Form Sdidtk (Formulir Pemeriksaan & Register Laporan Sdidtk) [PDF]

Citation preview

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK Puskesmas: …………………....…... Kec: ...………............... Kab/kota: .............……………. Prov: .............……….......... I. IDENTITAS ANAK 1. Nama : ............................................... Laki-laki/ Perempuan: .................................... 2. Nama Ayah : ............................................... Nama lbu: ...................................................... 3. Alamat : ............................................... 4. Tanggal Pemeriksaan : ......../.................. / 20............. 5. Tanggal Lahir : ......../.................. /20............. 6. Umur Anak : ........bulan…….... hari ............. II. ANAMNESIS : 1. Keluhan Utama: ........................................................................................................................... 2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : ....................................................................... Ill. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL 1. BB: Kg; PB/TB: Cm. BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk 2. PB/U atau TB/U: a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek 3. LKA : .......Cm. LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal 4. Perkembangan anak: 1). Sesuai Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: 2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian 3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian 5. Daya Dengar: a. Normal b. Curiga ada gangguan 6. Daya Lihat: a. Normal b. Curiga ada gangguan 7. Perilaku dan Emosional: a. Normal b. Curiga ada gangguan IV. PEMERIKSAAN ATAS I NDIKASl/JIKA ADA KELUHAN 1. Autisme a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme 2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. normal



c. normal



V. KESIMPULAN ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. VI. TINDAKAN INTERVENSI 1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh: a. Diberikan b. Tidak diberikan 2. Intervensi stimulasi perkembangan: a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian e. Tanggal evaluasi intervensi: ........................................................................................................ 3. Tindakan pengobatan lain: ............................................................................................................. ........................................................................................................................................................ 4. Dirujuk dengan surat rujukan ke: .................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Pemeriksa:



Cara Pengisian: a. Baris teratas diisi nama Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi. b. Angka I. ldentitas Anak: • Nomor 1 - 3: jelas. • Nomor 4 dan 5: diisi tanggal ................/bulan.................../tahun.................. • Nomor 6: diisi umur dalam bulan, dihitung dari nomor 5 dikurangi nomor 4. c. Angka II. Anamnesis: • Nomor 1: diisi keluhan utama orang tua/keluarga membawa anak ke Puskesmas. • Nomor 2: diisi jawaban orang tua/keluarga atas pertanyaan "Apakah anak punya masalah tumbuh kembang?" Jika jawaban Ya, ditulis singkat masalahnya. d. Angka Ill. Pemeriksaan rutin sesuai jadwal/jika ada keluhan. • Nomor 1: diisi berat dalam kilogram, panjang/tinggi badan dalam sentimeter. BB/TB: lingkari salah satu huruf a, b, c atau d, sesuai hasil pemeriksaan. • Nomor 2: PB/U atau TB/U: lingkari salah satu huruf a, b, c atau d, sesuai hasil pemeriksaan. • Nomor 3: diisi lingkar kepala anak dalam sentimeter. LKA/U: lingkari salah satu huruf a, b, atau c, sesuai hasil pemeriksaan. • Nomor 3: Perkembangan anak, lingkari salah satu jawaban sesuai pemeriksaan 1), 2) atau 3) sesuai hasil KPSP dan dituliskan hasil jawaban Ya dan jawaban Tidak yang ditemukan. Bila jawaban yang dilingkari 2) atau 3), maka lingkari salah satu jawaban a, b, c, d sesuai hasil pemeriksaan. • Nomor 4: Daya lihat: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil TDL. • Nomor 5: Daya dengar: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil TDD. • Nomor 6: Perilaku emosional: lingkari salah satu huruf “a” atau “b”, sesuai hasil KMPE. e. Angka IV Pemeriksaan atas indikasi/jika ada keluhan. • Nomor 1: Autisme: lingkari salah satu huruf a, b atau c, sesuai hasil M-CHAT. • Nomor 2: GPPH: lingkari salah satu huruf a atau b, sesuai hasil Kuesioner GPPH. f. Angka V Kesimpulan, tulis secara singkat hasil pemeriksaan dan kesimpulan akhir. g. Angka VI: Tindakan Intervensi • Nomor 1, lingkari huruf (a), bila tenaga kesehatan melakukan konseling stimulasi atau lingkari huruf (b), bila tenaga kesehatan tidak melakukan konseling. • Nomor 2, lingkari huruf (a, b, c, d), sesuai dengan intervensi stimulasi yang diberlkan pada anak. Tulis tanggal evaluasi berikutnya pada huruf (e). h. Nomor 3, tulis jenis/macam tindakan pengobatan yang diberikan kepada anak. i. Nomor 4, tulis tujuan rujukan, lingkari salah satu, huruf (a) bila ada surat rujukan, atau huruf (b) bila tidak ada surat rujukan. j. Pemeriksa: Ditulis nama Petugas Pemeriksa.



REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS BULAN TAHUN KABUPATEN



: : : JUMLAH SARANA



NO



DESA



BAYI ANAK BALITA (0-11 DAN PRA Bulan) SEKOLAH (12-72 BULAN)



JUMLAH ANAK TERSDIDTK BAYI ANAK BALITA DAN PRA (0-11 Bulan) SEKOLAH MENDAPAT (12-72 BULAN) KAN PELAYANAN MENDAPATKAN PELAYANAN PELAYANAN DDTK 2 KALI DDTK 4 KALI SETAHUN SETAHUN



JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG



STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN



KURUS/ PENDEK/ MOTORIK MOTORIK BICARA SOSIALISASI SANGAT STUNTING KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN KURUS



TINDAK LANJUT



GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN STIMULASI DI RUJUK LAIN-LAIN PRILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN



85



REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN BULAN TAHUN KABUPATEN



: : : JUMLAH SASARAN



NO



PUSKESMAS



86 JUMLAH



JUMLAH ANAK MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK



BAYI ANAK BALITA DAN BAYI ( 0 - 11 BULAN) ( 0 - 11 ) PRA SEKOLAH (12 - MENDAPATKAN BULAN 72 BULAN) PELAYANAN SDIDTK 4 KALI SETAHUN



JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK



TINDAK LANJUT



ANAK BALITA DAN STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN PRA SEKOLAH ( 12- 72 BULAN) KURUS/ PENDEK MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN HALUS BAHASA KEMANDIRIAN PRILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN STIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN MENDAPATKAN SANGAT STUNTING KASAR KURUS PELAYANAN SDIDTK 2 KALI SETAHUN



REKAPITULASI DDTK PROVINSI BULAN TAHUN KABUPATEN



: : : JUMLAH SASARAN



NO



KABUPATEN



87 JUMLAH



JUMLAH ANAK MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK



BAYI ANAK BALITA DAN BAYI ( 0 - 11 BULAN) ( 0 - 11 ) PRA SEKOLAH (12 - MENDAPATKAN BULAN 72 BULAN) PELAYANAN SDIDTK 4 KALI SETAHUN



ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH ( 12- 72 BULAN) MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI SETAHUN



JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK STATUS GIZI KURUS/ SANGAT KURUS



PENDEK STUNTING



TINDAK LANJUT



GANGGUAN PERKEMBANGAN MOTORIK MOTORIK KASAR HALUS



BICARA, BAHASA



SOSIALISASI KEMANDIRIAN



GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN STIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN PRILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN