10 0 127 KB
MEDICAL CHECK UP HMTE FTI UII
Rekomendasi Status Kes./ Pita: Catatan :
Hari/ tanggal : Minggu, 4 November 2018 Tempat : FTI UII
Kelompok :
I. Identitas Nama lengkap : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Alamat :
Jenis kelamin : L/P Golongan darah :
Telepon : Alamat dan no.telp yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :
II. Riwayat penyakit dahulu No 1
Jenis Penyakit Alergi
2
Asma
3
DHF
4
DM
5
Epilepsi
6
Fraktur
7
Gastritis/maag
8
Ginjal
Ya/ Tidak
Waktu
Penyebab
Keterangan
9
Hemorrhoid
10
Hepatitis
11
Hernia
12
Herpes
13
Jantung
14
Malaria
15
Migrain
16
Operasi
17
Rawat inap
18
TBC
19
Tifus
III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang No
Jenis Penyakit
Waktu
Gejala yang Timbul
Obat yang Sedang Dipakai
IV. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
B. Kepala
Kesadaran Kesan sakit Tek. darah Respirasi
Deformitas : ada/ tidak KGB : teraba/ tidak Tiroid : JVP : cmH 2O Telinga : MATA Konjungtiva : anemis/ tidak Sklera : ikterik/ anikterik Pupil : miosis/ midriasis isokhor/ anisokhor refleks cahaya + / Catatan:
Nadi Suhu Catatan:
: komp.mentis/apatis/somnolen/stupor : tidak/ ringan/ sedang/ berat : mmHg : kali/menit (normal/ takipnea/ bradipnea) : kali/menit (reguler/irreguler,mollis/durus/normal) o : C (afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi)
MULUT Bibir : sianosis/ tidak Tonsil : normal/ hiperemis Ukuran: Faring : tenang/ hiperemis Struktur gigi: Lidah :
C. Thorax
Catatan:
Gerak : simetris/ asimetris Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/ skoliosis Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon chest JANTUNG Ictus cordis : tampak/ tidak BJ : murni reguler/ tidak Bising : ada/ tidak PARU-PARU Pa : vocal fremitus kanan - kiri Pe : thympani/sonor/redup Au : vesikuler breath sound N / / Batas hepar: ICS V kanan Catatan:
D. Abdomen
E. Ekstrimitas
Datar & lembut : ya/ tidak Hepar : teraba/ tidak Lien : teraba/ tidak Bising usus :N/ / Appendiks : rovsing sign + / Hernia : ada/ tidak Bentuk : Hemorrhoid : Catatan:
Deformitas : tidak/ bentuk “O” / bentuk “X” Varices : Edema : Clubbing fingers: ada/ tidak Sianosis : ya/ tidak Tremor : tidak/ halus/ kasar Catatan:
V. Rekomendasi Status kesehatan : Kesimpulan : Setelah dilakukan pemeriksaan oleh TBMM Humerus FK UII, maka Nama : NPM/ No.Peserta : (layak/ tidak layak/ layak dengan catatan) untuk mengikuti kegiatan. Pemeriksa
Minggu, 4 November 2018 Peserta