15 0 65 KB
RUMAH SAKIT UMUM SEMARA RATIH INSTALASI FARMASI
FORMULIR TELAAH RESEP UMUM/JKN/IKS Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................... Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ....................................... TB/BB :.......................................... Apoteker: .......................................
TELAAH RESEP Ya Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis : Tepat pasien Tepat Obat Tepat Dosis Frekuensi Aturan minum/
Makan obat Waktu pemberian Duplikasi
pengobatan Alergi / sensitifitas Interaksi Obat Berat Badan
Kontraindikasi Lainnya
Tidak
Ket / tindak lanjut
Paraf Petugas