Form Monitoring Pasien Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 ) Email: [email protected]



LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN Nama : Umur : Jenis kelamin : No



Tanggal



Jam



Alamat No. RM Diagnosa Tingkat Kesadaran



GCS



TD



N



: : :



R



S



Ket



TTD



Catatan: -



Pemeriksaan untuk pasien stabil/tanpa kegawatdaruratan dilakukan 1x selama perjalanan Pemeriksaan untuk pasien kondisi tidak stabil dilakukan setiap 30 menit Untuk pasien gawat darurat dilakukan pemeriksaan setiap 15 menit. ………….., ………………. Petugas



…………………….