Form Pengkajian Resep [PDF]

Citation preview

FORM SKRINING RESEP NAMA PASIEN NO RESEP ADMINISTRATIF 1 Dokter Nama SIP Alamat 2 Tanggal Penulisan Resep 3 Paraf 4 Pasien Nama Alamat Umur Tanggal Lahir Berat Badan 5 Obat Nama Obat Potensi Dosis Jumlah Cara Pakai



FORM SKRINING RESEP



: :



NAMA PASIEN NO RESEP CEKLIST



CATATAN



CATATAN



FARMASETIK Bentuk Sediaan Dosis Potensi Cara Pemberian



CEKLIST



1 2 3 4



KLINIS Alergi Efek Samping Interaksi Kesesuaian Dosis Durasi dan Jumlah Obat



CEKLIST



1 2 3 4 5



NAMA PASIEN NO RESEP CEKLIST



CATATAN



CATATAN



FARMASETIK Bentuk Sediaan Dosis Potensi Cara Pemberian



CEKLIST



KLINIS Alergi Efek Samping Interaksi Kesesuaian Dosis Durasi dan Jumlah Obat



CEKLIST



1 2 3 4 5



TTD PASIEN / KELUARGA



FARMASI



Tepat Paien Tepat Obat Tepat Dosis Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Indikasi / Khasiat BUD Efek Samping



: : CEKLIST



CATATAN



FARMASETIK Bentuk Sediaan Dosis Potensi Cara Pemberian



CEKLIST



CATATAN



1 2 3 4



KLINIS Alergi Efek Samping Interaksi Kesesuaian Dosis Durasi dan Jumlah Obat



CEKLIST



CATATAN



1 2 3 4 5



CEKLIST



TTD PASIEN / KELUARGA



CEKLIST PEMBERIAN OBAT CEKLIST



1 2 3 4 5 6 7 8



ADMINISTRATIF 1 Dokter Nama SIP Alamat 2 Tanggal Penulisan Resep 3 Paraf 4 Pasien Nama Alamat Umur Tanggal Lahir Berat Badan 5 Obat Nama Obat Potensi Dosis Jumlah Cara Pakai



CATATAN



CEKLIST PEMBERIAN OBAT CEKLIST



Tepat Paien Tepat Obat Tepat Dosis Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Indikasi / Khasiat BUD Efek Samping



: :



1 2 3 4 CATATAN



CEKLIST PEMBERIAN OBAT 1 2 3 4 5 6 7 8



ADMINISTRATIF 1 Dokter Nama SIP Alamat 2 Tanggal Penulisan Resep 3 Paraf 4 Pasien Nama Alamat Umur Tanggal Lahir Berat Badan 5 Obat Nama Obat Potensi Dosis Jumlah Cara Pakai



FORM SKRINING RESEP



TTD PASIEN / KELUARGA



FARMASI



1 2 3 4 5 6 7 8



Tepat Paien Tepat Obat Tepat Dosis Tepat Waktu Pemberian Tepat Cara Pemberian Tepat Indikasi / Khasiat BUD Efek Samping



FARMASI



FARMASI



9 Penyimpanan



FARMASI



9 Penyimpanan



FARMASI



9 Penyimpanan



DOKUMEN KONSELING



DOKUMEN KONSELING



Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya



: : : : : : : : : : :



Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya



: : : : : : : : : : :



Tindak lanjut



:



Tindak lanjut



:



DOKUMEN KONSELING



DOKUMEN KONSELING



Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi



: : : : : : : : :



Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Tanggal Konseling Nama Dokter Diagnosa Nama obat, dosis, cara pemakaian Riwayat Alergi



: : : : : : : : :



Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya



: :



Keluhan Pasien pernah datang konseling sebelumnya



: :



Tindak lanjut



:



Tindak lanjut



:



DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT No ....... Tanggal : ............... Waktu : ........... Metode : Lisan/Tulisan/Telpon)* 1 Identitas Penanya Nama



No Telp



Status : Pasien/Keluarga Pasien/Petugas Kesehatan (...............................)* 2 Data Pasien Umur : ..... Tahun : ..... Tinggi :...cm Kehamilan : Ya (.... Minggu)/ Tidak)* 3 Pertanyaan Uraian Pertanyaan :



Jenis Pertanyaan : Identifikasi Obat Interaksi Obat Penggunaan Terapeutik Efek Samping Obat Kontra Indikasi 4 Jawaban



Harga Obat Cara Pemakaian Stabilitas Dosis Keracunan



Berat : ... Kg Jenis Kelamin : Menyusui : Ya / Tidak )*



Farmakodinamika Farmakokinetika Ketersediaan Obat Lain - lain



5 Referensi



6 Penyampaian Jawaban : Apoteker yang menjawab :



Segera/Dalam 24 Jam/Lebih dari 24 Jam )*



Tanggal : ...... Waktu : ..... Metode jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*