20 0 87 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317 Telp. ( 0324 ) 321168 Email : [email protected]
FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA TELPON Serah Terima Tanggal
SITUATION
s
Laporan Via Telp **)
: ……………….…....……………..………………………………………
Nama Petugas : ……….…....……………..………………………………………………
Apakah yang terjadi pada saat ini?
NO. RM
: ……….…....……………..………………………………………………
Nama Pasien
: ……….…....……………..………………………………………………
Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya
Tgl Lahir
: ……….…....……………..………………………………………………
Jam Masuk
: ……….…....……………..………………………………………………
Ruangan
: ……….…....……………..………………………………………………
Keluhan Utama : ……….…....……………..……………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M...........V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
BACKGROUND
B
A
Informasi yang berkaitan / mungkin berkaitan dengan problemnya (ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan selanjutnya)
ASSESMENT
Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari Infus: …………………………………………………………… Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3…………………. Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4………………………………… Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….………..… 3……………………………… 2. ………………….………..… 4……………………………… TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Problem ini menurut Anda disebabkan: Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** (Tuliskan Advis/saran) :
R
RECOMMENDATION Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem?
**) Beri tanda √ pada pilihan
T 1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. B a Bacakan Kembali Advis/saran K
Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ Petugas yang menyerahkan/melaporkan
Petugas yang menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas