18 0 2 MB
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
FORMULIR APLIKASI UNTUK BANTUAN HIBAH UNTUK PROYEK GRASSROOTS KEAMANAN KEMANUSIAAN I. Kesimpulan Proyek 1. Nama Proyek Pembangunan Gedung MI dan SMP Islam An-Nuriyah 2. Nama Lembaga Pemohon Bahasa Indonesia : Yayasan An-Nuriyah Bogor Bahas Inggris
: Yayasan An-Nuriyah Bogor
3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek Dalam Rupiah
: Rp. 871.500.000,00
(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika
: $ 100.000
4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah
: Rp. 871.500.000,00
(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika
: $ 100.000
3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek Dalam Rupiah
: Rp. 871.500.000,00
(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika
: $ 100.000
4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah
: Rp. 871.500.000,00
(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika
: $ 100.000
-1-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
5. Ringkasan Proyek Lokasi Proyek
Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640
Kondisi saat ini/Masalah
Belum ada bangunan yang layak untuk pendidikan dasar sesuai standar sarana prasarana pendidikan,. Diharapkan dengan dibangunnya gedung MI (elementary school) dan SMP (Junior High School) bisa terbuka kesempatan mengeyam pendidikan dasar 9 tahun bagi masyarakat sekitar.
Kegiatan utama proyek
Pembangunan gedung MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) AN-NURIYAH
Hasil yang diharapkan dari proyek
Tersedianya gedung pendidikan dasar yang memadai dan sesuai dengan stándar sarana dan prasarana pendidikan
Perkiraan jumlah kelompok target/jumlah dari masyarakat penerima manfaat dari proyek ini
Kelompok target
: 1800 warga
Langsung
: 309 siswa
Tidak langsung
: 1491 warga
II. Latar Belakang Proyek Kemajuan dan perkembangan ilmu yang berkembang sangat cepat dewasa ini, mengharuskan sarana dan prasarana pendidikan untuk selalu memperbaharui sistem pembelajaran di beberapa sektor, sehingga kita akan selalu dapat menyesuaikan dan mengantisipasi perubahan yang terjadi. MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) sebagai lembaga yang telah terbukti perananya dalam turut mencerdaskan bangsa sudah seharusnya memiliki sarana dan prasarana berupa gedung yang refresentatif, sarana tersebut berfungsi sebagai pusat sumber belajar bagi peserta didik dan pendidik dalam memperoleh bahan ajar dan sekaligus praktik dalam pengajaran yang diberikan oleh guru. MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) adalah bagian terintegerasi dari lembaga pendidikan yang berfungsi sebagai pusat sumber belajar yang menyediakan layanan pembelajaran Komputer. Secara fisik Laboratorium Lembaga pendidikan ini merupakan suatu tempat pembelajaran secara langsung, tempat ini dapat merupakan suatu ruangan tertutup, kamar atau ruangan terbuka. Yayasan An-Nuriyah adalah salah satu pelaksana lembaga pendidikan MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) di Kabupaten Bogor yang senantiasa berupaya keras meningkatkan kualitas proses pendidikan. Dengan adanya Program Dana Bantuan dana Grassroots Human Security Projects ini sangat diharapkan sekali kehadirannya dalam rangka membantu peningkatan mutu Guru dan Siswa khususnya dalam pembelajaran pendidikan dasar, sehingga Yayasan An-Nuriyah lebih produktif dan dinamis dalam mengikuti perkembangan kemajuan di bidang pendidikan.
-2-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
1. Lokasi Proyek Desa/Kelurahan
: Wangunjaya
Kecamatan
: Leuwisadeng
Kabupaten
: Bogor
Propinsi
: Jawa Barat
Jarak dari Kota besar terdekat, Jarak (Km)
: 85 KM
Pengertian dari transport adalah sarana yang digunakan untuk mencapai lokasii proyek dan waktu adalah lama perjalanan. Rincian Lokasi: Nama Tempat
Transport
Waktu
Jakarta – Bogor
Bis
1 jam
Bogor – Leuwisadeng
Angkot
21jam
Leuwisadeng – Wangunjaya
Ojek
25 min
2. Fakta tentang Lokasi Proyek
Jumlah Penduduk
: 4012 Jiwa
Sumber Utama Pendapatan
: Buru Tani
Latar Belakang Masyarakat
: Petani
3. Masalah masalah yang dihadapi oleh mayarakat target dari proyek Keterbatasan Ekonomi orang tua siswa yang tergolong miskin serta Sarana dan Prasarana Pendidikan masih merupakan barang langka khususnya bagi anak usia dini dan pendidikan dasar di Desa Wangunjaya Kecamatan Leuwisadeng kabupaten Bogor 16640. Rendahnya tingkat pendidikan menjadi kendala warga masyarakat untuk mendapatkan kesempatan kerja sehingga angka penganguran tinggi dan menimbulkan masalah-masalah sosial. Di samping itu, penyelenggaraan pendidikan yang belum memenuhi standar pelayanan minimal belum mampu menggali dan mengembangkan potensi peserta
-3-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
didik secara maksimal dalam rangka menyiapkan generasi yang siap menghadapi tantangan zaman dan mensiasati perubahan di masyarakat.
4. Latar belakang memerlukan dana bantuan Dewasa ini perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi semakin cepat, persaingan global untuk menjadi yang terdepan dalam menguasainya, menjadi suatu keharusan untuk dicapai. Salah satu sarana penunjang tersebut adalah Gedung pendidikan. Gedung pembelajaran saat ini, seakan telah menjadi bagian yang tidak bisa dipisahkan dan menjadi kebutuhan primer bagi setiap lembaga pendidikan. Dengan Sarana Pendidikan yang lengkap setiap orang bisa mengakses pendidikan dengan lebih efektif dan efisien. Dalam era modern dengan tingkat kompetisi global yang sangat tinggi, penyediaan sarana prasarana seperti gedung mutlak diperlukan. Sehingga diperlukan juga media dan sarana khusus untuk pendidikan terutama bagi anak usia sekolah.
III. Rencana Implementasi Proyek
1. Tujuan Utama Proyek Peningkatan sarana dan prasarana pendidikan dasar pembangunan gedung sekolah MI dan SMP Islam An-Nuriyah dari dana bantuan Grassroots Human Security Projects 2. Rincian semua kegiatan proyek Pembangunan gedung sekolah MI (Elementary School ) dan SMP (Junior High School) 3. Tugas pihak pihak dalam pengelolaan proyek
-4-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
STRUKTUR PANITIA PEMBANGUNAN SMP/MTs Wadi Sofia YAYASAN WADI SOFIA PENANGGUNG JAWAB Apip Mulyana,M.Pd
KETUA UMUM YAYASAN KETUA UMUM PROYEK Sikin Santoso,ST
SEKRETARIS Nia Rahmasari, S.Pd
BENDAHARA Ririn Risalia,S.Pd
KOORDINATOR TENAGA KERJA Muhammad Ishaq,S.Pd.I
KOORDINATOR UMUM Jejen Jaenudin, S.Pd.I
PEKERJA PROYEK
4. Jangka waktu proyek ______12________ Bulan
______15______Hari
-5-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
5. Jadwal Pelaksanaan Proyek / Project Time Table Nama Proyek / Name of Project
: Pembangunan Gedung MI dan SMP Islam An-Nuriyah Nama Lembaga / Name of Organization : Yayasan An-Nuriyah Bogor Bulan Pertama / 1st Month
Bulan Kedua / 2nd Month
Bulan Ketiga / 3rd Month
Bulan Keempat / 4th Month
Bulan Kelima / 5th Month
Bulan Keenam / 6th Month
Bulan Ketujuh / 7th Month
Bulan Kedelapan / 8th Month
Bulan Kesembilan / 9th Month
Bulan Kesepuluh / 10th Month
Bulan Kesebelas / 11th Month
Bulan Keduabelas / 12th Month
Kegiatan / Activities 1s t
2n d
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
t
4 h
1s t
n
2
d
3r d
t
4 h
1s t
2n d
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
t
4 h
1s t
2n d
3r d
4t h
s
1 t
nd
2
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
4t h
1s t
2n d
3r d
4t h
Kegiatan I / Activity I : Sosialisai Pembangun an
Kegiatan II / Activity II : Persiapan Pembangun an Tahap I
Kegiatan III/ Activity III : Pemabngun an Inti dan Pinising
Mengetahui, Ketua Umum,
Hj. R. Nurhawati
-6-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
Anggaran Rincian Proyek / Detailed Project Budget Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects
Rincian Anggaran Proyek / Detailed Project Budget Nama Proyek / Name of Project : Pembangunan Gedung Sekolah MI dan SMP Islam An-Nuriyah Nama Lembaga / Name of Organization: Yayasan Wadi Sofia Frequency No
Kegiatan / Activities
Jumlah / Quantity
1
Kegiatan I / Activity I : Sosialisasi
A
Sosialisasi Pembangunan
50
Unit
Jumlah / Quantity
Unit
Orang
1
hari
Sub-Total I 2
Kegiatan II / Activity II : Pembangunan Gedung Sekolah Dasar
A
Pembangunan Gedung Sekolah Dasar Sub-Total II
3
Kegiatan III/ Activity III : Pinishing
A
Pengadaan Meubelair Siswa
1
Frequency
Kontribusi / Contribution Harga Satuan / Cost per Unit
Rp 30,000
TOTAL EoJ
Masyarakat / Community
Pemerintah / Government
Lain / Others
Rp
1,500,000
Rp
-
Rp 1,500,000
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
1,500,000
Rp
-
Rp 1,500,000
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
810.,000,000
Rp
810.,000,000
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp 810.,000,000
Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
811.500.000
Paket
Organisasi / Organization
Rp
50,000,000
-7-
Rp
50,000,000
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia dan Kantor
B
Pengadaan Alat Perlengkapan Kantor
1
Paket
Rp
11,500,000
Rp
11,500,000
Rp Grand Total
Rp
873,000,000
Rp
871,500,000
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
1.500.000
Mengetahui, Ketua Umum, Apip Mulyana,M.Pd
-8-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
-9-
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
IV. Dampak yang diharapkan dari proyek dan Berkelanjutan Proyek 1. Dampak yang diharapkan dari proyek Meningkatnya partisipasi aktif masyarakat pada pendidikan dasar serta berkurangnya angka putus sekolah 2. Jumlah orang yang akan menerima manfaat oleh proyek dan jenis penerima manfaat Jenis penerima manfaat
: Siswa dan warga
Langsung
: 309 siswa
Tidak Langsung
: 1491warga
3.Tugas dari pihak pihak setelah proyek selesai “Setelah proyek selesai, organisasi penyelenggara akan bertanggung jawab terhadap perawatan fasilitas yang dibangun dengan membuat Tim Khusus terdiri dari 2 orang anggota: yaitu Kepala Sekolah (Nia Rahmasari, S.Pd) dan Waka Sarana Prasarana (Jejen Jaenudin, S.Pd.I) dibantu oleh 3 orang staf (Hedi, Abdul Hafidz, dan Ririn Risalia,S.Pd). 4. Untuk proyek-proyek dengan kondisi seperti dibawah ini * Organisasi penyelenggara dan penerima manfaat berbeda; * Masyarakat penerima mafaat dari proyek berencana untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan proyek dilapangan;
Organisasi penyelenggara tetap memiliki kewajiban untuk sepenuhnya melaksanakan dan menjaga keamanan dari hasil proyek terhadap Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang meskipun ada/tidaknya pemindahan hak milik dari organisasi penyelenggara kepada masyarakat penerima manfaat. SETUJU
/ TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)
Jika ada setuju, tolong jelaskan bagaimana bentuk pembagian tanggung jawab antara organisasi penyelenggara dengan masyarakat penerima manfaat. (masyarakat akan mengeluarkan biaya tambahan dalam bentuk iuran penggunaan fasilitas, dll)
10
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
V. Rencana Anggaran Proyek
1. Perkiraan jumlah anggaran total proyek Dalam Rupiah
: Rp. 871.500.000,00
(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika
: $ 100.000
2. Perkiraan jumlah dana grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah
: Rp. 871.500.000,00
(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Dalam Dollar Amerika
: $ 100.000
3. Bila ada kerugian karena perubahan kurs, organisasi penyelenggara bersedia memenuhi kekurangan dana. SETUJU
/ TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)
4. Apakah lembaga anda mempunyai rencana untuk menerima bantuan dari lembaga lain untuk pelaksanaan proyek? Tidak 5. Selain dana Grassroots dari Pemerintah Jepang, dana dari manalagi yang akan berkontribusi dalam mendanai pelaksanaan proyek? Tidak Ada 6. Rincian perkiraan anggaran dana Grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang terlampir
Bogor, 08 Mei 2012
Apip Mulyana,M.Pd
11
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
PROFIL LEMBAGA / ORGANIZATION PROFILE
1. Informasi Umum Bahasa Indonesia : Yayasan An-Nuriyah Bogor Nama Lembaga Bahasa Inggris
: Yayasan An-Nuriyah Bogor
Alamat
Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab.Bogor Jawa Barat
Telepon / HP
085890332203
Website Tanggal Pendirian
18 Agustus 1994
Jenis Badan Hukum yang dimiliki
Yayasan
Fax Email
[email protected]
Tempat Pendirian
Bogor
Jika organisasi pemohon bukan Pemerintah Daerah, tolong isi pertanyaan dibawah ini Nomor pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris
Tanggal pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris
18 Agustus 1994
Dokumen yang dianggap sebagai dasar badan hukum organisasi
Akta Notaris dan SK MenKumHam
5
Tanggal Pendaftaran pada departemen / institusi pemerintah
Nama departemen / institusi pemerintah yang mengeluarkan dokumen pendaftaran/Izin/Keputusan
KemenKumHam
Nomor pendaftaran/izin/keputusan dari departemen/institusi pemerintah
AHU-1719.AH.01.04.Tahun.2009
Visi.
Visi/misi/tujuan Lembaga
Menjadi lembaga pendidikan milik umat yang berperan sebagai agen perubahan sosial dalam mewujudkan ruh perjuangan hikmah/wasilah dan persatuan umat islam.
12
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
Misi. -
Memberikan pelayanan pendidikan dasar yang amanah, profesional, murah, lekat dengan umat dengan penyelenggaraan manajemen yang transparan, kredibel, profesional dan Kegiatan Belajar Mengajar yang terpadu, khidmat, disiplin dan berkualitas.
Tujuan. -
-
Kegiatan utama Lembaga
Merealisasikan tujuan pemerintah untuk mencerdaskan kehidupan bangsa Menghasilkan Out Put dan out cames yang dapat diterima di sekolah/Madrasah unggulan dan atau berguna di masyarakat Mewujudkan generasi yang beriman dan bertakwa serta berwawasan intelektual
Pendidikan
Identitas Lembaga Terlampir 2. Struktur Lembaga
Nama Ketua Umum Pembina
Musrianti,S.Pd
Nama Staff Keuangan Yayah Sobariyah
Jumlah Staff Yayasan (yang digaji)
0
Nama Ketua Umum Pengurus
Nama staff yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan proyek
Jumlah Staff Yayasan (yang tidak digaji)
(Jika Pemda) Jumlah Penduduk / luas Wilayah Administrasi (Jika Sekolah, Institusi Penelitian) Jumlah Guru/Siswa/Murid/Pene liti
20 Guru, dan 308 Siswa
(Jika RS, atau Institusi 13
Apip Mulyana,M.Pd
Sikin Santoso
17
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
Medis lain) Jumlah Dokter/Perawat/Tempat Tidur/Jenis penyakit Struktur Lembaga Terlampir 3. Keuangan Lembaga Terlampir 4. Pengalaman Mengelola Proyek
Tahun, Bulan
Nama Proyek
Jumlah Biaya
Nama Lembaga Donor
2011/April
Rehab
181.000.00 0
APBN
Nama/telepon Orang yang Bertanggung Jawab pada Lembaga Donor
5. Staff yang bisa dihubungi Nama
Apip Mulyana,M.Pd
Jabatan
Ketu Yayasan
Telepon
HP
085890332203
Fax
Email
[email protected]
14
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name
:
Apip Mulyana,M.Pd
Alamat / Address
:
Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Bogor
Kode Post / Postal Code
:
16640
Nomor Telepon / Phone
:
085890332203/081281609119
Email
:
[email protected]
Jenis Kelamin / Gender
:
Pria
Tanggal Kelahiran / Date of Birth : Status Marital / Marital Status
:
Kawin
Warga Negara / Nationality
:
Indonesia
Agama / Religion
:
Islam
Riwayat Pendidikan
Educational Qualification Jenjang Pendidikan
:
Education Information Periode
Sekolah / Institusi /
Jurusan
Jenjang
IPK
Universitas
Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.
Apip Mulyana,M.Pd
15
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name
:
Alamat / Address
:
Kode Post / Postal Code
:
Nomor Telepon / Phone
:
Email
:
Jenis Kelamin / Gender
:
Sikin Santoso
Tanggal Kelahiran / Date of Birth : Status Marital / Marital Status
:
Warga Negara / Nationality
:
Indonesia
Agama / Religion
:
Islam
Riwayat Pendidikan
Educational Qualification Jenjang Pendidikan
:
Education Information Periode
Sekolah / Institusi /
Jurusan
Jenjang
IPK
Universitas
Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.
Udin Samsudin. S.Pd
16
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name
:
Nia Rahmasari, S.Pd
Alamat / Address
:
Jl. Bangbantutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat - Indonesia
Kode Post / Postal Code
:
16640
Nomor Telepon / Phone
:
085695241357
Email
:
[email protected]
Jenis Kelamin / Gender
:
Wanita
Tanggal Kelahiran / Date of Birth :
17 Januari 1986
Status Marital / Marital Status
:
Belum Kawin
Warga Negara / Nationality
:
Indonesia
Agama / Religion
:
Islam
Riwayat Pendidikan
Educational Qualification Jenjang Pendidikan
:
Education Information Periode
Sekolah / Institusi /
Jurusan
Jenjang
IPK
Universitas 1992
-
1998
SDN Babakan Sadeng 2
-
SD
1998
-
2001
SMPN 1 Leuwiliang
-
SLTP
2001
-
2004
SMAN 1 Leuwiliang
IPA
SMU
2004
-
2010
Universitas Negeri Jakarta
Pendidikan
S1
3,08
Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.
Nia Rahmasari, S.Pd
17
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Data Pribadi / Personal Details Nama / Name
:
Ririn Risalia,S.Pd
Alamat / Address
:
Jl. Bangbantutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat - Indonesia
Kode Post / Postal Code
:
16640
Email
:
-
Jenis Kelamin / Gender
:
Wanita
Tanggal Kelahiran / Date of Birth :
24 April 1972
Status Marital / Marital Status
:
Kawin
Warga Negara / Nationality
:
Indonesia
Agama / Religion
:
Islam
Riwayat Pendidikan
Educational Qualification Jenjang Pendidikan
:
Education Information Periode
Sekolah / Institusi /
Jurusan
Jenjang
IPK
Universitas 1979
-
1995
SDN Babakan Sadeng 2
-
SD
1985
-
1988
SMPN 1 Leuwiliang
-
SLTP
1988
-
1991
SMAN 1 Leuwiliang
IPA
SMU
1992
-
1993
Universitas Negeri Jakarta
Pendidikan
S1
Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.
Ririn Risalia,S.Pd
18
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
Check List Lampiran I ) Mengenai Organisasi
Fotokopy Akta Notaris Fotokopy Anggaran Dasar Fotokopy Anggaran Rumah Tangga (Jika Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen Hukum dan Hak Asasi Manusia (Jika Yayasan) Fotokopy Berita Acara Republik Indonesia (Jika selain Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen/Instansi Pemerintahan Profil Organisasi/Lembaga (gunakan format lampiran ) Struktur Organisasi Curriculum Vitae/CV Director dan Staff Pertanggunjawab Fotokopy Laporan Keuangan selama 2 tahun terahir Fotokopy Neraca Keuangan Organisasi selama 2 tahun terakhir (Gunakan format lampiran)
Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Lembaga/Organisasi Surat Keterangan Domisili
II) Mengenai Proyek
Surat Permohonan (dari Ketua Umum organisasi ditunjukan kepada Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang) Application Form (Gunakan Format dari Kedutaan Besar Jepang) Anggaran Rincian Proyek (gunakan format lampiran ) Jadwal Pelaksanaan Proyek (gunakan format lampiran ) Struktur pembagian tugas dalam lembaga untuk implementasi proyek Peta Lokasi Proyek Foto-foto yang menjelaskan kondisi saat ini Izin / Surat Rekomendasi untuk pelaksanaan proyek dari Pemerintah Daerah
III) Jika diminta oleh Pihak Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang, harap berikan dokumen berikut ini
Fotokopy Audit Keuangan Lembaga selama 2 tahun terakhir Surat Penawaran dari 3 Kontraktor Blue print/sketsa bangunan dan Akta Tanah (untuk proyek bangunan) FOTO KONDISI YAYASAN WADI SOFIA Lain
19
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
FOTO KONDISI YAYASAN AN-NURIYAH BOGOR
20
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
21
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
22
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
23
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
BLUE PRINT GEDUNG SEKOLAH MTs WADI SOFIA YAYASAN WADI SOFIA
24
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
25
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
26
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
27
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
28
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
29
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
30
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
31
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
32
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
33
Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia
34