Form Pengajuan KTT [PDF]

Citation preview

Yogyakarta, 14 November 2018 Nomor : 2712/006/BLJ/XI/2018 Perihal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang .



KepadaYth. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Melalui Kepala BP3 ESDM Wilayah Serayu Selatan diPURWOREJO



Dengan hormat, Untuk mencapai efisiensi dan efektifitas pekerjaan kegiatan eksplorasi penambangan bahan galian batuan (Andesit) PT. Bumi Dirjo Lohjinawi yang berlokasi di Desa Hargorojo, Kecamatan Bagelen, Kabupaten Purworejo.Sesuai dengan Keputusan Dinas Pelayanan Modal Terpadu Satu Pintu Jawa Tengah IUP Eksplorasi No. 543.31/629 Tahun 2018, dengan ini kami telah mengangkat seorang Kepala Teknik Tambang yaitu : Nama Tempat / tgl lahir Pekerjaan Alamat Pendidikan



: : : :



Dian Adi Putra, S.T. Surakarta, 18 Januari 1990 Swasta Kebur Kidul RT/RW 003/014, Argomulyo, Cangkringan, Sleman, D.I.Yogyakarta : S-1 Teknik Pertambangan



Untuk dapat disyahkan sebagai Kepala Teknik Tambang. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5.



Copy Ijin Usaha Pertambangan (IUP). Daftar Riwayat Hidup Copy Ijasah terakhir Surat Keterangan pengangkatan Kepala Teknik Tambang Surat Pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan peraturan di bidang K3 dan Lingkungan Hidup Pertambangan. 6. Pasphoto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) buah. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.



Hormat kami



(FITRANDI DEWANTO, S.E.) Direktur Utama



SURAT KETERANGAN.



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Fitrandi Dewanto, S.E.



Jabatan



: Direktur Utama



Untuk dan atas nama



: PT. Bumi Dirjo Lohjinawi



Alamat Perusahaan



: Krapyak RT/RW 001/054, Wedomartani, Ngemplak, Sleman, D.I.Yogyakarta



No. IUP



: No. 543.31/629 Tahun 2018



Lokasi IUP



: Desa Hargorojo, Kecamatan Bagelen, Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah



Dengan ini menerangkan bahwa saya telah mengangkat : Nama



: Dian Adi Putra, S.T.



Tempat / tgl lahir



: Surakarta, 18 Januari 1990



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Kebur Kidul RT/RW 003/014, Argomulyo, Cangkringan, Sleman, D.I.Yogyakarta



Pendidikan



: S-1 Teknik Pertambangan



Sebagai Kepala Teknik Tambang yang bertanggung jawab terhadap kegiatan eksplorasi penambangan batu andesit seperti tercantum pada IUP tersebut di atas.



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Yogyakarta, 14 November 2018 Hormat kami



(FITRANDI DEWANTO, S.E.) Direktur Utama