13 0 96 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBARAN II
Jl. Raya Kramat No. 1 Kramat Kec. Kembaran Kode Pos 53182 Telp. 08112625500 email: [email protected] FORMULIR SBAR DAN TBAK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI)
S
(Situation)
Nama
:
No RM
:
T
Tulis Lengkap Advice Dokter :
Tanggal masuk : Umur
:
Dx. Masuk
:
Keluhan
:
B
RPD
:
Alergi
:
A
Kesadaran : Nadi : RR : Suhu : DJJ : TFU : Ø :
R
Tindakan yang sudah
B
Baca Ulang Advice Dokter :
Terapi Dokter :
(Background)
(Assessment)
K
Konfirmasi :
SBAR Tgl : JAM :
dilakukan :
TBK TGL : JAM :
(Recommendation) Instruksi Dokter :
Tanggal / Jam
Pelapor
(
Penerima Laporan
)
(
Saksi
)
(
)