Form Laporan Bulanan [PDF]

Citation preview

Harita Shipping



Site Kediuk, Kendawangan- Kalimantan Barat Dikeluarkan Oleh :



Project Manager



No Form



LAPORAN HSE BULANAN : :



Nama Project Periode Laporan



Halaman



: : :



: :



1. Data Statistik HSE Jumlah hari kerja



Periode sampai Dengan bulan lalu



Jumlah Manhour (termasuk lembur) Jumlah Manhour Subkontraktor (termasuk lembur) Total Jumlah Manhour



= = =



Jumlah Pekerja Jumlah Pekerja subkontraktor Total Pekerja *Bukti Terlampir



= = =



Periode Bulan ini



Orang Orang Orang



Frekuensi Rate (FR) Rasio Tingkat kekerapan perbulan



(FR)



=



Jumlah kecelakaan Jumlah manhour



Saverity Rate (SR) Rasio Tingkat Keparahan perbulan



(SR)



=



Jumlah Hari Kerja Hilanx 1.000.000 Jumlah Manhour



2. Data Tim HSE HSE Manager HSE Coordinator HSE Supervisor Safety Engineer Safety Officer Safety Inspector Safety Administrator Safety Man Dokter Perawat



= = = = = = = = = =



2



3. Data Kasus Kecelakaan Kerja :



x 1.000.000



orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang Periode sampai Dengan bulan lalu



Jumlah Kecelakaan kerja



Periode Sampai Bulan ini



Periode Bulan ini



Periode Sampai Bulan ini



=



Kasus



Kasus



Kasus



= = = = = = = =



Orang Orang Orang Orang Kasus Kasus Kasus Hari



Orang Orang Orang Orang Kasus Kasus Kasus Hari



Orang Orang Orang Orang Kasus Kasus Kasus Hari



4. Rincian data Insiden Fatality/ Kematian Disability/Cacat Permanen Medical Treatment/Perawatan Medis First/P3K Property Damage/Kerusakan Peralatan Traffuc Accident/ Kecelakaan lalulintas Near Miss/ Hampir Celaka Lost Time Injury/ Kasus Hilangnya Manhours(**)



(**)untuk perhitungan Lost Time Injury/ kasus hilangnya manhours= emngacu pada Dirjen Binawas Depnaker RI No.KEP.84/BW/1998 Tentang Analisa Statistik Kecelakaan dan Cara Pengisian Formulir laporan.



5. Data Kasus Penyakit



Jumlah Kasus Penyakit



Periode sampai Dengan Bulan Lalu =



kasus



Priode Bulan ini



kasus



Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus



Harita Shipping



Site Kediuk, Kendawangan- Kalimantan Barat Dikeluarkan Oleh :



Project Manager



: :



Nama Project Periode Laporan



6. Rincian Data Kasus Penyakit



Penyakit Akibat Kerja Penyakit akibat Hubungan kerja Penyakit biasa Lost Time Injury/Kasus Hilangnya Manhours *Bukti terlampir



Periode sampai Dengan Bulan Lalu = = = =



7. Data kasus Pencemaran Lingkungan



Kasus



8. Rincian Data Kasus Pencemaran Lingkungan



Pencemaran Udara Pencemaran Tanah Pencemaran Air Sosial *Bukti Terlampir



Periode sampai Dengan Bulan Lalu = = = =



9. Observation Report



Temuan Temuan terselesaikan Sisa



Unsafe Act/Tindakan Tidak Aman



Unsafe Condition/Kondisi Tidak Aman



10.Kegiatan Bulan Ini



* Bukti Terlampir



kasus Kasus Kasus Hari



Periode sampai Dengan Bulan Lalu



Jumlah Pencemaran Lingkungan



* Bukti Terlampir



No Form



LAPORAN HSE BULANAN



kasus Kasus Kasus Kasus



Periode sampai Dengan Bulan Lalu = = =



kasus Kasus Kasus



Priode Bulan ini



kasus Kasus Kasus Hari



Priode Bulan ini



Kasus Priode Bulan ini



kasus Kasus Kasus Kasus



Priode Bulan ini



kasus Kasus Kasus



Halaman



: : :



: : Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Kasus Kasus Hari



Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Kasus Kasus Kasus



Periode Sampai Dengan Bulan ini Kasus Kasus Kasus



Harita Shipping



Site Kediuk, Kendawangan- Kalimantan Barat Dikeluarkan Oleh :



Project Manager



No Form



LAPORAN HSE BULANAN : :



11.Kegiatan Pelatihan & Induksi HSE Bulan ini: No Judul Training



12.Ringkasan & Permasalahan HSE Bulan Ini



13.Daftar Lampiran Bulan ini



14.Rencana Kegiatan Bulan Depan



Nama Project Periode Laporan Data Peserta



Halaman



: : :



: : Jumlah Peserta



Keterangan