FORM SBAR TBaK [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TEJA



Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317 Telp. ( 0324 ) 321168 Email : [email protected]



FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA TELPON Serah Terima Tanggal



SITUATION



s



Laporan Via Telp **)



: ……………….…....……………..………………………………………



Nama Petugas : ……….…....……………..………………………………………………



Apakah yang terjadi pada saat ini?



NO. RM



: ……….…....……………..………………………………………………



Nama Pasien



: ……….…....……………..………………………………………………



Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya



Tgl Lahir



: ……….…....……………..………………………………………………



Jam Masuk



: ……….…....……………..………………………………………………



Ruangan



: ……….…....……………..………………………………………………



Keluhan Utama : ……….…....……………..……………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M...........V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt



BACKGROUND



B



A



Informasi yang berkaitan / mungkin berkaitan dengan problemnya (ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan selanjutnya)



ASSESMENT



Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari Infus: …………………………………………………………… Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3…………………. Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4………………………………… Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….………..… 3……………………………… 2. ………………….………..… 4……………………………… TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :



Problem ini menurut Anda disebabkan: Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** (Tuliskan Advis/saran) :



R



RECOMMENDATION Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem?



**) Beri tanda √ pada pilihan



T 1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. B a Bacakan Kembali Advis/saran K



Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ Petugas yang menyerahkan/melaporkan



Petugas yang menerima/menerima laporan



TTD & Nama Jelas



TTD & Nama Jelas