24 0 398 KB
KUISIONER PEMBINAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA KADER SURVEILANS POKJA DESA SIAGA DESA ................................ TAHUN 20...... I. Pengenalan Tempat a. b. c. d. e. f.
II. Pertanyaan PHBS
Desa RT / RW No. Rumah Nama KK NO. KK Penghasilan Keluarga
: Karang Agung : ………..……….. / ……………………… : …………………. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : Rp. ……………………………………….
PHBS UMUR NO
NAMA
(Tahun/Bulan)
L
P
PENDIDIKAN PEKERJAAN
sasaran
1. Persalinan ditolong Nakes 2. Asi Eksklusif 3. Menimbang Bayi & Balita 4. Cuci Tangan Pakai Sabun 5. Menggunakan Air Bersih 6. Menggunakan Jamban Sehat 7. Berantas Jenik Nyamuk 8. Makan Sayur & Buah 9. Melakukan Aktifitas Fisik 10. Tidak Merokok dlm. Rumah
HUB. KELUARGA
III. Bukti Fisik 1. Ambulance Desa, Suami Siaga, kelas ibu hamil 2. KP. ASI, POJOK ASI 3. KELAS BALITA 4. Sarana CTPS, 7 langkah CTPS 5. Kelompok Air Bersih 6. ODF, Jamban 7. Pemantauan jentik 8. Toga rumah tangga 9. sarana olah raga, senam 10. Pojok rokok, Larangan merokok
............. Ibu, Bayi & Balita ............. Ibu, Bayi & Balita ............. Ibu, Bayi & Balita ............. untuk semua ............. untuk semua ............. untuk semua ............. kecuali anak2 (