



BOBOT



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



SKORE



1



2



3



4



5



6



I . BANGUNAN LUAR (Bobot = 16) 1 . Pagar



2 . Halaman (taman, jalan dan tempat



1



1



parkir)



3 . Teras



4 . Dinding luar bangunan



5 . Atap dan langit-langit



6 . Saluran buangan air hujan / riol



Dinas Kesehatan kota Tangerang



2



4



4



4



a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat dengan bangunan Puskesmas.



3



b. Pagar kuat dan bersih.



3



c. Tidak ada bagian pagar yang rusak.



2



d. Adanya pintu masuk/keluar.



2



a. Adanya taman.



2



b. Adanya tempat parkir. c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak bersih.



1 2



d. Taman dipelihara dan tertata rapi.



3



e. Tersedia tempat sampah.



2



a. Teras lantai tidak retak.



3



b. Bersih.



3



c. Kedap air. d. Mudah dibersihkan.



2 2



a. Tidak retak. b. Permukaan rata.



3 2



c. Berwarna terang (putih/krem).



3



d. Bersih dari noda/coretan.



2



a. Atap tidak bocor.



3



b. Tinggi langit-langit min. 2,5 m dari lantai.



2



c. Mudah dibersihkan. d. Tidak retak.



2 2



e. Cat tidak mengelupas.



1



a. Kondisi sarana baik. b. Tidak tergenang air.



4 3



c. Disalurkan melalui saluran tertutup.



3



Format IS Puskesmas



Halaman



1



1



2



3



4



5



6



III . SARANA FASILITAS SANITASI (Bobot = 43) 1 . Penyediaan air



10



a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup



3



(1,5 - 1,8 m3) b. Memenuhi syarat kualitas air bersih



3



c. Distribusi air menggunakan perpipapaan d. Tersedia bak cuci tangan pada unit pelayanan KIA-KB,



1 3



ruang gigi, laboratorium. 2 . Jamban / kamar mandi



9



a. Tersedia kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10)



2



b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita



1



terpisah



3 . SPAL



8



c. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung d. Bersih, tidak bau



1 2



e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septictank



2



f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:15) (khusus puskesmas perawatan)



2



a. Adanya saluran SPAL b. Berfungsi



2 2



c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan



2



pelayanan dialirkan ke SPAL



4 . Sampah



10



d. Saluran air limbah tertutup e. Saluran air limbah kedap air



2 2



a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan b. Tempat sampah kedap air



2 2



c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non



3



infeksius d. Pengelolaan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas



2 1



tinggi 5 . Wastafel



6



a. Tersedianya wastafel



2



b. Berfungsi dengan baik



2



c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, laboratorium, poli



2



gigi / ruang perawatan d. Tersedia zat anti septik



2



e. Adanya lap pengering



2



a. Adanya organisasi Pokja PPBT



2



b. Adanya pedoman PPBT



2



c. Adanya penjabaran uraian tugas pokja PPBT d. Adanya hasil penilaian PPBT setiap bulan



1 1



e. Ada arsip laporan PPBT dari DT. II setiap 3 bulan



1



f. Adanya pembinaan PPBT dari DT. II



2



IV . MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN (Bobot = 22) 1 . Pengelolaan PPBT



Dinas Kesehatan kota Tangerang



10



Format IS Puskesmas



Halaman



2



g. Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban puskesmas 1



2 2 . Penampilan petugas



3 . Disiplin petugas



4 . Ketertiban



V.



RUANG TAMBAHAN



3



4



5



4



a. Penampilan rapi dan bersih b. Pakaian seragam



2 3



4



4



4



(Bobot = 4)



TOTAL BOBOT



1



100



c. Memakai atribut lengkap



3



d. Bersikap ramah



2



a. Adanya buku tamu



1



b. Adanya daftar hadir pagi dan sore



2



c. Ada uraian tugas setiap petugas d. Hadir dan pulang tepat waktu



4 3



a. Alur unit pelayanan teratur b. Ada papan nama puskesmas



2 2



c. Ada papan nama ruang di pintu masuk



2



d. Ada petugas piket



4



a. Adanya ruang rapat tersendiri



5



b. Adanya mushola



3



c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah raga



2



6



NILAI TOTAL / SCORE (I+II+III+IV+V)



, ……………………………….



Petugas Penilai/Pemeriksa,



Dinas Kesehatan kota Tangerang



Format IS Puskesmas



Halaman



3



PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS)



I



1 . Nama Puskesmas 2 . Alamat Puskesmas 3 . Kabupaten/Kota 4 . Nama Kepala Puskesmas 5 . Tanggal Penilaian 6 . Nama Penilai BANGUNAN DALAM (Bobot = 15)



: : : : : :



…………………………………… Pusk. DTP = ….. TT …………………………………… Puskesmas …………………………………… Pustu ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….



Nilai



R. Kep. Puskesmas



R. Rapat



R. Tata Usaha



R. Pendaftaran



R. Tunggu



Poli KB



Poli Gigi



Poli Umum



Poli KIA



Poli Gizi



Apotik



Laboratorium



Gudang



Dapur



Toilet



Rawat Inap



VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



KOMPONEN YANG DINILAI



1



Jumlah



Keterangan



19



20



1 . DINDING a.



Tidak retak



3



Komponen dinding



b.



Permukaan rata



1



terbuat dari porselin



c.



Warna terang (putih/krem)



3



khusus laboratorium



d.



Bersih dari noda/coretan



1



e.



Terbuat dari porselin (min. 1,5 m)



2 Jumlah Bobot Score … 1



Formulir IS Puskesmas



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2