Form Resume [PDF]

Citation preview

NOTIF : .................. NUB



: ..................



RESUME DATA BIDANG TANAH



Apakah Anda Pemohon Sertipikat? Ya



KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BLITAR TAHUN 2019



DESA/KELURAHAN



Tidak



Sudah Sertipikat HM/HGB/HGU/HP*) No. ..............



KECAMATAN



1.



NAMA PEMILIK TANAH



2. 3. 4.



NO. KTP/NIK TEMPAT LAHIR ALAMAT



5.



PEKERJAAN



6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



JENIS KELAMIN AGAMA STATUS PERKAWINAN NOMOR TELPON DSN/JLN LETAK TANAH LUAS TANAH (permohonan) Permukiman PENGGUNAAN TANAH SEBELAH BATAS TANAH



TGL. LAHIR



...../....../........



UMUR :



THN



DUSUN/JALAN RT : RW : DESA/KEL.: KEC. KAB/KOTA : Wiraswasta Karyawan Pedagang .......................... PNS Mengurus Rmh Tangga Petani Sopir Pelajar/Mhs Laki-laki Wanita Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu Belum Menikah Menikah Pernah Menikah (Duda/Janda) RT. M2 Sawah



Tanah Kosong NAMA



RW.



PENGGUNAAN TANAH



Utara Timur Selatan Barat .



. . . . NO. SPPT PBB/NOP NAMA WAJIB PAJAK M2 NJOP PER M2 Rp. LUAS TANAH DI SPPT NO. PERSIL KELAS NO. LETTER C Luas Tanah Di Letter C NAMA DI LETTER C Jual Beli Warisan Hibah PEROLEHAN TANAH NAMA PEMILIK SEBELUMNYA DIMILIKI PEMOHON SEJAK TAHUN Keterangan : *) Coret yang Tidak Perlu Beri tanda silang ( X) atau (√)



14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.



Informasi Tambahan:



Pemohon,



(......................................................)



Kantor Pertanahan Kabupaten Blitar



Panitia Ajudikasi PTSL TIM I



.



M2