Form Laporan Campak [PDF]

Citation preview

Puskesmas Kecamatan



: BARENGKRAJAN : KRIAN Umur Sek



No Epid KLB / Kasus



Nama Anak An.Zahro



Nama Orang Alamat Lengkap (Desa / Tua Rt /Rw) MZ Arifin



L



Madubronto



Periode KLB : Tgl s/d Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak : Kolom 17 : H = Hidup M = mati * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten



P 5,5



FORMAT C : 1 LAPORAN KASUS CAMPAK MEI TAHUN: 2015 Kabupaten Propinsi Vaksin Campak Sebelum sakit Tidak/ Tdk Berapa Kali Tahu



Tgl Timbul



Tgl diambil Spesimen



Demam



Rash



23/05/2015



27/05/2015



Darah 29/05/2015



Hail Spesimen Urin



Darah



: Sidoarjo : Jawa Timur Hail Spesimen Urin



Diberi Vit A



Keadaan akhir



Y/T



H/M



, Tgl, Kepala Puskesmas



Klasifikasi Final * Campak Lab (+)



Epid



Klinis



Rubella



Bukan



Lab (+)



Camp/Rub