FORM SBAR DAN TBAK [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KEMBARAN II



Jl. Raya Kramat No. 1 Kramat Kec. Kembaran Kode Pos 53182 Telp. 08112625500 email: [email protected] FORMULIR SBAR DAN TBAK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI)



S



(Situation)



Nama



:



No RM



:



T



Tulis Lengkap Advice Dokter :



Tanggal masuk : Umur



:



Dx. Masuk



:



Keluhan



:



B



RPD



:



Alergi



:



A



Kesadaran : Nadi : RR : Suhu : DJJ : TFU : Ø :



R



Tindakan yang sudah



B



Baca Ulang Advice Dokter :



Terapi Dokter :



(Background)



(Assessment)



K



Konfirmasi :



SBAR Tgl : JAM :



dilakukan :



TBK TGL : JAM :



(Recommendation) Instruksi Dokter :



Tanggal / Jam



Pelapor



(



Penerima Laporan



)



(



Saksi



)



(



)