Form SBAR [PDF]

Citation preview

FORM SBAR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANGAN RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO Tanggal : Nama Pasien : Tanggal Lahir:



Nomor Rekam medis : Ruangan : Nomor Kamar : Keluhan: Terapi



S



/obat: Balance ITUATION



Cairan (IntakeOutput): Hasil Pemeriksaan Penunjang: Diet Pasien: Diagnosa:



B



Riwayat: ACKGROUND



1. R. penyakit dahulu: 2. Obat yang telah dikonsumsi: 3. Riwayat alergi: Keadaan Umum:



A



Kesadaran: SSESMENT



Resiko yang dapat terjadi: Instruksi Dokter:



R



Konsul: ECOMENDATION



Rencana pemeriksaan: Observasi akhir: Hasil pemeriksaan: Rencana tindakan:



Nama ¶f petugas yang menyerahkan Nama & paraf petugas yang menerima



RSCM