Form Perjalanan Dinas [PDF]

Citation preview

NOTE : UNTUK PERUSAHAAN NAMA BAGIAN TANGGAL KOTA ASAL KOTA TUJUAN TUJUAN : TANGGAL 24 MEI



FORM PENGAJUAN PERJALANAN DINAS : IRHAM AKBAR NO FPD : __________ : SALES JENIS PD : __________ : 17 MEI 2021 NO SO : __________ : KENDARI : KONAWE - KOLAKA TIMUR - KOLAKA KETERANGAN TUJUAN KONAWE KONAWE KOLAKA TIMUR KOLAKA TIMUR KOLAKA KOLAKA



ALASAN KUNJUNGAN KETEMU KADIS DAN PPK DINKES JANJIAN SAMA PPK BLUD RSUD KONAWE KETEMU KADIS DAN PPK DINKES KETEMU DIREKTUR KETEMU PPK DINKES JANJIAN SAMA DIREKTUR RSUD BENYAMIN GULUH



ESTIMASI BIAYA 1. TIKET : KOTA / BANDARA / STASIUN PERGI : PULANG :RP. 2. HOTEL : (3) MALAM X RP. RP. 350.000 3. TRANSPORTASI & LAIN – LAIN : Dari rumah ke bandara RP. Dari Bandara ke rumah -SEWA MOBIL DALAM KOTA SELAMA 4 HARI RP.400.000 PERHARI _______________________________ _______________________________ _______________________________ 4. KONSUMSI : (4 ) HARI X RP. 120.000



RP.



RP.1.050.000



RP. RP. 1.200.000 RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. 480.000 TOTAL / UANG MUKA : RP. 2.730.000 BANK : BCA NAMA : IRHAM AKBAR NO REK : 7245207549



( ) CASH



HORMAT SAYA,



(X) TRANSFER



ATASAN,



MENGETAHUI,



HRD/GA,



FINANCE,



PENERIMA,



________



____________



_________



_________



__________



NOTE :DI SIMPAN YANG MENGAJUKAN FORM PENGAJUAN PERJALANAN DINAS NAMA : __________ NO FPD : __________ BAGIAN : __________ JENIS PD : __________ TANGGAL : __________ NO SO : __________ KOTA ASAL : __________ KOTA TUJUAN : __________ TUJUAN : TANGGAL KETERANGAN TUJUAN ALASAN KUNJUNGAN



ESTIMASI BIAYA 1. TIKET : KOTA / BANDARA / STASIUN PERGI : PULANG : 2. HOTEL : ( ) MALAM X RP. __________ 3. TRANSPORTASI & LAIN – LAIN : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ 4. KONSUMSI : ( ) HARI X RP. __________



RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ RP. _______________ TOTAL / UANG MUKA :RP. _______________ BANK : _______________ NAMA : _______________ NO REK : _______________



( ) CASH



( ) TRANSFER



REALISASI / REIMBURSEMENT 1. TIKET : TANGGAL REALISASI : _______________ PERGI : JAM __________ RP. _______________ PULANG : JAM __________RP. _______________ 2. HOTEL : ( ) MALAM X RP. __________ RP. _______________ 3. TRANSPORTASI & LAIN – LAIN ______________________________________ RP. _______________ ______________________________________RP. _______________ ______________________________________ RP. _______________ 4. KONSUMSI : ( ) HARI X RP. __________ RP. _______________ 5. LAIN – LAIN ______________________________________ RP. _______________ ______________________________________ RP. _______________ ______________________________________ RP. _______________ TOTAL: RP. _______________ UANG MUKA: Rp. _______________ KELEBIHAN / KEKURANGAN : Rp. _______________ ( ) CASH



( ) TRANSFER KE



BANK : NO REK & NAMA :



HORMAT SAYA,



ATASAN,



MENGETAHUI,



HRD/GA,



FINANCE,



PENERIMA,



__________



________



____________



_________



_________



__________