Form Monev Program PTM PKM Una [PDF]

Citation preview

UPDATE DATA PTM FORM MONITORING DAN EVALUASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM) DI PUSKESMAS :………………………… KOTA BEKASI Ctt: (karena ada rotasi & mutasi di lingkungan dinas kesehatan) I.



DATA PUSKESMAS 1. Nama Puskesmas



:



2. Alamat 3. Email 4. Telepon



: : :



II. DATA PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN PROGRAM P2PTM 1. 2. 3. 4. 5. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



Nama Koordinator Program P2PTM Email Koordinator Telepon/HP Koordinator Nama Pengelola Program Kanker /IVA Email Pengelola Program Kanker /IVA Telepon/HP Pengelola Program Kanker Nama Pengelola Program Kesehatan Jiwa Email Pengelola Program Kesehatan Jiwa Telepon/HP Pengelola Program Keswa Nama Pengelola Program GIF Email Pengelola Program GIF Telepon/HP Pengelola Program GIF Nama Pengelola Program Kesgilut Email Pengelola Program Kesgilut Telepon/HP Pengelola Program Kesgilut



: : : : : : : : : : : : : : :



*) Dilampirkan SK Kepala Puskesmas III. PROFIL PUSKESMAS A. Data Umum No 1 2 3 4 5



Data Umum



Jumlah



Jumlah Kelurahan /Desa Jumlah Klinik Swasta Jumlah Praktek dokter mandiri Jumlah Posbindu PTM A. Posbindu Umum B. Posbindu Khusus Jumlah Posbindu PTM dengan Kader Terlatih



B. Data Demografi No Data Penduduk 1 Jumlah Penduduk 2 Jumlah Usia 15 – 59 tahun 15 – 19 tahun 20 – 44 tahun 45 – 54 tahun 55 – 59 tahun 3 Jumlah Penduduk Usia > 15 tahun 4 Jumlah Perempuan Usia 30 – 50 tahun 5 Anak usia Usia ≤ 18 tahun 6 Jumlah Usia > 60 tahun C. Data Sekolah



Jumlah



No 1 2 3 4



Sekolah TK SD dan sederajatnya SMP dan sederajat SMA dan sederajat



Jumlah Sekolah



Jumlah Siswa



D. Data Tenaga Kesehatan No 1 4 5 7 8 9 10 11 12



Jenis Tenaga Kesehatan Dokter Umum di Puskesmas Bidan Perawat Ahli Gizi Epidemiolog Penyuluh Kesehatan (promosi kesehatan) Kesehatan Lingkungan Petugas kesehatan lainnya Lain-lain ...............................................



Jumlah



E. DATA PROGRAM P2PTM 1. Pelatihan P2PTM Mohon diisi pada kolom yang tidak diberi warna No



Kegiatan



A 1



Pelatihan Posbindu Tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan posbindu Desa/kelurahan yang memiliki kader posbindu terlatih Kader terlatih Posbindu Pelatihan PANDU PTM Dokter umum yang mendapatkan pelatihan Perawat yang mendapatkan pelatihan Bidan yang mendapatkan pelatihan Pelatihan IVA Sadanis Dokter umum yang terlatih dalam deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim Bidan yang terlatih dalam deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim Pelatihan Pengendalian FR Rokok Petugas kesehatan terlatih UBM Sekolah yang mempunyai tenaga terlatih UBM Pengelola program/nakes yang mendapatkan pelatihan UBM Petugas yang sudah mendapatkan pelatihan Penyusunan dan Implementasi KTR Pelatihan Pengendalian Asma -PPOK Dokter yang terlatih Program Pengendalian Asma-PPOK Perawat yang terlatih Program Pengendalian Asma-PPOK Pengelola program/nakes yang mendapatkan pelatihan Pengendalian Asma-PPOK Pelatihan Pengendalian Gangguan Imunologi Dokter yang terlatih Program Pengendalian Gangguan Imunologi Perawat yang terlatih Program Pengendalian Gangguan Imunologi



2 3 B 1 2 3 C 1 2 D 1 2 3 4 E 1 2 3 F 1 2



Jumlah Desa



Puskesmas



Total



Ket



3



Pengelola program/nakes yang mendapatkan pelatihan Gangguan Imunologi G Pelatihan Gangguan Indera 1 Dokter terlatih program P2 Gangguan Indera 2 Perawat terlatih program P2 Gangguan Indera 3 Bidan terlatih program P2 Gangguan Indera H Pelatihan Gangguan Fungsional (GF) 1 Dokter terlatih Program Penanggulangan GF 2 Perawat Terlatih Program Penanggulangan GF 3 Bidan Terlatih Program Penanggulangan GF 4 Kader terlatih pendataan gangguan fungsional I Pelatihan Penemuan Dini Kanker Anak 1 Dokter umum yang terlatih penemuan dini kanker pd anak 2 Perawat yang terlatih penemuan dini kanker pada anak 3 Bidan yang terlatih penemuan dini kanker pada anak J Pelatihan Paliatif Kanker 1 Dokter umum yang terlatih paliatif kanker 2 Perawat yang terlatih paliatif kanker K Pelatihan PTM Terintegrasi 1 Tenaga kesehatan terlatih PTM terintegrasi L Pelatihan CERDIK di Sekolah 1 Sekolah (SMP dan SMA /Sederajat) yang terlatih 2 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih M Pelatihan Sistem Informasi PTM 1 Tenaga kesehatan yang terlatih 2 Kader yang terlatih N Pelatihan Gangguan Jiwa 1 Dokter terlatih program kesehatan jiwa 2 Perawat terlatih program kesehatan jiwa 3 Kader terlatih pendataan program kesehatan jiwa O Pelatihan Penanggulangan dan Pencegahan NAPZA 1 Dokter terlatih program NAPZA 2 Perawat teratih program NAPZA 3 Kader terlatih program NAPZA 2. Regulasi terkait PTM No 1



Kegiatan P2PTM



Jumlah



Keterangan



Jumlah



Keterangan



SK jejaring/kemitraan pengendalian PTM dengan lintas program/ lintas sector



3. Sumber Dana Program P2PTM No 1 2 3 4 5 6



Sumber Dana APBN (JKN) BOK APBD Kabupaten/Kota CSR (Coorporate Social Responsibility) Anggaran Dana Desa (ADD) Dana Hibah/ Pinjaman



4. Ketersediaan Alat Kesehatan P2PTM No 1



Nama Alat Cryoterapi



Jumlah Alat Puskesmas Desa



Keterangan



2 3 4 5 6 7 8 9 10



IVA Kit Posbindu kit Co Analyzer Nebulizer Peak Flow Meter Spirometer Otoscope Opthalmoscope Lipid Panel



5. Data Capaian Program P2PTM NO



Capaian



1



Jumlah Desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM Jumlah Perempuan usia 30-50 tahun yang di lakukan deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim. Jumlah sekolah yang melaksanakan KTR Jumlah Sekolah yang mendapatkan penyuluhan UBM Jumlah anak sekolah yang mendapatkan skrining kadar gas CO Jumlah keluarga yang ada anggota keluarga yang merokok (Data PIS-PK) Jumlah penduduk usia produktif (15-59 tahun) yang dilakukan skrining kesehatan Jumlah penduduk usia 15 tahun keatas yang dilakukan skrining kesehatan Jumlah penduduk usia 60 tahun keatas yang dilakukan skrining kesehatan Jumlah Penderita Diabetes Melitus yang diberikan pelayanan sesuai standar Jumlah Penderita Hipertensi yang diberikan pelayanan sesuai standar Jumlah penduduk yang dilakukan deteksi dini dan rujukan Katarak



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Jumlah



Ket



M



6. Data Hasil Deteksi Dini Faktor Risiko PTM di Posbindu dan FKTP tahun 2019 Jumlah orang yang di skrining = ………. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9.



Faktor Risiko PTM



Jumlah Laki-laki Perempuan



Merokok Kurang aktivitas fisik Kurang konsumsi buah dan sayur Konsumsi minuman beralkohol Tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) Status obesitas (berdasarkan IMT) a. Obesitas - 2 b. Obesitas-1 c. Overweight (berat badan berlebih) d. Normal e. Kurus Obesitas sentral (berdasarkan lingkar perut) Hiperglikemia (gula darah > 200 ) Hiperkolesterolemia (kolesterol > 200)



7. Data Hasil Deteksi Dini Faktor Risiko PTM di Posbindu dan FKTP Bulan Januari s/d September Tahun 2019



Jumlah orang yang di skrining = ………. No.



Faktor Risiko PTM



Jumlah Laki-laki Perempuan



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Merokok Kurang aktivitas fisik Kurang konsumsi buah dan sayur Konsumsi minuman beralkohol Tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) Status obesitas (berdasarkan IMT) a. Obesitas - 2 b. Obesitas-1 c. Overweight (berat badan berlebih) d. Normal e. Kurus 7. Obesitas sentral (berdasarkan lingkar perut) 8. Hiperglikemia (gula darah > 200 ) 9. Hiperkolesterolemia (kolesterol > 200) IV. KENDALA 1. 2. 3. 4. 5. V. USULAN 1. 2. 3. 4. 5. VI. SARAN 1. 2. 3. 4. 5.



Mengetahui, Kepala Puskesmas………………..



……………., …../…..…/20 Yang melaksanakan Pengisian data



(……………………………..)



(……………………………..)