26 0 52 KB
FORM SKRINING RESEP NAMA PASIEN NO RESEP ADMINISTRATIF 1 Dokter Nama SIP Alamat 2 Tanggal Penulisan Resep 3 Paraf 4 Pasien Nama Alamat Umur Tanggal Lahir Berat Badan 5 Obat Nama Obat Potensi Dosis Jumlah Cara Pakai
FORM SKRINING RESEP
: :
NAMA PASIEN NO RESEP CEKLIST
CATATAN
CATATAN
FARMASETIK Bentuk Sediaan Dosis Potensi Cara Pemberian
CEKLIST
1 2 3 4
KLINIS Alergi Efek Samping Interaksi Kesesuaian Dosis Durasi dan Jumlah Obat
CEKLIST
1 2 3 4 5
NAMA PASIEN NO RESEP CEKLIST
CATATAN
CATATAN
FARMASETIK Bentuk Sediaan Dosis Potensi Cara Pemberian
CEKLIST
KLINIS Alergi Efek Samping Interaksi Kesesuaian Dosis Durasi dan Jumlah Obat
CEKLIST
1 2 3 4 5
TTD PASIEN / KELUARGA
FARMASI
Tepat Paien Tepat Obat Tepat Dosis Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Indikasi / Khasiat BUD Efek Samping
: : CEKLIST
CATATAN
FARMASETIK Bentuk Sediaan Dosis Potensi Cara Pemberian
CEKLIST
CATATAN
1 2 3 4
KLINIS Alergi Efek Samping Interaksi Kesesuaian Dosis Durasi dan Jumlah Obat
CEKLIST
CATATAN
1 2 3 4 5
CEKLIST
TTD PASIEN / KELUARGA
CEKLIST PEMBERIAN OBAT CEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8
ADMINISTRATIF 1 Dokter Nama SIP Alamat 2 Tanggal Penulisan Resep 3 Paraf 4 Pasien Nama Alamat Umur Tanggal Lahir Berat Badan 5 Obat Nama Obat Potensi Dosis Jumlah Cara Pakai
CATATAN
CEKLIST PEMBERIAN OBAT CEKLIST
Tepat Paien Tepat Obat Tepat Dosis Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Indikasi / Khasiat BUD Efek Samping
: :
1 2 3 4 CATATAN
CEKLIST PEMBERIAN OBAT 1 2 3 4 5 6 7 8
ADMINISTRATIF 1 Dokter Nama SIP Alamat 2 Tanggal Penulisan Resep 3 Paraf 4 Pasien Nama Alamat Umur Tanggal Lahir Berat Badan 5 Obat Nama Obat Potensi Dosis Jumlah Cara Pakai
FORM SKRINING RESEP
TTD PASIEN / KELUARGA
FARMASI
1 2 3 4 5 6 7 8
Tepat Paien Tepat Obat Tepat Dosis Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Indikasi / Khasiat BUD Efek Samping
FARMASI
FARMASI
9 Penyimpanan
FARMASI
9 Penyimpanan
FARMASI
9 Penyimpanan
DOKUMEN KONSELING
DOKUMEN KONSELING
Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya
: : : : : : : : : : :
Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya
: : : : : : : : : : :
Tindak lanjut
:
Tindak lanjut
:
DOKUMEN KONSELING
DOKUMEN KONSELING
Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi
: : : : : : : : :
Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi
: : : : : : : : :
Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya
: :
Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya
: :
Tindak lanjut
:
Tindak lanjut
:
DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT No ....... Tanggal : ............... Waktu : ........... Metode : Lisan/Tulisan/Telpon)* 1 Identitas Penanya Nama
No Telp
Status : Pasien/Keluarga Pasien/Petugas Kesehatan (...............................)* 2 Data Pasien Umur : ..... Tahun : ..... Tinggi :...cm Kehamilan : Ya (.... Minggu)/ Tidak)* 3 Pertanyaan Uraian Pertanyaan :
Jenis Pertanyaan : Identifikasi Obat Interaksi Obat Penggunaan Terapeutik Efek Samping Obat Kontra Indikasi 4 Jawaban
Harga Obat Cara Pemakaian Stabilitas Dosis Keracunan
Berat : ... Kg Jenis Kelamin : Menyusui : Ya / Tidak )*
Farmakodinamika Farmakokinetika Ketersediaan Obat Lain - lain
5 Referensi
6 Penyampaian Jawaban : Apoteker yang menjawab :
Segera/Dalam 24 Jam/Lebih dari 24 Jam )*
Tanggal : ...... Waktu : ..... Metode jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*