Form Meso [PDF]

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................

23 0 281 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Form Meso

0 0 59 KB Read more

Form Meso

2 0 37 KB Read more

Form Meso

0 0 93 KB Read more

Form Meso RSGM

0 0 539 KB Read more

Form Kuning MESO

3 0 262 KB Read more

Form Kuning MESO-1

2 0 138 KB Read more

Form Meso Pkpo Nanda

2 0 1 MB Read more

Form Meso Rsud

0 0 569 KB Read more

Form Kuning MESO

0 0 124 KB Read more

Form Meso PDF

2 0 115 KB Read more

File loading please wait...

Citation preview

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

KODE SUMBER DATA : Berat badan : ........................... ....

Suku : ..................... ..........

Penyakit Utama :

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Tidak tahu

Penyakit Utama : Gangguan ginjal

Kondisi Medis Lainnya

Gangguan Hati

Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RSIA NORFA HUSADA BULAN : Januari 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA : Ny. Dwi Handayani Umur : ....................,

Nama Singfkatan : Ny. Dwi

KODE SUMBER DATA :

Penyakit Utama : Neuropati Perifer,

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA x x Hamil Tidak Hamil x Tidak Tahu

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Tidak tahu

Penyakit Utama :

x

Gangguan ginjal

Kondisi Medis Lainnya

Gangguan Hati

Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi ; Pasien alergi dengan obatobatan yang diberikan seperti : Gabapentin, tramadol, dan esperison

Saat / Tanggal Mula terjadi : 25/01/2016

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh x

Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami : pasien berobat di Zahirah mulai tanggal 1/12/15 dan tidak ada laporan Efek samping pd saat pengobatan di RS Zahirah

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigai

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

indikasi penggun aan

25/1/16

neuropati

1. Meloxicam

tablet

x

oral

2x1

15/12/15

2. Gabapentin

tablet

x

oral

2x1

15/12/15

3. Esperison

tablet

x

oral

2x1

15/12/15

4. Tramadol

tablet

x

oral

2x1

15/12/15

5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO. Pasien berobat ke RSCM dan melaporkan kepada farmasi bahwa obatobatan yang dipakai menyebabkan alergi

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

neuropati neuropati neuropati

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : Februari 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : ........................... ....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : Maret 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : April 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : Mei 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : Juni 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : Juli 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : Agustus 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH BULAN : September 2016 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Umur : ..................... ..........

Nama Singfkatan : ...............................

KODE SUMBER DATA :

Kelamin ( Beri Tanda x ) PRIA WANITA Hamil Tidak Hamil Tidak Tahu

Penyakit Utama Penyakit Utama: :

Penyakit Utama :

NIHIL

Gangguan ginjal

Berat badan : .......................... .....

Suku : ..................... ..........

Pekerjaan : ..................... ..........

Kesudahan ( beri tanda tanda x)x)

Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa Meninggal dengan gejala sisa Belum Sembuh Belum Sembuh Tidak tahu Tidak tahu

Gangguan Hati

Kondisi Medis Lainnya Faktor Industri, pertanian, kimia dll

Alergi

Efek Samping Obat ( E.S.O) Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi

Saat / Tanggal Mula terjadi

Kesudahan ( beri tanda x) Sembuh Sembuh Meninggal Meninggal Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT Nama Nama Dagang/ Pabrik

Bentuk Sediaan

Beri tanda x utk obat yg dicurigagi

Pemberian Cara

Dosis/waktu

Tgl mula

Tgl akhir

1. ...................... 2. ........................ 3. ........................ 4. ....................... 5. ........................ 6. ...................... 7. ........................ 8. ....................... 9. ....................... 10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO

Data Laboratorium ( bila ada) Tanggal Pemeriksaan :

indikasi penggun aan

NIHIL